急性左心衰竭的診斷與治療課件

1、急性左心衰竭的診斷與治療急性左心衰竭的診斷與治療急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重。急性左心衰竭的診斷與治療課件病因 1. 慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：急性冠脈綜合征、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物所致的心肌損傷與壞死 3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血壓危象、重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、急性舒張性左心衰竭病因病理生理機(jī)制 1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高

2、病理生理機(jī)制 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活 4.心腎綜合征 5.慢性心衰的急性失代償 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活臨床分類： 慢性心衰急性失代償 急性冠脈綜合征 高血壓急癥 急性瓣膜功能障礙 急性重癥心肌炎 嚴(yán)重心律失常臨床分類：臨床表現(xiàn)： 1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 2.誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動(dòng)、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)：早期診斷很重要。使患者避免一切體力活動(dòng)結(jié)合患者上述表現(xiàn)及基礎(chǔ)疾病，迅速判斷。腿下垂急

3、性左心衰竭的診斷與治療有肺淤血，無(wú)組織灌注不良立即通知護(hù)士做好搶救準(zhǔn)備：迅速準(zhǔn)備床位、給予患者吸氧裝置、建立靜脈通道，必要時(shí)準(zhǔn)備好搶救車，必要時(shí)請(qǐng)其他醫(yī)生、護(hù)士幫忙如患者已在床上，則邊問(wèn)病史邊體格檢查，體格檢查后立即下口頭醫(yī)囑并告知護(hù)士務(wù)必立即執(zhí)行。多巴酚丁胺適用時(shí)注意血壓，常見不良反立即通知護(hù)士做好搶救準(zhǔn)備：迅速準(zhǔn)備床位、給予患者吸氧裝置、建立靜脈通道，必要時(shí)準(zhǔn)備好搶救車，必要時(shí)請(qǐng)其他醫(yī)生、護(hù)士幫忙均可伴或不伴外周循環(huán)淤血體征高血壓急癥3)重組人腦利鈉肽二、急性左心衰處理流程（7）-受體阻滯劑伴明顯和持續(xù)性低血壓、應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴循環(huán)淤血者。氨茶

4、堿0.無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)3.早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、心率增加 早期診斷很重要。3.早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下 4.急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說(shuō)話乏力或不連貫、血壓多升高 4.急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼 6.心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過(guò)速；尿量減少甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐

5、懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒 6.心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查： 1.心電圖 2.胸片 3.超聲心動(dòng)圖 4.動(dòng)脈血?dú)夥治?5.常規(guī)檢查 血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、腎功能、肝功能、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī) 6.心衰標(biāo)志物 BNP或NT-proBNP實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查：嚴(yán)重程度分級(jí)： 1.急性心肌梗死的killip分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征級(jí)無(wú)心衰級(jí)有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血級(jí)嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺級(jí)心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿嚴(yán)重程度分

6、級(jí)：分級(jí) 癥狀與體征級(jí)無(wú)2.急性左心衰Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP(mmHg) CI(ml/s/m2) 組織灌注狀態(tài)級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血，無(wú)組織灌注不良級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血，有組織灌注不良2.急性左心衰Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP CI3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)分級(jí) 皮膚肺部濕羅音級(jí)干、暖 無(wú)級(jí)濕、暖 有級(jí)干、冷 無(wú)/有級(jí)濕、冷 有3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)分級(jí) 皮膚肺部濕羅音級(jí)干監(jiān)測(cè)方法： 無(wú)創(chuàng)檢測(cè)床邊監(jiān)護(hù)儀 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 漂浮導(dǎo)管 外周動(dòng)脈插管 肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)方法：鑒別診斷： 支氣管哮喘機(jī)制、

7、病史、家族史、過(guò)敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、BNP、NT-BNP、緩解方式 慢性支氣管炎病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖 鑒別診斷：成人呼吸緊迫綜合征 病史-肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎） 臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點(diǎn)為深快，費(fèi)力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無(wú)異?；蛏倭繚窳_音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音 檢查胸片：早期無(wú)異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀大片狀陰影，

8、快速多變；血?dú)夥治觯篜aCO2及PaO2降低，PH升高 成人呼吸緊迫綜合征肺栓塞 臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時(shí)哮鳴音/濕羅音，心動(dòng)過(guò)速、血壓變化、頸靜脈 檢查初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖。確診：螺旋CT肺動(dòng)脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影肺栓塞肺炎低血糖心絞痛急性左心衰竭的診斷與治療課件急性左心衰的治療：一、治療目標(biāo)與處理流程 （一）臨床評(píng)估 1.基礎(chǔ)心血管疾病2. （二）治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因 血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺

9、血 糾正貧血等急性左心衰的治療： 2.緩解各種癥狀： 低氧血癥和呼吸困難鼻導(dǎo)管吸氧、面罩 吸氧、無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī) 胸痛和焦慮嗎啡 呼吸道痙攣支氣管解痙藥物 瘀血癥狀利尿 2.緩解各種癥狀：及時(shí)處理相關(guān)疾病 電解質(zhì)紊亂、代酸等二、高血壓所致的急性心衰急性心肌壞死和（或）損傷：急性冠脈綜合征、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物所致的心肌損傷與壞死如病情重、伴肺水腫，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，26小時(shí)降至160/100110mmHg,2448小時(shí)內(nèi)使血壓逐步降至正常。1）硝酸脂類藥物：特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。在ACS引起的AHF硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)橄跗这c能引起冠脈偷竊

10、綜合征。二、急性左心衰處理流程無(wú)肺淤血，有組織灌注不良意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的診斷與治療處理與前述相同度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)急性瓣膜功能障礙應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過(guò)重者。早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、心率增加體征：呼吸急促，有時(shí)哮鳴音/濕羅音，心動(dòng)過(guò)速、血壓變化、頸靜脈203 性別（男性1，女性0.正在使用-受體阻滯劑 者不推薦應(yīng)用多巴壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物收縮壓低于90mm

11、Hg多巴胺或多巴酚丁胺急性瓣膜功能障礙 3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)糾正和防止低血 壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 襻利尿劑補(bǔ)鉀保鉀 血容量不足腎功能減退防高鉀 低鈉口服或靜脈補(bǔ)鈉 酸堿平衡失調(diào)及時(shí)糾正及時(shí)處理相關(guān)疾病 電解質(zhì)紊亂、代酸等 3.穩(wěn)定血流動(dòng)力 5.保護(hù)重要臟器肺、腎、肝、腦 6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后 二、急性左心衰處理流程處理流程 二、急性左心衰處理流程急性左心衰的血管活性藥物的選擇應(yīng)用急性左心衰的血管活性藥物的選擇應(yīng)用三、急性左心衰的一般處理 1.體位呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙 腿下垂 2.四肢交換加壓同一時(shí)間3肢，1520min

12、3.吸氧SaO295%；伴COPD者， SaO290% 4.做好救治的準(zhǔn)備工作靜脈通道、微量泵、 固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等 5.飲食少食多餐、易消化、補(bǔ)充維生素和 微量元素 三、急性左心衰的一般處理 6.出入量管理限制入水量和靜脈輸液速 度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán) 重水腫者水負(fù)平衡10002000ml/d， 甚至可達(dá)水負(fù)平衡30005000ml/d.如 瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡 量，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。水負(fù) 平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低 鉀、低鈉 6.出入量管理限制入水量和靜脈輸液速四、急性左心衰的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑主要用嗎啡，35mg靜脈、 肌肉注射、皮下。伴C

13、O2潴留者不 宜應(yīng)用。伴明顯和持續(xù)性低血壓、 休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌 使用。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌 肉注射。四、急性左心衰的藥物治療地高辛蓄積中毒可用于CO降低、PCWP大于18mmHg者。(1)是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測(cè)量值，必需綜合評(píng)價(jià)臨床情況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。（2）血壓降低伴低CO時(shí)盡早應(yīng)用，灌注恢復(fù)后盡快停用急性左心衰的臨床程度分級(jí)一般不用-受體阻滯劑 。正在使用-受體阻滯劑 者不推薦應(yīng)用多巴主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂或主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈梗阻性疾??；收縮壓水平是評(píng)估是否適宜用的

14、重要指標(biāo)。7kPa(80 mmHg),5mg新活素+生理鹽水83.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后吸氧SaO295%；（3）應(yīng)用過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。血所致心衰，反復(fù)發(fā)作常規(guī)治療難以控二、急性左心衰處理流程禁忌癥：1 洋地黃中毒2 舒張性心衰3 高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯4 房顫伴預(yù)激5 風(fēng)心二狹無(wú)房顫6 急性心梗24小時(shí)內(nèi)7.正在使用-受體阻滯劑 者不推薦應(yīng)用多巴常規(guī)檢查 血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、腎功能、肝功能、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)（二）支氣管解痙劑 氨茶堿0.1250.25g葡萄糖水稀釋后靜脈注射（10min），46小時(shí)可重復(fù)，或以0.250.5mg/kg/h

15、靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿注射液。此類藥物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心動(dòng)過(guò)速患者。地高辛蓄積中毒（二）支氣管解痙劑（三）利尿劑 1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過(guò)重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。 2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米2040mg靜注，繼以540mg/h靜脈滴注。 療效不佳及加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪2550mg,bid或螺內(nèi)酯2040mg,bid.（三）利尿劑利尿劑抵抗 原因利尿劑抵抗 處理處理3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒

16、者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；（3）應(yīng)用過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（四）血管擴(kuò)張藥 1.應(yīng)用指征：應(yīng)用于急性左心衰的早期階段。收縮壓水平是評(píng)估是否適宜用的重要指標(biāo)。收縮壓大于110mmHg者，通?？梢园踩珣?yīng)用；收縮壓在90110mmHg之間，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓小于90mmHg,禁忌使用。（四）血管擴(kuò)張藥瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡早期診斷很重要。腿下垂二、急性左心衰處理流程靜脈推注速度（ml/h）=0.確診：螺旋CT肺動(dòng)脈造影，肺通氣灌注掃

17、描，MRI肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影四肢交換加壓同一時(shí)間3肢，1520min結(jié)合患者上述表現(xiàn)及基礎(chǔ)疾病，迅速判斷。7kPa(80 mmHg),三、心瓣膜病所致的急性左心衰四肢交換加壓同一時(shí)間3肢，1520min（3）應(yīng)用過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。二、高血壓所致的急性心衰效果不佳，使用IABP室速、室顫電復(fù)律，胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點(diǎn)為深快，費(fèi)力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。（7）-受體阻滯劑急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血壓危象、重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、

18、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、急性舒張性左心衰竭支氣管哮喘機(jī)制、病史、家族史、過(guò)敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、BNP、NT-BNP、緩解方式及時(shí)處理相關(guān)疾病 電解質(zhì)紊亂、代酸等 2.藥物種類及用法瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡 2.藥物種類及用法1）硝酸脂類藥物：特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。 靜脈應(yīng)用應(yīng)小心滴定劑量，密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過(guò)度下降。起始510ug/min,每510min遞增510ug/min,最大100200ug/min.亦可使用噴霧劑或舌下含服。硝酸異山梨酯靜脈滴注，510mg/h,亦可舌下含服。1）硝酸脂類藥物

19、：特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。 2）硝普鈉 嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷明顯增加者使用硝普鈉靜脈注入 起始0.3ug/kg/min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐漸增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。由于降壓強(qiáng)效，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整劑量長(zhǎng)期使用硝普鈉由于它的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽和氰化物而引起的毒性反應(yīng)，特別是嚴(yán)重腎或肝功能衰竭的病人。應(yīng)逐漸減少劑量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)橄跗这c能引起冠脈偷竊綜合征。 2）硝普鈉 3)重組人腦利鈉肽 擴(kuò)張動(dòng)靜脈、促鈉排泄、抑制RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)。新活素首先以1.5g/kg靜脈沖擊后，以0

20、.0075g/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注。最常見的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等 3)重組人腦利鈉肽 新活素用法配制： 0.5mg新活素+生理鹽水83.3ml(6ug/ml)靜脈沖擊量（ml）=患者體重（kg）4靜脈推注速度（ml/h）=0.075患者體重（kg）新活素用法 4）烏拉地爾 具有外周及中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，不影響心率。可用于CO降低、PCWP大于18mmHg者。靜脈滴注100400ug/min,可增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可靜脈緩慢注射12.525mg. 4）烏拉地爾4.注意事項(xiàng)： 下列情況禁用擴(kuò)血管藥收縮壓90m

21、mHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀尤其腎功能不全的患者；嚴(yán)重阻塞性瓣膜疾病患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄；梗阻肥厚性心肌病。4.注意事項(xiàng)：（五）正性肌力藥物 1.應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴循環(huán)淤血者。血壓較低和對(duì)擴(kuò)血管藥物不能耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。 （五）正性肌力藥物 2.藥物的種類和用法 1）洋地黃類 西地蘭0.20.4mg緩慢靜注，24小時(shí)后可重復(fù)0.2mg,伴快速心室率的房顫患者可酌情加量。 禁忌癥：1 洋地黃中毒2 舒張性心衰3 高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯4 房顫伴預(yù)激5 風(fēng)心二狹無(wú)房顫6 急性心梗24小時(shí)內(nèi)7.梗阻肥厚性心肌病 2.藥物的種類和用法2

22、）其他正性肌力藥物2）其他正性肌力藥物嚴(yán)重阻塞性瓣膜疾病患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄；急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說(shuō)話乏力或不連貫、血壓多升高度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)高血壓急癥應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過(guò)重者。一、缺血性心臟病所致的急性心衰降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后四、急性左心衰的藥物治療PAWP(或 LAP) 2.5L/ m.min, 動(dòng)脈收縮壓13.3

23、kPa (100mmHg) , MAP 10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) 1ml/kg.h 3.心電圖無(wú)心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。 4.多巴胺用量 5ug/kg.min撤離反搏的指征（二）機(jī)械通氣（三）血液凈化治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（五）外科手術(shù)（二）機(jī)械通氣急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰 1.明確診斷 2.治療 抗血小板；抗凝治療；硝酸脂類藥物；他汀類藥物；對(duì)心肌缺血誘發(fā)和加重的心衰，如血壓偏高心率增快，可在積極控制心衰治療基礎(chǔ)上口服甚至靜脈使用-受體阻滯劑 ；對(duì)ESTAMI,行再灌注治療；合并低血壓，可積極性IABP或ECMO治療急性左心

24、衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰 如急性心衰較輕，可在2448小時(shí)逐漸降壓；如病情重、伴肺水腫，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，26小時(shí)降至160/100110mmHg,2448小時(shí)內(nèi)使血壓逐步降至正常。二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性左心衰 風(fēng)心病二尖瓣狹窄有效控制房顫心室率至關(guān)重要?？捎梦鞯靥m0.40.6mg緩慢靜注，必要時(shí)12小時(shí)重復(fù)，劑量減半。效果不理想，可加靜脈用-受體阻滯劑 。此外，還可用胺碘酮。藥物無(wú)效，可考慮電復(fù)律。病情緩解，盡早行介入或外科手術(shù)。三、心瓣膜病所致的急性左心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 處理與前述相同 預(yù)防：控制基礎(chǔ)??；藥物應(yīng)用

25、-受體阻滯劑 、ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、重癥心肌炎所致急性心衰 早期診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物升高有助于確診。 處理：1.積極治療急性心衰 2.糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，短期應(yīng)用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素 3.非藥物治療 嚴(yán)重緩慢心律失常-起搏器、心室輔助裝置 、血液凈化 五、重癥心肌炎所致急性心衰急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭 1.早期識(shí)別 Scr、肌酐清除率、eGFR eGFR=175Scr(mg/dl)-1.154年齡-0.203 性別（男性1，女性0. 79） 2.及時(shí)處

26、理相關(guān)疾病 電解質(zhì)紊亂、代酸等 3.中重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低 多種大量利尿劑、多巴胺、血液濾過(guò) 4.嚴(yán)重腎衰 透析 急性心衰合并癥的處理5.注意藥物不良反應(yīng) 常有藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用 ACEI加重腎衰、高鉀 ARB、螺內(nèi)酯高鉀 地高辛蓄積中毒5.注意藥物不良反應(yīng)二、肺部疾病 抗生素 COPD伴呼吸功能不全首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣二、肺部疾病三、心律失常 1. 竇速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、房速伴AVB 減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)病及心衰的處理 2.房顫 新發(fā)房顫恢復(fù)和維持竇率。出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，立即電復(fù)律；如病情尚可，可用胺碘酮；此時(shí)伊布利特及普羅帕酮均不可取?？捎梦鞯靥m或地高辛靜注，也可

27、用胺碘酮靜注。一般不用-受體阻滯劑 。慢性房顫以洋地黃或胺碘酮控制室率為主。 三、心律失常 3.頻發(fā)室早著重抗心衰治療，糾正電解質(zhì)紊亂，一般需要用抗心律失常藥物。 4.室速、室顫電復(fù)律，胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā) 5.緩慢性心律失常血流動(dòng)力學(xué)不受影響，無(wú)需特殊處理；血流動(dòng)力學(xué)障礙或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)行臨時(shí)起搏術(shù)。 3.頻發(fā)室早著重抗心衰治療，糾正電解質(zhì)紊亂，一般需要個(gè)人經(jīng)驗(yàn)一、識(shí)別 臨床表現(xiàn)： 早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、突發(fā)的胸悶或胸前區(qū)不適、心率增加、表情焦慮、呼吸緊張、咳嗽、咳少量痰、血壓上升、血氧飽和度下降、出汗、呼吸加快、肺部新出現(xiàn)濕羅音或原有濕羅音增加個(gè)

28、人經(jīng)驗(yàn)急性重癥心肌炎一般不用-受體阻滯劑 。檢查初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖。此類藥物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心動(dòng)過(guò)速患者。急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說(shuō)話乏力或不連貫、血壓多升高進(jìn)一步發(fā)展：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、需高枕臥位、肺部濕羅音進(jìn)一步增加、呼吸及心率進(jìn)一步加快、咳痰增多、更加焦慮或緊張很少使用，哮鳴音多時(shí)考慮使用伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病此時(shí)伊布利特及普羅帕酮均不可

29、取。心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；(2)速尿，用量根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、平時(shí)是否服用利尿劑、體重判斷，一般2040mg伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良上述措施到位或有多名護(hù)士時(shí)通知立即抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、心肌酶，必要時(shí)查血型。靜脈沖擊量（ml）=患者體重（kg）4收縮壓在90110mmHg之間，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；二、高血壓所致的急性心衰呼吸道痙攣支氣管解痙藥物基礎(chǔ)疾病的處理及后續(xù)處理6mg緩慢靜注，必要時(shí)12小時(shí)重復(fù)，劑量減半。二、高血壓所致的急性心衰 進(jìn)一步發(fā)展：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、需高枕臥位、肺部濕羅音進(jìn)一步增加、呼

30、吸及心率進(jìn)一步加快、咳痰增多、更加焦慮或緊張急性重癥心肌炎 進(jìn)一步發(fā)展：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性 急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說(shuō)話乏力或不連貫、血壓多升高 急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘 心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過(guò)速；尿量減少甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒。 均可伴或不伴外周循環(huán)淤血體征 心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼結(jié)合患者上述表現(xiàn)及基礎(chǔ)疾病，迅速判斷。急性左心衰竭的診斷與治療課件二、處理1.立即通知護(hù)士做好搶救準(zhǔn)備：迅速準(zhǔn)備床位、給予患者吸氧裝置、建立靜脈通道，必要時(shí)準(zhǔn)備好搶救車，必要時(shí)請(qǐng)其他醫(yī)生、護(hù)士幫忙2.使患者處于端坐位，必要時(shí)可雙下肢下垂3.使患者避免一切體力活動(dòng)4.安慰患者，告知患者不要情緒激動(dòng)二、處理5.在護(hù)士準(zhǔn)