慢性阻塞性肺疾病急性加重培訓課件

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重定義要點可預防、可治療氣流受限不完全可逆、進展氣道炎癥吸入有害顆粒、氣體、香煙2慢性阻塞性肺疾病急性加重定義要點可預防、可治療2慢性阻塞性肺疾病急性加重如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD。3慢性阻塞性肺疾病急性加重如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重

2、程度分級評估具有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值）常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。4慢性阻塞性肺疾病急性加重肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分縮略語COPD：慢性阻塞性肺疾病AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重FEV1：第一秒用力呼氣容積FVC：用力肺活量VA：肺泡通氣量5慢性阻塞性肺疾病急性加重縮略語COPD：慢性阻塞性肺疾病5慢性阻塞性肺疾病急性加重

3、COPD 危險因素肺組織生長發(fā)育異常 肺組織過氧化性別差異年齡差異呼吸道感染社會狀態(tài)營養(yǎng)情況基因遺傳顆粒暴露：煙草職業(yè)有機物和無機物在通風條件差的室內(nèi)，由于取暖和廚房空氣中的生物顆粒戶外空氣污染6慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD 危險因素肺組織生長發(fā)育異常 基因遺傳6慢性阻塞性肺7慢性阻塞性肺疾病急性加重7慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD病理學特點粘膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷炎癥細胞數(shù)量/活性增加：中性粒細胞、巨噬細胞、CD8+淋巴細胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維組織增生平滑

4、肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應性彈性收縮降低8慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD病理學特點粘膜纖毛氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)氣道阻塞粘液過度分粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病病理生理改變慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標志低氧血癥、高碳酸血癥9慢性阻塞性肺疾病急性加重粘液高分泌病理生理改變慢性咳嗽及多痰COPD病理生理低氧血癥病理學10慢性阻塞性肺疾病急性加重病理學10慢性阻塞性肺疾病急性加重病理學（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)11慢性阻塞性肺疾病急性加重病理學（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COP可

5、逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎 癥反應、氣道高分泌不可逆：氣道重塑、肺泡壁的破壞12慢性阻塞性肺疾病急性加重可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎 癥反應、氣道高分在其自然病程中，反復出現(xiàn)的急性加重是引起COPD疾病進行性發(fā)展的重要因素，對患者的生活質(zhì)量，特別對還在繼續(xù)吸煙者有很大的影響，是形成COPD患者病殘率和死亡率的主要決定因素，因而在危重狀態(tài)出現(xiàn)時需要醫(yī)療上的積極干預。13慢性阻塞性肺疾病急性加重在其自然病程中，反復出現(xiàn)的急性加重是引起COPD疾病進行性發(fā)COPD嚴重程度分級分 級臨床特征級（輕度） FEV1/FVC70% FEV180%預計值 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） 級（

6、中度） FEV1/FVC70% 50%FEV180%預計值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）級（重度） FEV1/FVC70% 30%FEV150%預計值 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復出現(xiàn)急性加重級（極重度） FEV1/FVC70% FEV130%預計值或FEV150%預計值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭14慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD嚴重程度分級分 級臨床特征級（輕度） FEV1COPD病程分期1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日常基礎用藥。

7、通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。15慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD病程分期1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或COPD急性加重的原因1.感染因素感染因素為70%80%，細菌被認為是主要感染原因常見的細菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。在嚴重COPD中還可見銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及其他革蘭陰性桿菌等，也有肺炎支原體、肺炎衣原體參與。病毒如流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的檢出率可達40%60%。病毒和細菌感染也可以重疊，如最初是上呼吸道病毒感染，繼之出現(xiàn)細菌感染，此

8、時會進一步增加急性加重的嚴重程度。16慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD急性加重的原因1.感染因素16慢性阻塞性肺疾病急性加2.非感染因素約占20%30%包括大氣污染、寒冷空氣、心衰、肺栓塞、肺外感染、氣胸、變態(tài)反應等。 COPD患者黏液纖毛清除功能（MCC）功能下降，當環(huán)境因素發(fā)生變化及病毒、細菌進入后，炎癥加劇，負荷增加，就產(chǎn)生了急性加重的一系列病理生理變化。17慢性阻塞性肺疾病急性加重2.非感染因素17慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD急性加重時的炎癥反應特點COPD疾病本身就是氣道炎癥，有中性粒細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞等參與。急性加重時支氣管黏膜的嗜酸性粒細胞數(shù)目比穩(wěn)定期高出30倍，嗜酸

9、性粒細胞陽離子蛋白（ECP)的含量亦明顯高于穩(wěn)定期。在急性加重時，特別在細菌性感染可引發(fā)中性粒細胞炎癥。中性粒細胞出現(xiàn)脫顆粒，導致彈性蛋白酶和其他蛋白酶的釋放，引起上皮損傷，纖毛擺動頻率下降，刺激杯狀細胞黏液分泌，同時增加支氣管黏膜的通透性，產(chǎn)生氣道黏膜水腫和蛋白滲出，這些改變特別發(fā)生在小氣道。急性加重時所引起的這些支氣管炎癥改變通常在治療后5天可消散。18慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD急性加重時的炎癥反應特點COPD疾病本身就是氣道炎癥穩(wěn)定期COPD的分級治療方案I級（輕度）II級（中度）III級（重度）IV級（極重度）避免危險因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應用一種或多種

10、長效支氣管舒張劑；輔以康復治療反復急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)呼吸衰竭，應長期氧療可考慮外科手術治療注：短效支氣管舒張劑指短效2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。19慢性阻塞性肺疾病急性加重穩(wěn)定期COPD的分級治療方案I級（輕度）II級（中度）IIICOPD急性加重期治療1.確定COPD急性加重的原因。2.COPD急性加重嚴重程度的評估。3.確定治療方案。 COPD急性加重的診斷根據(jù)臨床判斷。要了解發(fā)病前的病史，急性加重的次數(shù)，治療方案，再結(jié)合此次癥狀惡化和新癥狀出現(xiàn)的時間，體征的嚴重程度。如有已往的

11、肺功能檢測和血氣分析資料則更好，因為相對值的比較比絕對值更有意義。20慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD急性加重期治療1.確定COPD急性加重的原因。20慢美國胸科學會ATS/ERS歐洲呼吸協(xié)會根據(jù)COPD急性發(fā)作和預后的臨床關系，把AECOPD嚴重度分為：級，在家治療；級，需要住院治療；級，導致呼吸衰竭。21慢性阻塞性肺疾病急性加重美國胸科學會ATS/ERS歐洲呼吸協(xié)會根據(jù)COPD急性發(fā)作和 ATS/ERS建議如下：1.需收治住院者癥狀顯著加重（如：突然發(fā)生靜息時氣促）；已有嚴重的基礎COPD疾病，有新的體征出現(xiàn)（如：青紫，外周水腫）；急性加重對原有治療無反應；嚴重并發(fā)癥；新出現(xiàn)的心律失常；診

12、斷不明；老人；家庭支持不足。22慢性阻塞性肺疾病急性加重 ATS/ERS建議如下：1.需收治住院者22慢性阻塞性肺疾2.需進入ICU者重度呼吸困難，對原有急診治療反應不佳；意識障礙，昏迷，經(jīng)過氧療和無創(chuàng)通氣后，低氧血癥（Pa0240mmHg）持續(xù)或惡化，伴有嚴重的高碳酸血癥（PaCO260mmHg），和（或）嚴重惡化的呼吸性酸中毒（pH7.25）。23慢性阻塞性肺疾病急性加重2.需進入ICU者23慢性阻塞性肺疾病急性加重我國慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范2011（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的

13、心律失常；4）有嚴重的伴隨疾病；5）初始治療方案失敗；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。24慢性阻塞性肺疾病急性加重我國慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范2011（1）住院治療的指征（2）收住ICU的指征：1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴重低氧血癥（PaO270mmHg）和（或）嚴重呼吸性酸中毒（PH25次/min。39慢性阻塞性肺疾病急性加重NIPPV的應用指征：39慢性阻塞性肺疾病急性加重禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴重心律失常、心肌梗死）；嗜

14、睡、意識障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的胃腸脹氣。40慢性阻塞性肺疾病急性加重禁忌證（符合下述條件之一）40慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.有創(chuàng)機械通氣COPD急性加重患者繼發(fā)呼吸衰竭，可采用序貫機械輔助通氣治療。初期應用有創(chuàng)機械通氣，而后在臨床綜合治療下，當感染得到控制、分泌物減少、血流動力學穩(wěn)定等病情明顯改善時，改用無創(chuàng)正壓通氣將有助減少機械通氣相關肺炎的發(fā)生，并有利于盡早脫機。常用的機械通氣模式有輔助控制通氣模式（ACMV），壓力支持通氣（PSV）或同步間歇指令通

15、氣（SIMV）與PSV聯(lián)合模式（SIMV PSV）、比例輔助通氣（PAV）等。41慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.有創(chuàng)機械通氣COPD急性加重患者繼發(fā)呼吸衰竭，可采用有創(chuàng)機械通氣的具體應用指征嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；呼吸頻率35次/min；危及生命的低氧血癥（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）；嚴重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，意識障礙；嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）；其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）；NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。42

16、慢性阻塞性肺疾病急性加重有創(chuàng)機械通氣的具體應用指征42慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD急性加重的治療措施7（七）其他住院治療措施利尿劑、強心劑、血管擴張劑、呼吸興奮劑及抗凝藥物的應用。維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)；注意痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）；注意識別并處理伴隨疾?。ü谛牟。悄虿?，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。43慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD急性加重的治療措施7（七）其他住院治療措施43慢性慢性阻塞性肺疾?。–OPD )醫(yī)囑 門診醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容：血常規(guī)全

17、胸片（必要時胸部CT）頭孢克洛 0. 25 g po tid 或左氧氟沙星 0.5g po qd鹽酸氨溴索 30mg po tid 或標準桃金娘油0.3gpo tid沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）50g500g 1吸 吸入bid 或布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可) 160g /4.5g2吸吸入bid異丙托溴胺氣霧劑2噴（40g)吸入tid治療3天癥狀無改善或加重請再診有情況隨診44慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾?。–OPD )醫(yī)囑 普通病房住院患者醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護理常規(guī)二級護理普食持續(xù)低流量吸氧(12 L/min)生理鹽水 100 mL阿莫西林克拉維酸 2.4g iv

18、 gtt q8h 或生理鹽水 100 mL 頭孢呋辛 2.0g iv gtt q12h 或左氧氟沙星 0.5g iv gtt qd5葡萄糖注射液 250 mL氨茶堿 0.25 g iv gtt qd血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)血生化全套血C反應蛋白(CRP)血沉（ESR)血肺炎支原體抗體測定血肺炎衣原體抗體測定血軍團菌抗體測定痰細菌涂片革蘭染色痰細菌培養(yǎng)藥敏痰真菌培養(yǎng)藥敏血肺癌三項(CEA、CYFRA21-1、NSE)45慢性阻塞性肺疾病急性加重普通病房住院患者醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護理常規(guī)血常規(guī)4生理鹽水 2 mL普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液）2 mg異丙托溴胺霧化液 500g 霧化吸入 bid生理鹽水 100 mL甲潑尼龍 40 mg iv gtt q12h(逐漸減量）奧美拉唑 40mg iv . qd氨溴索注射液 30 mg iv q12h標準桃金娘油 0.3g po tid呋塞米 20 mg po qd螺內(nèi)酯 20 mg po qd胸腺肽 20 mg im qod血氣分析全胸片（或胸部CT)心電圖超聲心動圖肺功能檢查青霉素皮試（ ）胸腺肽皮試（ ）46慢性阻塞性肺疾病急性加重生理鹽水 2 mL血氣分析46慢性阻塞性肺疾病急性加重入住ICU的重癥患者醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護理常規(guī)重癥護理病危流質(zhì)飲食（或禁食）呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測記2