常見胸部外傷的診斷與治療課件

1、常見胸部外傷 的診斷與治療 急救中心 卡和曼常見胸部外傷 的診斷與治療 胸部骨骼胸部骨骼胸膜腔的特點1、密閉 2、負壓: 正常壓力，在吸氣時為-8-10cmH2O 呼氣時為-3-5cmH2O胸膜腔的特點1、密閉 分 類根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，可分為閉合性損傷 開放性損傷 分 類根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，可分為閉合性損傷輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷導致 血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等創(chuàng)傷性窒息 肺爆震傷閉合性損傷輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折開放性損傷貫通傷：致傷物進入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道。盲管傷：僅有入口而無出口的傷道。切線傷：僅傷

2、著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。 開放性損傷貫通傷：致傷物進入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出 貫通傷 盲管傷 貫通傷 盲管傷臨床表現(xiàn)癥狀休克 失血性休克：大量失血致血容量急劇下降 胸膜肺休克：縱膈擺動，回心血量少 心源性休克：心臟挫傷或心包填塞等 呼吸困難 肋骨骨折；血氣胸壓迫致肺萎陷、肺不張；氣道阻塞；肺實質(zhì)損傷；臨床表現(xiàn)癥狀休克疼痛咯血皮下氣腫傷口與傷道臨床表現(xiàn)癥狀疼痛臨床表現(xiàn)癥狀視診胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸運動觸診皮下氣腫、局部壓痛、骨摩擦感、氣管和心臟移位叩診積氣呈鼓音、積血呈濁音聽診呼吸音減弱或消失、痰鳴音、濕啰音臨床表現(xiàn)體征視診臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)輔助檢查胸部x線：肋骨骨折、

3、血氣胸、肺挫裂傷胸部B超：胸腔積液、心包填塞胸部CT診斷性胸腔或心包穿刺食管造影支氣管鏡超聲心動圖臨床表現(xiàn)輔助檢查胸部x線：肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷胸部外傷救治原則恢復胸壁完整性保持呼吸道通暢補充血容量及止血解除胸膜腔及心包腔壓力適時開胸手術(shù)胸部外傷救治原則恢復胸壁完整性急診救治原則（VIPCO）V（Ventilation）：保持呼吸道通暢、給氧I（Infusion）：輸血補液擴容以防治休克P（Pulsation）：監(jiān)護心臟搏動、心肺復蘇C（Control）：控制出血O（Operation）：開胸手術(shù)急診救治原則（VIPCO）V（Ventilation）：保持急診開胸手術(shù)指征胸腔內(nèi)進行性出血

4、 經(jīng)胸膜腔閉式引流后持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或氣管、支氣管斷裂心臟大血管損傷心包填塞 胸腹聯(lián)合傷 食管破裂、膈肌破裂胸內(nèi)異物存留急診開胸手術(shù)指征胸腔內(nèi)進行性出血 胸部外傷傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性血胸心臟填塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查 CVP下降對擴容反應不佳 CVP升高頸靜脈怒張心音遙遠 氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難 胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管機械通氣穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查 開胸手術(shù)胸管引流量200ml/h中心靜脈壓的測定中心靜脈壓（central venous pressur

5、e，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力 胸部外傷傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性心臟張力性嚴重胸部的體表標志胸部體表標志包括骨骼標志、自然陷窩和人工劃線或分區(qū)等，可用來標記胸部臟器的位置和輪廓，也可用于描述體征的位置和范圍，還可用于指示穿刺或手術(shù)的部位。如胸骨角平第2 肋軟骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角線第79 肋間。 胸部的體表標志 一、骨骼標志胸骨上切跡（suprasternal notch）正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨柄（manubrum sterni）為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部兩側(cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則與胸骨體連接。胸骨角（sternal ang

6、le）又稱Louis角為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側(cè)分別與左右第2 肋軟骨相連接，胸骨角還標志氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當于第4 胸椎下緣水平。劍突（xiphoid process）位于胸骨體下端，呈三角形，其底部與胸骨體相連，正常人劍突的長短差異很大。腹上角 為左右肋弓（由兩側(cè)的第710 肋軟骨相互連接而成）在胸骨下端會合處所形成的夾角，又稱胸骨下角（infrasternal angle）。正常為70110，體型瘦長者較小，矮胖者較大深呼氣時可稍增寬。其后為肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。 一、骨骼標志胸骨上切跡（suprasternal not肋骨（rib ）共12 對。肋骨除被鎖

7、骨和肩胛骨掩蓋部分外，大多能在胸壁觸及。在背部與相應的胸椎相連，由后上方向前下方傾斜。其傾斜度上方略小，下方稍大。第1 7 肋骨在前胸部通過各自的肋軟骨與胸骨相連。而第8 、9 、10 肋軟骨通過上一肋軟骨與胸骨相連。第11 和12 肋骨不與胸骨相連，稱為浮肋（free ribs）。肋間隙（intercostal space）為兩個肋骨之間的空隙，第一肋骨下面的間隙為第一肋間隙、第二肋骨下面的間隙為第二肋間隙，其余以此類推肋骨（rib ）共12 對。肋骨除被鎖骨和肩胛骨掩蓋部分外肩胛骨（scapule ）位于后胸壁第2 8 肋骨之間。肩胛岡及其肩峰端均易觸及。肩胛骨呈三角形，其下部尖端稱肩胛下

8、角。被檢查者取坐位或直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7 肋骨水平或第7 肋間隙，或相當于第8 胸椎的水平。脊柱棘突（ spinous process）是后正中線的標志。位于頸根部的第7 頸椎棘突最為突出，其下為第1 胸椎，常以此作為計數(shù)胸推的標志，胸壁的垂直定位大都以肋骨和肋間隙為標志。前肋一般根據(jù)胸骨角定位第二肋軟骨，然后依次類推。后肋可以根據(jù)第7 頸椎棘突或第12 肋計數(shù)。肩胛骨（scapule ）位于后胸壁第2 8 肋骨之間。肩二、人工劃線 前正中線（anterior midline）即胸骨中線。為通過胸骨的正中線。即上端位于胸骨柄上緣的中點，向下通過劍突中央的垂直線。 胸骨線（St

9、ernal line ) （左、右）為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。 鎖骨中線（midclavicular line ) （左、右）為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點所作與前正中線平行的垂直線。即通過鎖骨中點向下的垂直線（圖3-5-3 ）。 腋前線（anterior axillary line) （左、右）上肢向外側(cè)方平舉，與軀體成90以上角時，通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。 腋后線（posterior axillary line ) （左、右）為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。 腋中線（midaxillary line ) （左、右）為自腋窩頂于腋前線和腋后線之間向下的垂直

10、線。它與腋前線和腋后線距離相等（圖3-5-4 ）。 后正中線（Posterior midline ）即脊柱中線，為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。 肩胛線（Scapular line ) （左、右）為雙臂下垂時通過肩胛下角所作與后正中線平行的垂直線，故亦稱肩胛下角線（圖3-5-5 ）。二、人工劃線 前正中線（anterior midli 三、自然陷窩和解剖區(qū)域 腋窩（axillary fossa ) （左、右）為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。 胸骨上窩（Suprasternal fossa ）為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。 鎖骨上窩（supraclavicular fossa )

11、 （左、右）為鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺尖的上部。 鎖骨下窩（infraclavicular fossa ) （左、右）為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3 肋骨下緣，相當于兩肺上葉肺尖的下部。 肩胛上區(qū)（suprascapular region ) （左、右）為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當于上葉肺尖的下部。 肩胛下區(qū)（infrascapular region ) （左、右）為兩肩胛下角的連線與第12 胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部分。 肩胛區(qū)（Scapular region) （左、右）為肩胛岡以下、肩胛下角水平以上、肩胛骨內(nèi)緣以外的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左

12、右兩部分。 肩胛間區(qū)（interscapular region ) （左、右）兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部分。 三、自然陷窩和解剖區(qū)域 腋窩（axillary fo 四、肺和胸膜的體表投影氣管自頸部正中沿食管前方下行進入胸部，在胸骨角水平分為左右主支氣管。支氣管粗短而陡直，左主支氣管細長而傾斜。肺的體表投影見圖3-5-6 、7 、8 、9 。 肺尖 位于鎖骨之上，其最高點偏內(nèi)，近鎖骨的胸骨端，達第1 胸椎的水平，骨上約3cm 。 肺上界 始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第一胸椎水平，然后轉(zhuǎn)折向下至鎖骨中1 / 3 與內(nèi)1 / 3 交界處。呈一向上凸起之弧線。 肺外側(cè)界 由肺上界向下延伸

13、而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)表面相接觸。 四、肺和胸膜的體表投影氣管自頸部正中沿食管前方下行進入胸肺內(nèi)側(cè)界 自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于胸骨角處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎相遇。然后分別沿前正中線兩旁下行，至第4 肋軟骨水平處分開，右側(cè)幾乎呈直線繼續(xù)向下，至第6 肋軟骨水平處垂直向右，下行與右肺下界連接。左側(cè)于第4 肋軟骨水平處向左側(cè)達第4 肋骨前端，沿第46 肋骨的前面向下，至第6 肋軟骨水平處再向左，與左肺下界連接。 肺下界 左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6 肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達第6 肋間隙，至腋中線處達第8 肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10 肋間隙

14、水平。胸膜 可分為臟胸膜（visceral pleura）和壁胸膜（parietal pleura）。中臟胸膜覆蓋在肺的表面，壁胸膜則覆蓋在胸廓內(nèi)表面、膈上面及縱隔面。肺內(nèi)側(cè)界 自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于胸骨角處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎 肺葉之間由臟胸膜分開，稱為葉間隙（interlobar fissures ）。左右肺斜裂始于后正中線第3 胸椎，向外下方斜行，在腋后線與第4 肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6 肋骨與肋軟骨的連接處。右肺的水平葉間隙或水平裂，始于腋后線第4 肋骨，終于第4 肋間隙的胸骨右緣。左肺無水平裂。肋胸膜與膈胸膜在肺下界以下的轉(zhuǎn)折處稱為肋膈竇（sinus phrenicocos

15、talis）,由于其位性最低，胸水易積于此處。 肺葉之間由臟胸膜分開，稱為葉間隙（interlobar f肋骨骨折（Rib Fracture)肋骨骨折（Rib Fracture)直接暴力 肋骨骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜及肺致血氣胸間接暴力 胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織病理骨折 病 因直接暴力病 因肋骨骨折暴力示意圖肋骨骨折暴力示意圖病理生理 反常呼吸 即吸氣時，胸內(nèi)負壓上升，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其胸廓向外擴展，呼氣時則反之，胸內(nèi)壓相對降低，軟化區(qū)向外鼓出。病理生理 反常呼吸縱隔撲動： 刺激肺門導致胸膜肺休克?；匦难繙p少, 循環(huán)障礙。殘氣對

16、流： 殘氣吸入，體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留，導致呼吸，循環(huán)衰竭。病理生理縱隔撲動：病理生理胸壁軟化區(qū)反常活動胸壁軟化區(qū)反?；顒优R床表現(xiàn) 1、局部疼痛 2、呼吸困難 3、體征：1）直接壓痛（+） 2）骨摩擦感 3）擠壓試驗（間接壓痛）（+） 4）胸壁浮動或反常呼吸 5）并發(fā)氣胸、血胸、皮下氣腫 者，有其相應體征。 4、X線：臨床表現(xiàn) 1、局部疼痛單根肋骨骨折單根肋骨骨折多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）多根多處肋骨骨折（連枷胸）多根多處肋骨骨折（連枷胸）治 療 (一）閉合性單處肋骨骨折 1、肋間神經(jīng)封閉 2、膠布固定 （個人看法：效果不肯定 不舒適不利呼吸、咳嗽） 3、胸帶包扎

17、 4、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物 5、根據(jù)情況應用抗生素，一般不用 6、鼓勵病人咳嗽、排痰 治 療 (一）閉合性單處肋骨骨折治 療 （二）多根多處肋骨骨折： 1、保持呼吸道通暢 2、防治休克：輸血、輸液、吸氧 3、控制反常呼吸： 1）厚敷料加壓包扎固定 2）肋骨牽引 3）手術(shù)內(nèi)固定 ）呼吸機正壓呼吸治 療 （二）多根多處肋骨骨折：治 療 （三）開放性肋骨骨折： 應盡早施行清創(chuàng)術(shù)使之成為閉合性骨折。 治 療 （三）開放性肋骨骨折：氣 胸 (Pneumothorax)氣 胸 (Pneumothorax)THANK YOUSUCCESS2022/10/639可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10

18、/23 氣胸 (Pneumothorax)閉合性氣胸 (Close Pneumothorax)開放性氣胸 (Open Pneumothorax)張力性氣胸 (Tension Pneumothorax) 氣胸 (Pneumothorax)閉合性氣胸 (C常見胸部外傷的診斷與治療課件開放性氣胸傷側(cè)胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移，健肺受壓，導致呼吸功能障礙。縱隔撲動： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復交換，缺O(jiān)、和CO2 滯留，導致呼吸功能障礙。開放性氣胸傷側(cè)胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移，健肺受壓，導開放性氣胸的縱隔撲動開放性氣胸的縱隔撲動開放性氣胸的殘氣對流開放

19、性氣胸的殘氣對流傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙?？v隔健移，健肺受壓：呼吸受限, 呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。 張力性氣胸傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。張力性氣胸張力性氣胸張力性氣胸急救處理：立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。胸腔閉式引流術(shù)張力性氣胸的治療急救處理：立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。張力性氣胸的治張力性氣胸急救處理張力性氣胸急救處理胸腔閉式引流胸腔閉式引流血 胸（Hemothorax）血 胸（Hemothorax）血 胸 血 胸 肺組織裂傷（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。 肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈（

20、體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡） 出血來源 肺組織裂傷（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。血胸的出血來源血胸的出血來源小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下 處理：胸腔穿刺小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。中量血胸積血量5001500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。 處理：胸腔閉式引流中量血胸積血量5001500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功

21、能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。 處理：胸腔閉式引流，必要時開胸大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循少量血胸 Minimal hemothorax少量血胸 Minimal hemothorax中量血胸 Moderate hemothorax中量血胸 Moderate hemothorax大量血胸 Mass hemothorax大量血胸 Mass hemothorax臨床表現(xiàn) 望:肋間隙飽滿 觸:語顫下降,氣管向健側(cè)移位 叩:濁音 聽:呼吸音減弱或消失 X線:胸腔積液征，縱隔推向健側(cè)，如有氣胸，可見氣液平 確診:胸穿抽出

22、血液 臨床表現(xiàn) 望:肋間隙飽滿進行性血胸休克癥狀逐漸加重，血壓下降，脈搏增快；血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積重復測定呈進行性下降；經(jīng)輸血、輸液等治療后，血壓不上升或升高后又迅速下降；引流量每小時200ml，持續(xù)3小時以上；凝固性血胸抽不出血液，但連續(xù)X線檢查，示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。 進行性血胸休克癥狀逐漸加重，血壓下降，脈搏增快；血胸并發(fā)感染 1、高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、脈快弱，白細胞記數(shù)上升。2、胸穿作涂片檢查：紅細胞白細胞比例正常為500:1，若達到100:1提示感染3、胸穿涂片找到細菌或細菌培養(yǎng)（+），可確定感染病菌。血胸并發(fā)感染 1、高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、脈快弱，白細胞記數(shù)治 療（

23、一）非進行性血胸： 1、少量：自然吸收，不需穿刺。 2、積血較多：早期胸穿。 3、胸穿后胸腔內(nèi)注入抗生素。 4、胸腔閉式引流：觀察有無進行性 出血。 治 療（一）非進行性血胸：治 療 （二）進行性血胸： 1、防治低血容量性休克：輸血、輸液、 吸氧等 2、及時剖胸探查 3、凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊。 4、血胸并發(fā)感染：按膿胸處理。 治 療 （二）進行性血胸：創(chuàng)傷性窒息胸壁擠壓聲門關(guān)閉胸內(nèi)壓升高 上腔靜脈血逆流 毛細血管破裂、出血臨床表現(xiàn)頭、頸、肩、上胸壁、眼結(jié)膜、口腔粘膜出血點鼻、耳道出血視力、聽力障礙，昏迷治療休息，給氧，解痙，激素，腦水腫脫水處理并發(fā)癥創(chuàng)傷性窒息胸壁擠壓聲門關(guān)閉胸內(nèi)壓升高 上腔靜脈血逆流 創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷高壓沖擊肺挫傷肺水腫，血、氣胸氣栓臨床表現(xiàn)咳血、吐白沫痰、氣促、呼吸衰竭腦動脈、冠狀動脈氣栓：癱瘓，昏迷，心梗雙肺濕羅音胸片示肺多發(fā)斑片狀陰影，血氣胸肺爆震傷高壓沖擊肺挫傷肺水腫，血、氣胸氣栓治療休息保持呼吸道通暢吸氧，必要時機械輔助呼吸抗感染，處理血氣胸肺爆震傷治療肺爆震傷 發(fā)病機理不完全清楚，多數(shù)認為與肺爆震傷類似，系由于強烈的高壓波作用所致。當強大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實質(zhì)出血及水腫；當外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負壓的一瞬間