循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南培訓(xùn)課件

1、循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南指南來自臨床證據(jù)大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)薈萃分析系統(tǒng)性評價證據(jù)來源： 且多為A級證據(jù) 指南是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于實(shí)踐的生動例證循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南2指南來自臨床證據(jù)大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證據(jù)來源： 且多為A級AMI的溶栓治療 “應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通?！敝袊毙孕募」Ｈ芩ǒ煼▍⒖挤桨?（1996年7月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南3AMI的溶栓治療 “應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮“癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對612h仍有胸痛及ST段抬

2、高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益?！敝袊毙孕募」Ｋ涝\斷和治療指南（2001年12月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南4“癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時，必須立即考慮行再灌注治療的可行性應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。選擇溶栓治療則不必行PTCA。” 美國ACC/AHA急性心肌梗死治療指南 （2000年4月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南5“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時，必急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療 60分90分非溶栓對照組溶栓組SKAPSACPA（3）強(qiáng)化PA（90）15%21%48%51%60%70%60%7

3、4%70%84%Granger等總結(jié)58項(xiàng)試驗(yàn)14124例1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在3時，藥物間有差異， 3時則相似循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南6急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療 60分90分非溶栓對照組15%22、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率3、ST 加BBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），獲益程度與ST 部位相關(guān)：前壁每治療千例可多救活37例下壁每治療千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年齡愈大獲益愈多老年人37例循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南72、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率循證醫(yī)學(xué)4、獲益與溶栓開始時間遲早有關(guān) 延遲獲益關(guān)系為非線

4、性5、年齡大不是溶栓的禁忌癥6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度與患者SBP無明 顯關(guān)系循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南84、獲益與溶栓開始時間遲早有關(guān)循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南8循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南9循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南9阿斯匹林治療心血管病已成為常識 “所有心電圖ST段抬高患者必須服用阿司匹林” ACC/AHAAMI治療指南 （2000年4月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南10阿斯匹林治療心血管病已成為常識 “所有心電圖ST段 “聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，普通肝素和GPb/a受體阻滯劑是極其有效的” ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I治療指南 （2000年9月）循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨

5、床指南11 “聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，普通肝素和GPb/a受體阻滯 “1、藥物治療預(yù)防MI和死亡，減輕癥狀 I類（1）無禁忌證時使用阿司匹林。” ACC/AHA慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南12 “1、藥物治療預(yù)防MI和死亡，減輕癥狀 I類Meta-analysis of trials aspirin in acute MI絕對療效 (1/千)： 13(2) 2(1) 24(4) 2P：0.00001 0.02 0.00001 抗血小板治療組對照組發(fā)生率5%10%非致死性再梗塞非致死性卒中總死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190

6、(0.5%)10939434(11.6%)8679450(9.2%)圖2：阿斯匹林治療急性心肌梗塞的綜合療效循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南13Meta-analysis of trials aspiriMeta-analysis of antiplatelet trials抗血小板療法治療心血管疾病的療效(嚴(yán)重心血管病事件發(fā)生數(shù))治療周期治療組對照組絕對療效病人類型(入選人數(shù))罹患率罹患率(1/千)急性心梗一個月(20，000)10%14%40既往心梗二年(20，000)13%17%40急性腦梗*一個月(40，000)8%9%10既往腦梗三年(20，000)18%22%40其它心血管病一年(20，

7、000)7%9%20*共二項(xiàng)研究，其中一項(xiàng)為中國急性腦卒中抗血小板臨床實(shí)驗(yàn)(入選21，000人，1997年在柳葉刀上發(fā)表)循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南14Meta-analysis of antiplatelet “適應(yīng)癥：1、所有左心室收縮功能不全(LVEF40%)的患者，均可應(yīng)用ACEI，除非有禁忌癥；無癥狀的左室收縮功能不全(NYHA級)患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生心力衰竭。” 中國慢性收縮性心力衰竭治療建議 (2002年1月)ACEI公認(rèn)為CHF治療的基石循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南15 “適應(yīng)癥：1、所有左心室收縮功能不全(LVEF40 “ACEI適用于慢性HF患者的長期治療，不論HF

8、程度屬于輕度、中度或重度?！?美國慢性心力衰竭治療指南 (1999年)循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南16 “ACEI適用于慢性HF患者的長期治療，不論HF程度ACEI治療CHF療效評價(已有39項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí))CDMR研究 卡托普利 6周 結(jié)果：運(yùn)動耐量改善，利尿劑量住院SOLVD試驗(yàn) 依那普利 41個月 結(jié)果：總病死率16%，HF住院+死亡26%V-HeFT試驗(yàn) 依那普利 20mgd 2.5年 結(jié)果：死亡危險(xiǎn) 28%CONSENSUS試驗(yàn) 依那普利 10mgd 6個月 結(jié)果：總病死率 27%循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南17ACEI治療CHF療效評價(已有39項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí))CDM梗塞后應(yīng)用ACEI

9、臨床試驗(yàn)的結(jié)果試驗(yàn)名稱病例數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)藥 物開始用藥時間隨防時間對死亡率影響SAVE（1992年）2231EF40%卡托普利36天25年CONSENSUS（1992年）6090年有患者依那普利24小時1.56月AIRE（1994年）2006充血性心衰雷米普利310天630個月GISSI3（1994年）20000所有患者Lisinopril24小時6周ISIS4（1991年）60000所有患者卡托普利24小時5周TRACE（1994年）1749左室功能障礙Trandopril37天24年CCS（1994年）10000所有患者卡托普利36小時5周SMILE（1995年）1556前壁心梗Zorenol

10、ril24小時5周循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南18梗塞后應(yīng)用ACEI臨床試驗(yàn)的結(jié)果試驗(yàn)名稱病例數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)藥 指南對臨床工作可產(chǎn)生巨大影響大大改變了對許多心血管疾病的認(rèn)識和處理方案循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南19指南對臨床工作可產(chǎn)生巨大影響大大改變了對許多心血管疾病的推廣和普及新的治療方法循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南20推廣和普及新的治療方法循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南20循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南21循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南21Clear results change clinical practiceISIS2發(fā)表后對臨床常規(guī)治療的積極影響（英國ISIS2發(fā)表前后治療狀況對比）治療方法常規(guī)使用比例

11、（%）1987年1989年阿斯匹林984 鏈 激 素 2 68 目前中國急性心梗治療中阿斯匹林使用率90%循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南22Clear results change clinical 美國近20多年血壓控制狀況19761980198119911991199419992000知曉率51736870治療率30555459控制率10292734循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南23美國近20多年血壓控制狀況197619801981199美國JNC7頒布 原因：1、許多新的臨床研究結(jié)果發(fā)表2、臨床醫(yī)師需要新的、更清楚的、 明確的治療指南3、需要簡化血壓分類目的：基層一線醫(yī)師中普及高血壓防治知識進(jìn)一

12、步提高血壓控制率降低醫(yī)療開支 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南24美國JNC7頒布 原因：循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南24 指南不僅僅是建議 臨床醫(yī)師有一定的道義上的和法律上的責(zé)任來執(zhí)行指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南25 指南不僅僅是建議循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南2 已遇到的醫(yī)療糾紛并可能進(jìn)入司法程序 AMI患者未采用靜脈溶栓治療 CHF患者長期未應(yīng)用ACEI ACS患者未推薦使用阿司匹林 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南26 已遇到的醫(yī)療糾紛并可能進(jìn)入司法程序 AM指南的局限性 對此須有清醒認(rèn)識 實(shí)踐中應(yīng)予注意循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南27指南的局限性循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南271、指南并未完全解決疾病

13、的治療問題 SOLVD治療試驗(yàn) 輕中度CHF 應(yīng)用ACEI 平均41.4個月 病死率 治療組 35.2% 對照組 39.7% 絕對降幅不大 在3.5年治療中仍有1/3患者死亡 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南281、指南并未完全解決疾病的治療問題 SOLVD治療試臨床試驗(yàn)顯示的良好效益 是一種 群體性的 相對的 幅度并不大的結(jié)果 并非每一例患者均有益 呈現(xiàn)完全不同結(jié)果 很有效、較有效 不怎么有效 無效甚至惡化 仍需因人而異，具體病例區(qū)別對待循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南29臨床試驗(yàn)顯示的良好效益循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南29 2、資料多來自國外，不一定都適合中國，如何應(yīng)用有待進(jìn)一步研究 循證醫(yī)學(xué)和心血管

14、病臨床指南30 2、資料多來自國外，不一定都適合中國，如何應(yīng)ACEI治療CHF臨床上小劑量應(yīng)用，十分普遍 認(rèn)為同樣有效是一種誤解須達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量臨床試驗(yàn)中有益結(jié)果是在達(dá)到目標(biāo)劑量時才獲得 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南31ACEI治療CHF臨床上小劑量應(yīng)用，十分普遍循證醫(yī)學(xué)和心血管常用ACEI參考劑量藥 物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d2550mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.252.5mg，1次/d2.55mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d510mg，2次/d福辛普利10mg，1次/

15、d2040mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d12.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d520mg，1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南常用ACE抑制劑量的參考劑量循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南32常用ACEI參考劑量藥 物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25Bucker等（1999年）薈萃分析59項(xiàng)調(diào)脂治療臨床研究其中應(yīng)用他汀類13項(xiàng)結(jié)果：總病死率顯著降低 RRR0.75,95%C0.65-0.86冠心病相關(guān)病死率顯著降低RRR0.66,95%C0.54-0.79 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南33Bucker等（1999年）薈萃分析59項(xiàng)調(diào)脂治療臨床研究循他汀類在臨床試驗(yàn)中的劑量試

16、驗(yàn)名稱劑量4S試驗(yàn)辛伐他汀2040/CARE試驗(yàn)普伐他汀40/LIPID試驗(yàn)普伐他汀40/WOSCOPS試驗(yàn)普伐他汀40/循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南34他汀類在臨床試驗(yàn)中的劑量試驗(yàn)名稱劑量4S試驗(yàn)辛伐他汀20美國ATP對高脂血癥的危險(xiǎn)分類WHO對高血壓的危險(xiǎn)分類歐洲高血壓防治指南（2003年）中國高血壓防治指南（1999年）資料均來自國外 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南35美國ATP對高脂血癥的危險(xiǎn)分類循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南3利尿劑在高血壓治療中的地位 噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓病人，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合用，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，應(yīng)考慮選用

17、2種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑美國JNC7（2003年） 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南36利尿劑在高血壓治療中的地位 噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無并發(fā)大多數(shù)病人開始治療時需要用利尿劑，必要時可以聯(lián)合應(yīng)用其他藥物（ACEI、ARB，受體阻滯劑，CCB）使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合降壓治療可大大消除對藥物反應(yīng)的差異。美國JNC7（2003年） 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南37大多數(shù)病人開始治療時需要用利尿劑，必要時可以聯(lián)合應(yīng)用其他藥物 用于高血壓治療的利尿劑應(yīng)滿足下列要求： 同時降低收縮壓和舒張壓 用藥維持在24小時以上 不良反應(yīng)時間短 作用于遠(yuǎn)曲小管 對糖脂代謝影響小 循證醫(yī)學(xué)和心血

18、管病臨床指南38 用于高血壓治療的利尿劑應(yīng)滿足下列要求： 同只有極少數(shù)的利尿劑（吲達(dá)帕胺）能滿足上述要求，作用時間長，對血鉀影響小，（失鉀僅0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L） 對糖耐量和血脂代謝無不良影響Emeriau等研究發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于雙氫克尿噻和CCB 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南39只有極少數(shù)的利尿劑（吲達(dá)帕胺）能滿足上述要求，作用時間長循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南培訓(xùn)課件龔蘭生 （上海瑞金醫(yī)院） 利尿劑作為治療高血壓的首選藥在國外，尤其在美國應(yīng)用較多。因?yàn)槠鋵Ω哐獕喊橛行呐K衰竭者確實(shí)有效，但利尿劑在國內(nèi)是否作為首選，還需進(jìn)一步分析證

19、實(shí)。 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南41龔蘭生 （上海瑞金醫(yī)院） 利尿劑作為治療高血壓的首選錢榮立 （北京大學(xué)第一醫(yī)院） 對JNC7強(qiáng)調(diào)首選噻嗪類利尿劑治療高血壓，從糖尿病角度講是絕對不行的此類利尿劑對胰島細(xì)胞分泌胰島素有影響雖然ALLHAT研究顯示，長期使用利尿劑不會增加總死亡率，但確實(shí)引發(fā)了較多的糖耐量異常循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南42錢榮立 （北京大學(xué)第一醫(yī)院） 對JNC7強(qiáng)調(diào)首選噻嗪類利尿劑另外在糖尿病的急性病變中，高滲性昏迷的誘因之一就是用利尿劑。在20世紀(jì)80年代，國內(nèi)資料顯示高滲性昏迷的病死率是40-70%，目前仍高達(dá)20%，因此對內(nèi)分泌科醫(yī)師來說，將噻嗪類利尿劑用于治療高血壓的首選

20、是有顧慮的 。循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南43另外在糖尿病的急性病變中，高滲性昏迷的誘因之一就是用利尿劑。潘長玉 （解放軍總醫(yī)院） 在降壓藥物選擇上，JNC7強(qiáng)調(diào)利尿劑，但我們糖尿病科的醫(yī)師們難以接受，因?yàn)槔騽┑拇_可以引起糖尿病患者許多代謝問題，從降壓的目的看，對不同的病人，用藥應(yīng)有差別，在我們的指南中，應(yīng)允許針對不同病人用藥有所側(cè)重。循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南44潘長玉 （解放軍總醫(yī)院） 在降壓藥物選擇上，JNC技術(shù)條件限制應(yīng)用 急診PCI用于AMI效果肯定，但臨床實(shí)施時受到下列因素限制 術(shù)前時間窗（家醫(yī)院導(dǎo)管室） 醫(yī)院設(shè)備 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)的水平急診CABGAMI后靜脈溶栓治療 循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南45技術(shù)條件限制應(yīng)用 急診PCI用于AMI效果肯定，但臨床實(shí)施時 不良反應(yīng)的可能性限制了應(yīng)用ACEI:咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，尤 其喉頭水腫利尿劑:電介質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂） 糖代謝紊亂 脂質(zhì)代謝紊亂他汀類:肌炎、肌溶解、肝