心率與高血壓培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容心率是高血壓治療的新靶點(diǎn)靜息心率增快與高血壓靶器官損害靜息心率增快治療1心率與高血壓10/6/2022主要內(nèi)容心率是高血壓治療的新靶點(diǎn)1心率與高血壓10/2/2049的心肌梗死和62的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致2006年 第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)( ISH 2006) 福岡宣言全球30% 的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致 導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%卒中心梗高血壓高血壓是腦卒中和冠心病的重要危險(xiǎn)因素2心率與高血壓10/6/202249的心肌梗死和62的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致20062014年美國(guó)高血壓指南血壓管理的核心是降壓達(dá)

2、標(biāo)3心率與高血壓10/6/20222014年美國(guó)高血壓指南3心率與高血壓10/2/2022 從高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)到心率達(dá)標(biāo) 心率變異將成為高血壓治療新靶點(diǎn) 高血壓患者心率和血壓指標(biāo)同樣重要 臨床醫(yī)生應(yīng)象關(guān)注血壓一樣關(guān)注慢性心率增快 治療高血壓采用新策略-小劑量聯(lián)合用藥控制心率 高血壓治療新理念 高血壓患者要控制心率4心率與高血壓10/6/2022 從高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)到心率達(dá)標(biāo) 高血壓治療新理念 高血壓 心率是高血壓治療的新靶點(diǎn)心率管理心率目標(biāo)值5心率與高血壓10/6/2022 心率是高血壓治療的新靶點(diǎn)心率管理心率目標(biāo)值5心率與高高血壓的管理減慢心率降低血壓6心率與高血壓10/6/2022高血壓的管理

3、減慢心率降低血壓6心率與高血壓10/2/2022心率增快對(duì)靶器官有直接損害作用 慢性心率增快本身是一個(gè)獨(dú)立的心血管病危險(xiǎn)因素7心率與高血壓10/6/2022心率增快對(duì)靶器官有直接損害作用 慢性心率增快7心率與高血壓1靜息心率與高血壓靶器官損害在第20屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)上，靜息心率及其與高血壓靶器官損受到了普遍的關(guān)注，重申了靜息心率在高血壓和缺血性心臟病中的重要性及相關(guān)性 心率與高血壓冠狀動(dòng)脈事件心率與高血壓早期腎損害8心率與高血壓10/6/2022靜息心率與高血壓靶器官損害在第20屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)上，靜息心 約54%的卒中和47%的缺血性心臟病是由高血壓引起 60歲以上的人心率每增加5次，其新冠

4、狀動(dòng)脈事件的發(fā) 生率增加1.14倍 過(guò)快的靜息心率是冠心病病情評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷的敏感 而特異的指標(biāo)，超過(guò)90次是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Lawes CM, et al. for ISH, Lancet 2008高血壓是心血管事件的主要危險(xiǎn)因素9心率與高血壓10/6/2022 約54%的卒中和47%的缺血性心臟病是由高血壓引起LaweWentzel J J et al. Cardiovasc Res 2012;96:234-243內(nèi)皮細(xì)胞表面的機(jī)械敏感性受體能感知剪切應(yīng)力并作出反應(yīng)10心率與高血壓10/6/2022Wentzel J J et al. Cardiovasc 冠脈斑塊破裂取決于內(nèi)因和外在

5、觸發(fā)因素，斑塊表面切應(yīng)力是觸發(fā)斑塊破裂的重要因素心率增快，冠脈血流速度加大，斑塊表面剪切力增加，斑塊易于破裂心率增快與易損斑塊 易損斑塊的存在本來(lái)是在嚴(yán)重血管內(nèi)皮功能不全的基礎(chǔ)上發(fā)生的，心率增快的情況下激活一些血管內(nèi)皮收縮因子，無(wú)疑是雪上加霜，致斑塊的破裂，誘發(fā)急性冠脈綜合癥11心率與高血壓10/6/2022冠脈斑塊破裂取決于內(nèi)因和外在觸發(fā)因素，斑塊表面切應(yīng)力是觸發(fā)斑心率80bmp 是冠脈斑塊破裂預(yù)測(cè)因素 各種影響冠脈斑塊破裂的因素相對(duì)危險(xiǎn)（95% CI）P 值LV mass270g4.92（1.8313.25）0.02平均心率80bmp3.19（1.158.85）0.02受體阻滯劑0.32（

6、0.130.88）0.02室間隔增厚1.68（0.579.91）0.06PPF1.81（0.674.90）0.07ACEI0.51（0.191.34）0.06他汀藥物0.42（0.161.22）0.06 0 1 2 3 4 5傾向于預(yù)防斑塊破裂傾向于利于斑塊破裂European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement F), F11F1612心率與高血壓10/6/2022心率80bmp 是冠脈斑塊破裂預(yù)測(cè)因素 Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4

7、.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%)估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)率終點(diǎn)事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)率隨訪時(shí)的平均心率 (bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST: n=22 576心率快增加高血壓患者血管事件發(fā)生率HR增加 5 bpm與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)提高6%相關(guān)HR 75 bpm與心血管事件增加相關(guān)13心率與高血壓10/6/2022Kolloch et al. Eur Heart J. 20 Weber MA. Am J Cardiol

8、. 2002;89(suppl)27A33A交感神經(jīng)興奮血壓（血壓晨峰）左心室搏出做功冠脈血管張力血流速度血小板凝聚力纖溶活性斑塊破裂動(dòng)脈血栓形成高凝狀態(tài)冠脈事件心率快是冠心病的重要治療靶點(diǎn)心率增快14心率與高血壓10/6/2022 Weber MA. Am J Cardiol. 2002;靜息心率與高血壓靶器官損害在第20屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)上，靜息心率及其與高血壓靶器官損受到了普遍的關(guān)注，重申了靜息心率在高血壓和缺血性心臟病中的重要性及相關(guān)性 心率與高血壓冠狀動(dòng)脈事件心率與高血壓早期腎損害15心率與高血壓10/6/2022靜息心率與高血壓靶器官損害在第20屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)上，靜息心 21050

9、例高血壓和伴有心血管危險(xiǎn)因素的人群，分析心 率與微量蛋白尿之間的關(guān)系 隨著心率增快，微量蛋白尿的人群比例增加，心率是高 血壓微量蛋白尿的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 其機(jī)制可能是心率增快加強(qiáng)了動(dòng)脈血流的搏動(dòng)，產(chǎn)生沿 切力方向的震蕩，使血流速度和方向發(fā)生變化，損傷血 管內(nèi)皮，從而誘發(fā)和加重腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能損傷和動(dòng)脈 粥樣硬化 心率增快是高血壓早期腎損害的監(jiān)測(cè)指標(biāo)Bohm M, et al. Hypertension, 2008,26(1): 18-2516心率與高血壓10/6/2022 21050例高血壓和伴有心血管危險(xiǎn)因素的人群，分析心心率增高血壓心率增快的危害 靜息心率增快是交感神經(jīng)激活的表現(xiàn) 靜息心率增快

10、是高血壓靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素17心率與高血壓10/6/2022高血壓心率增快的危害 靜息心率增快是交感神經(jīng)激活的表現(xiàn)1主要內(nèi)容心率是高血壓治療的新靶點(diǎn)靜息心率增快與高血壓靶器官損害靜息心率增快治療18心率與高血壓10/6/2022主要內(nèi)容心率是高血壓治療的新靶點(diǎn)18心率與高血壓10/2/2靜息心率增加本身是獨(dú)立的治療指標(biāo)治療的目標(biāo)心率：冠心病患者治療后靜息心率為5060次/分，心衰患者為5560次/分，中等量活動(dòng)后心率增加20次/分目前沒(méi)有一項(xiàng)指南有明確推薦高血壓患者的目標(biāo)心率應(yīng)為多少，主要原因是受體阻滯劑相關(guān)的研究大多未設(shè)定目標(biāo)心率，多是與安慰劑或其他活性藥物比較，所用的劑量不以目標(biāo)心率

11、為依據(jù)心率增快的治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì). 急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志. 2001， 29： 710-72519心率與高血壓10/6/2022靜息心率增加本身是獨(dú)立的治療指標(biāo)心率增快的治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家建議指出，使用受體阻滯劑可將血壓控制在140/90 mmHg,為了預(yù)防新發(fā)冠心病、心衰和左室肥厚，心率應(yīng)控制在70 bpm。同時(shí)，高血壓伴冠心病患者心率需控制在65 bpm,大多數(shù)高血壓患者的血壓和心率都應(yīng)當(dāng)達(dá)標(biāo)受體阻滯劑在高血壓治療中的作用的亞洲專家建議Tomlinson S, et al. Curr Med Res Opin 2011, 27(5):102120心率

12、與高血壓10/6/2022專家建議指出，使用受體阻滯劑可將血壓控制在70 bpm的高血壓患者可加大受體阻滯劑劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)，如血壓未達(dá)標(biāo)，心率已70 bpm的高血美托洛爾降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心率倍他樂(lè)克的劑量為100mg/天時(shí)24小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)心率下降的最大值比劑量為50mg/天時(shí)更低，劑量為200mg/天時(shí)則進(jìn)一步降低Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32.Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-S27.22心率與高血壓10/6/20

13、22美托洛爾降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心率倍他樂(lè)克的劑量為100mg/天時(shí)24小倍他樂(lè)克緩釋片24小時(shí)穩(wěn)定控制心率Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32. 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率變化（%）23心率與高血壓10/6/2022倍他樂(lè)克緩釋片24小時(shí)穩(wěn)定控制心率Wieselgren 多中心隨機(jī)、開放、對(duì)照、平行組研究。11國(guó)66家醫(yī)院參 加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止） 3234例 4064 歲男性門診高血壓患者: 美托洛爾組（平均 174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪 4.4mg/d） 治療目標(biāo)：DBP95mmHg（可加其他降壓藥）隨訪平均 4.16年（至少842天或隨訪至死亡）倍他樂(lè)克降壓的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）24心率與高血壓10/6/2022 多中心隨機(jī)、開放、對(duì)照、平行組研究。11國(guó)66家醫(yī)院參倍他MAPHY研究：倍他樂(lè)克降低總死亡率22%25心率與高血壓10/6/2022MAPHY研究：倍他樂(lè)克降低總死亡率22%25心率與高血壓1降壓治療減慢心率降低血壓受體阻滯劑26心率與高血壓10/6/2022降壓治療減慢心率降低血壓受體阻