急性冠脈綜合征降壓治療課件

1、潘明急性冠脈綜合征降壓治療潘明急性冠脈綜合征降壓治療潘明急性冠脈綜合征降壓治療潘明急性冠脈綜合征降壓治療潘明急性冠脈綜合征降壓治療潘明急性動脈粥樣硬化血栓形成*是全球導致死亡的主要原因動脈粥樣硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國 (非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.2動脈粥樣硬化血栓形成*是全球導致死亡的主要原因動脈粥樣硬化未阻塞的

2、管腔血栓團塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現通常由冠脈內部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GP IIb/IIIa介導的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GP IIb/IIIa纖維蛋白原動脈管壁血小板破裂的斑塊ACS是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的，及增加心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險性相關的一組臨床病狀。ACS是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。3未阻塞的管腔血栓團塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨高血壓及冠心?。毫餍胁W根據61項前瞻性流行病學研究（超過100萬人），缺血性心臟病的風險在115/75mmH

3、g至185/115mmHg范圍內呈持續(xù)上升，血壓每增加20/10mmHg，風險加倍。高血壓患者冠心病的患病率是血壓正常的3-4倍。NSTEMI:70%-75%高血壓；STEMI：30-50%高血壓。 GUSTO-1研究：41021例STEMI患者，38.1%高血壓 GISSI-2研究：20491例STEMI患者，35%高血壓 SYMPHONY研究：50%STEMI患者高血壓 PRIMVAC研究： 46%STEMI患者高血壓 4高血壓及冠心?。毫餍胁W根據61項前瞻性流行病學研究（超過1高血壓合并冠心?。侯A后 冠心病的心血管事件、心性死亡及收縮壓/舒張壓升高水平正相關 心梗后血壓升高，發(fā)生致死性

4、或非致死性冠脈病變事件增加； 收縮壓每增加20mmHg(或舒張壓增加10mmHg)，致死性冠脈病變事件增加2倍5高血壓合并冠心?。侯A后5ACS患者降壓目標AHA科學聲明（American Heart Association scientific statement 2007）: ACS血壓130/80mmHg，舒張壓不宜低于70mmHg,尤其不應低于60mmHg,否則有增加發(fā)生心血管事件的風險。 高危人群可定義為：有冠心病等危癥，如糖尿病、既往有過缺血性心臟病事件、慢性腎病、頸動脈病、外周動脈病、腹主動脈夾層。6ACS患者降壓目標AHA科學聲明（American HearCAD降壓藥物平穩(wěn)降壓

5、，長效制劑，個體化治療藥物 ACEI ARB B 噻嗪類利尿劑 長效鈣拮抗劑 7CAD降壓藥物平穩(wěn)降壓，長效制劑，個體化治療7CAD患者降壓策略ACEI（或ARB），CCB，噻嗪類利尿劑作為首選治療藥物，大多數患者需要兩種以上藥物在心絞痛和心肌梗死患者，首選 B；心絞痛未能控制時，聯(lián)合長效二氫吡啶CCB在糖尿病、左心室收縮功能不全患者，治療方案中應包括ACEI(或ARB) 8CAD患者降壓策略ACEI（或ARB），CCB，噻嗪類利尿劑急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。9急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定

6、性心絞痛（UA）、 非ST不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI患者中血壓管理UA及NSTEMI，初始降壓治療包括無內在擬交感活性的短效 B ，常在硝酸酯控制癥狀同時靜脈注射，以后可換為口服 B（ a,B）如果血流動力學不穩(wěn)定，初始 B治療要延遲直到心衰或休克糾正；可以使用利尿劑控制血壓及心衰（ A）若 B禁忌或不耐受或嚴重不良反應，使用非二氫吡啶CCB（地爾硫卓、維拉帕米），但不能在左室舒張功能不全中使用如果單獨使用 B不能滿意控制心絞痛或高血壓，考慮增加長效二氫吡啶CCB、利尿劑（ B） AHA Scientific Statement10不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI患者中血壓管理UA及NSTEMI，不

7、穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI患者中血壓管理如果發(fā)生前壁心梗，血流動力學穩(wěn)定或高血壓持續(xù)存在，患者出現左室功能不全或心衰，或有糖尿病，考慮ACEI(A),ARB(B)。血壓目標值130/80mmHg。在舒張壓升高或ACS患者中，血壓應逐漸降低，當血壓低于60mmHg時應密切觀察。老年高血壓患者脈壓差增大，收縮壓降低的同時，可能導致舒張壓降低（低于60mmHg ），臨床醫(yī)生應仔細評價患者癥狀、體征，觀察有無繼發(fā)加重的心肌缺血（ a,B）。 AHA Scientific Statement 11不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI患者中血壓管理如果發(fā)生前壁心梗，血 STEMI患者中血壓管理高血壓增加STEMI死亡

8、率低血壓和高血壓同樣導致STEMI預后不良未控制的高血壓增加腦出血風險，高血壓還是溶栓的禁忌癥。 AHA Scientific Statement 12 STEMI患者中血壓管理高血壓增加STEMI死亡 STEMI患者中血壓管理STEMI降壓原則及UA及NSTEMI相似，初始降壓治療包括無內在擬交感活性的短效 B ，常在硝酸酯控制癥狀同時靜脈注射（ a,B） 如果血流動力學不穩(wěn)定，初始 B治療應延遲，口服 B可以不經靜脈使用 B，直接服用（ ,A）如果在心肌梗死的急性期不能應用 B，則在病情穩(wěn)定后，或出院前應再作評估，如無禁忌癥，應開始口服 B可考慮使用利尿劑控制血壓和心衰（ ,A） AHA

9、Scientific Statement 13 STEMI患者中血壓管理STEMI降壓原則及UA STEMI患者中血壓管理STEMI高血壓患者應盡早期使用ACEI(,A)或ARB（ ,B），特別在既往心梗，或高血壓持續(xù)存在，左室功能不全，糖尿病患者中。ACEI對大面積心梗，或既往心梗，心衰和快速心律失?；颊咧杏幸?。醛固酮拮抗劑除了降壓作用外，對左室功能不全的STEMI、心衰患者中有益。但如果肌酐升高（ 男性 2.5mg/dl,女性 2.0mg/dl）或血鉀升高（ 5.0mEq/l ）應避免使用 （ ,A） AHA Scientific Statement 14 STEMI患者中血壓管理STEMI高血壓患者應盡 STEMI患者中血壓管理CCB不降低STEMI死亡率，如果患者出現左室功能不全肺水腫，CCB可能增加死亡率。當 B 禁忌或不能充分控制心絞痛時，可使用長效二氫吡啶CCB，聯(lián)合治療高血壓。非二氫吡啶CCB可用于治療室上速，但不能用于心動過緩或左室功能下降（ a,B)未控制的高血壓可能增