嬰幼兒黃疸診治中課件

1、嬰幼兒黃疸診治中的熱點(diǎn)問(wèn)題嬰幼兒黃疸診治中的熱點(diǎn)問(wèn)題一、新生兒黃疸生理性黃疸2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”提出了若干補(bǔ)充意見(jiàn)，其中包括新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方法認(rèn)為，非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素的代謝過(guò)程是在生后逐漸發(fā)育成熟的。人類初生時(shí)膽紅素產(chǎn)量大于膽紅素排泄量，幾乎我國(guó)所有的新生兒都會(huì)出現(xiàn)“暫時(shí)性膽紅素升高”。傳統(tǒng)稱為“新生兒生理性黃疸”。對(duì)于膽紅素值是否正常要結(jié)合新生兒生后的時(shí)間進(jìn)行分析，不宜以某一固定數(shù)值表述。出生后出現(xiàn)的暫時(shí)性血清總膽紅素增高的峰值受種族、G6PD缺陷、等遺傳因素、與頭顱血腫、膿毒血癥等非遺傳因素影響。闡述了中國(guó)新生兒黃疸的特點(diǎn)。新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)

2、中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒組2010.9 48(9)新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)解讀 中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒組2010.9 48(9)一、新生兒黃疸生理性黃疸新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí) 中膽紅素值？膽紅素正常值：221uml/L?是否處理？怎么處理？過(guò)度醫(yī)療？ 膽紅素腦病膽紅素值？認(rèn)識(shí)不足延誤病情膽紅素值？膽紅素正常值：221uml/L?美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南 實(shí)用兒科臨床雜志2006.7.21（14）我國(guó)新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn) 中國(guó)新生兒雜志2009. 29（4） 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南 于2006年制定了

3、新生兒黃疸干預(yù)流程圖，見(jiàn)下頁(yè)圖 我國(guó)新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn) 2009年對(duì)新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的診斷問(wèn)題闡述了其診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷名稱，還有干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。 黃疸的治療包括光療、藥物治療（肝酶誘導(dǎo)劑、阻止膽紅素重吸收的要物活性炭、中藥三黃湯、茵梔黃口服液或注射液等、錫卟啉、白蛋白、免疫球蛋白。）、換血、基因治療美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南 實(shí)用兒科臨床雜志2嬰幼兒黃疸診治中課件關(guān)于新生兒黃疸診療問(wèn)題的思考和建議 中華兒科雜志2010.9.48（9） 關(guān)于新生兒黃疸診療問(wèn)題的思考和建議 2010提出我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中的國(guó)家，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療資源極不均衡。 目前對(duì)于新生兒黃疸的診療

4、存在著兩種特殊的狀態(tài)，一方面出于對(duì)高膽紅素血癥導(dǎo)致高膽紅素腦病和核黃疸的擔(dān)心及顧慮而出現(xiàn)過(guò)度診斷和過(guò)度治療的現(xiàn)象。 另一方面，對(duì)形成高膽紅素腦病的影響因素認(rèn)識(shí)不足，以及對(duì)新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測(cè)不足而出現(xiàn)延誤診斷并因未能及時(shí)治療而導(dǎo)致核黃疸。關(guān)于新生兒黃疸診療問(wèn)題的思考和建議 中華兒科雜志201二、母乳性黃疸 排他性診斷，排除病理性黃疸二、母乳性黃疸 三、嬰兒肝炎綜合癥感染：以病毒感染最多見(jiàn)，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、?？刹《?、腺 病毒、水痘病毒和EB病毒等。在我國(guó)，以巨細(xì)胞病毒（CMV）感染引起者較多見(jiàn)，約占本綜合征的40%-80%。遺傳性代謝缺陷：

5、糖、脂、氨基酸、膽酸等肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙：其他：藥物中毒等三、嬰兒肝炎綜合癥感染：以病毒感染最多見(jiàn)，包括甲型肝炎病毒臨床類型一般可分兩型。1.肝炎型：胃腸道癥狀一般較為明顯，可有納差，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正?；蜉^黃。黃疸輕至中度，肝臟輕度到中度腫大，質(zhì)地一般偏硬或中等硬度。隨病情好轉(zhuǎn)黃疸逐漸消退，肝臟回縮。少數(shù)患兒表現(xiàn)為急性重癥或亞急性重癥肝炎，黃疸進(jìn)行性加重，有明顯的精神神經(jīng)癥狀和出血傾向，以及多系統(tǒng)功能衰竭，預(yù)后惡劣。2.淤膽型：黃疸較深，持續(xù)較久，大便淺黃或呈白陶土色。肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地中度到重度堅(jiān)硬。由于膽汁淤積，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素吸

6、收障礙、生長(zhǎng)停滯及出血。若病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致膽汁性肝硬化。臨床類型一般可分兩型。其他臨床表現(xiàn)由于病因不同，又有下列不同的臨床特點(diǎn)。 1）發(fā)病年齡：嬰肝征多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)，尤其3個(gè)月內(nèi)最為多見(jiàn)。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒和弓形蟲(chóng)等感染出生后不久即可發(fā)生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出現(xiàn)晚些；細(xì)菌感染在新生兒或幼小嬰兒時(shí)出現(xiàn)；半乳糖血癥、酪氨酸血癥進(jìn)食母乳后即可逐漸出現(xiàn)；果糖不耐癥則在進(jìn)食果糖后才出現(xiàn)。2）脾臟腫大：3）營(yíng)養(yǎng)障礙：重者常伴蛋白質(zhì)-熱量不足，淤膽型常伴脂溶性維生素缺乏。4）其他伴同征象：神經(jīng)系統(tǒng)損害見(jiàn)于先天性巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲(chóng)感染和半乳糖血癥等。先天性心臟病見(jiàn)于風(fēng)疹、巨細(xì)

7、胞病毒和弓形蟲(chóng)感染。白內(nèi)障見(jiàn)于風(fēng)疹、半乳糖血癥。朗漢細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥等時(shí)則有發(fā)熱、皮疹等。其他臨床表現(xiàn)肝功能檢查1）血清膽紅素血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值均升高，常以結(jié)合膽紅素升高為主。2）血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，當(dāng)病情恢復(fù)時(shí)逐漸降至正常。3）血清-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）、5-核苷酸酶（5-NT）、堿性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時(shí)明顯升高。4）凝血酶原時(shí)間能早期反映肝臟功能，當(dāng)肝細(xì)胞損害時(shí)凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)。 （二）病原學(xué)檢測(cè)1）病毒感染標(biāo)記物檢查如血抗HAV-IgM檢查有無(wú)甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢

8、查有無(wú)乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查有無(wú)巨細(xì)胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因?yàn)楫a(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會(huì)有假陰性存在。此外進(jìn)行尿液CMV培養(yǎng)，能提高診斷率。2）細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)有無(wú)敗血癥和泌尿系感染。3）血抗弓形蟲(chóng)抗體檢查以發(fā)現(xiàn)弓形蟲(chóng)感染。肝功能檢查（三）代謝病篩查如測(cè)尿液中的還原物質(zhì)和空腹血糖、半乳糖值以發(fā)現(xiàn)半乳糖血癥、果糖不耐癥或糖原累積病。測(cè)血清1-AT值以發(fā)現(xiàn)1-AT缺乏癥等。（四）影像學(xué)檢查作肝臟超聲、CT或MRI檢查或經(jīng)皮膽管選影可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙。（三）代謝病篩查嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。

9、1）血清膽紅素值動(dòng)態(tài)變化2）十二指腸液顏色和膽紅素含量動(dòng)態(tài)觀察:嬰肝征時(shí)一般有如下幾種變化：典型黃色液體，膽紅素濃度較高；淡黃色液體，膽紅素濃度較低；黃-淺白液體交替，膽紅素濃度隨之變化；一過(guò)性白色液體，膽紅素缺如，當(dāng)肝細(xì)胞炎癥減輕時(shí)轉(zhuǎn)為黃色。膽道閉鎖者十二指腸液呈白色，膽紅素缺如大便白色。3）膽囊大小動(dòng)態(tài)觀察嬰肝征者有此動(dòng)態(tài)變化，而膽道閉鎖者則無(wú)。4）肝穿刺作活組織檢查:5）剖腹探查。嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。預(yù)防治療病因復(fù)雜，預(yù)防較為困難。阻斷母嬰傳播乙肝病毒，可防止由HBV引起的嬰肝征發(fā)生。（一）一般治療1.護(hù)肝退黃：茵桅黃5-10ml/次，加于50ml葡

10、萄糖液中，每日靜注一次；大黃0.5g/kg，每日泡服；白蛋白按每次1g/kg靜注，每1-2日1次。也可以口服茵梔黃口服液。2.出血傾向：防治可先用維生素K、新鮮血靜注，或凝血酶原復(fù)合物（凝血因子、）溶于5ml注射用水中靜注。3.營(yíng)養(yǎng)：適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給對(duì)肝臟的修復(fù)極其重要，若營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)多與不足都對(duì)肝臟不利。4.補(bǔ)充適量脂溶性：維生素對(duì)淤膽型者尤為必要，維生素K110mg，每2周靜滴一次；維生素E10mg/kg（總量不超過(guò)200mg），每2周一次肌注；維生素A10萬(wàn)IU，每2個(gè)月一次肌注；維生素D30萬(wàn)-60萬(wàn)U，每月一次肌注。 預(yù)防治療病因復(fù)雜，預(yù)防較為困難。阻斷母嬰傳播乙肝病毒，可防止（二）病因

11、治療1）若為CMV感染，可用更昔洛韋每次5mg/kg靜滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般療程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。2）某些遺傳性代謝缺陷病如半乳糖血癥應(yīng)停用一切奶類和奶類制品，改用豆?jié){及蔗糖喂養(yǎng)；酪氨酸血癥給予低苯丙氨酸、低酪氨酸飲食。（三）肝移植對(duì)遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時(shí)可予以肝移植治療。（二）病因治療四、巨細(xì)胞性肝炎人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus ，HCMV），正式命名為人皰疹病毒5型（human herpes virus 5，HHV-5），其感染在我國(guó)極其廣泛，一般人群HCMV抗體陽(yáng)性率86%96%，孕婦95%左右，嬰幼兒期為60

12、%80%，原發(fā)感染多發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期。HCMV具有潛伏-活化的生物學(xué)特性，一旦感染將持續(xù)終身。雖然HCMV是弱致病因子，對(duì)免疫功能正常個(gè)體并不具有明顯致病性，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)癥狀性感染；但是，HCMV是引起病理性和生理性免疫功能低下人群，包括發(fā)育性免疫缺陷的胎兒和新生兒發(fā)生疾病的常見(jiàn)病源，也是導(dǎo)致艾滋病、骨髓抑制患者嚴(yán)重疾病和增加病死率的重要病因之一。四、巨細(xì)胞性肝炎二十余年來(lái)，我國(guó)兒科對(duì)兒童HCMV疾病進(jìn)行了大量研究，取得豐富經(jīng)驗(yàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組于1995年擬定小兒巨細(xì)胞病毒感染診斷方案（試行稿），1999年修訂為巨細(xì)胞病毒感染診斷方案，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)HCMV感染、

13、深入其臨床研究和開(kāi)展防治工作做出積極貢獻(xiàn)。 二十余年來(lái)，我國(guó)兒科對(duì)兒童HCMV疾病進(jìn)行了大量研究，取得豐HCMV的致病性HCMV感染細(xì)胞主要有兩種類型：產(chǎn)毒性感染（productive infection ）：臨床也稱活動(dòng)性感染。感染細(xì)胞內(nèi)有病毒復(fù)制，可有核內(nèi)包涵體，可致細(xì)胞病變和溶解破壞；潛伏感染（latent infection ）：不能分離到病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基金轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物），僅能檢出HCMV DNA。兩種類型在機(jī)體特定條件下可互相轉(zhuǎn)換。HCMV的致病性HCMV感染細(xì)胞主要有兩種類型：HCMV的致病性HCMV的細(xì)胞嗜性非常廣泛：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是主要靶細(xì)胞；

14、外周血白細(xì)胞是易感細(xì)胞；特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞也能被感染，在某些情況下可導(dǎo)致有致病意義的細(xì)胞病變。唾液腺和腎臟是主要的排毒部位。HCMV的致病性HCMV的細(xì)胞嗜性非常廣泛：HCMV的致病性HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況密切相關(guān)。在胎兒和新生兒期，神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺對(duì)HCMV最為敏感，肝脾常受累。在年長(zhǎng)兒和成人，免疫正常時(shí)，病毒感染多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)淋巴細(xì)胞；在免疫抑制個(gè)體，肺部最常被侵及，常造成全身感染。由于血腦屏障和血視屏障的防護(hù)作用，眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見(jiàn)于先天感染和免疫缺陷者。HCMV的致病性HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況

15、密切相HCMV感染的臨床分類 根據(jù)感染來(lái)源分類：原發(fā)感染（primary infection ）初次感染外源性HCMV；再發(fā)感染（recurrent infection ）：包括內(nèi)源性潛伏病毒活化（reactivation）或再次感染（reinfection）外源性不同病毒珠。無(wú)論有無(wú)癥狀，原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長(zhǎng)時(shí)間。HCMV感染的臨床分類 根據(jù)感染來(lái)源分類：HCMV感染的臨床分類依據(jù)原發(fā)感染時(shí)間分為：先天感染（congenital infection ）于出生后14天內(nèi)（含14天）證實(shí)有HCMV感染，為先天感染；圍生期感

16、染（perinatal infection ）:出生后14d內(nèi)證實(shí)無(wú)感染，而于生后第312周內(nèi)有感染證據(jù)，通常經(jīng)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得；生后感染（postnatal infection ）或獲得性感染（acquired infection ）：在出生12周后經(jīng)密切接觸、輸血制品或移植器官等水平傳播途徑獲得。HCMV感染的臨床分類依據(jù)原發(fā)感染時(shí)間分為：HCMV感染的臨床分類據(jù)臨床正像分為： 癥狀性感染（symptomatic infection ）：病變累及2個(gè)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)時(shí)稱全身性感染（systemic infection ），多見(jiàn)于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系

17、統(tǒng)； 無(wú)癥狀性感染（亞臨床感染）（asymptomatic infection ）：有HCMV感染證據(jù)但無(wú)癥狀和體征，或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱亞臨床型感染（subclinical infection）。 需要強(qiáng)調(diào)的是，絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無(wú)癥狀性感染。HCMV感染的臨床分類據(jù)臨床正像分為：兒童HCMV性疾病的診斷： 診斷依據(jù)：疾病高發(fā)人群：母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒；1歲以下的嬰兒；艾滋病患兒；接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者；接受大劑量或長(zhǎng)期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；其他免疫抑制劑的患兒。 兒童HCMV性疾病的診斷： 診斷依據(jù)：兒童HCMV性疾病的診

18、斷： 臨床特征：1.先天感染：常有多系統(tǒng)器官受損或以下一種或多種表現(xiàn)不同組合形式。黃疸（直接膽紅素升高為主）和肝脾腫大常見(jiàn)。可有血小板減少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦室擴(kuò)大伴周邊鈣化灶、感音神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。外周血異常淋巴細(xì)胞（異淋）增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常。常見(jiàn)腹股溝斜疝等畸形。感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生率在癥狀性感染高達(dá)25%50%，無(wú)癥狀性感染可達(dá)10%15%，可呈晚發(fā)性或進(jìn)行性加重。兒童HCMV性疾病的診斷： 臨床特征：兒童HCMV性疾病的診斷： 2.HCMV肝炎：多見(jiàn)于嬰幼兒期原發(fā)感染者，可呈黃疸型或無(wú)黃疸型或亞臨床型。有輕中度肝大和質(zhì)地改變，

19、常伴脾大；黃疸型常有不同程度膽汁淤積；血清肝酶輕中度升高。輕癥有自愈性。兒童HCMV性疾病的診斷： 2.HCMV肝炎：兒童HCMV性疾病的診斷： 3.HCNV肺炎：4.輸血后綜合癥：5.單核細(xì)胞增多癥樣綜合癥（類傳染性單核細(xì)胞增多癥）：6.免疫抑制兒童的癥狀性感染：兒童HCMV性疾病的診斷： 3.HCNV肺炎：病毒學(xué)證據(jù) 直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個(gè)核細(xì)胞、血清或血漿）、尿及其他體液包括肺泡灌洗液（最好去脫落細(xì)胞）和病變組織中獲得如下病毒學(xué)證據(jù)： 病毒分離：是診斷活動(dòng)性HCMV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shell vial assay ）檢測(cè)培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時(shí)間； 電子顯微鏡

20、下找巨細(xì)胞包涵體（陽(yáng)性率低）； 免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，如IEA、EA、pp65抗原等； 病毒學(xué)證據(jù) 直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個(gè)核細(xì)胞逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽(yáng)性表明活動(dòng)性感染； 實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)病毒特異性DNA載量。HCMVDNA載量與活動(dòng)性感染呈正相關(guān)，高載量或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動(dòng)性感染可能。血清或血漿樣本HVMV DNA陽(yáng)性是活動(dòng)性感染的證據(jù)；全血或單個(gè)核細(xì)胞陽(yáng)性時(shí)存在潛伏感染的可能，高載量支持活動(dòng)性感染。在新生兒檢出DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽(yáng)性表明活動(dòng)性感病毒學(xué)證據(jù)間接證據(jù)：主要來(lái)自特異性抗體檢測(cè)。

21、原發(fā)感染證據(jù)：動(dòng)態(tài)觀察到抗HCMVIgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)；抗HCMVIgM陽(yáng)性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽(yáng)性。近期活動(dòng)感染證據(jù)：雙份血清抗HCMVIgG滴度4倍增高；抗HCMVIgG和IgM陽(yáng)性。新生兒期抗HCMVIgM陽(yáng)性是原發(fā)感染的證據(jù)。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒需考慮來(lái)自母體的IgG抗體；嚴(yán)重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。病毒學(xué)證據(jù)間接證據(jù)：主要來(lái)自特異性抗體檢測(cè)。原發(fā)感染證據(jù)：診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見(jiàn)病因后可作出臨床診斷。確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液內(nèi)分離到HCMV病毒

22、或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）是HCMV疾病的確診證據(jù)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊部位HCMV DNA檢測(cè)有臨床診斷意義， 艾滋病患兒腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染； 先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后； 眼玻璃體液檢出HCMV DNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)； 新生兒和免疫抑制個(gè)體血清或血漿HCMV DNA載量與HCMV疾病嚴(yán)重程度和病毒播散有正相關(guān)性。 羊水中檢出病毒或復(fù)制性標(biāo)志物提示宮內(nèi)感染，但出生時(shí)需再次證實(shí)診斷。 出生2周后病毒學(xué)檢測(cè)不再能區(qū)分先天和圍生期感染，診斷先天感

23、染只能根據(jù)臨床特征予以推測(cè)或利用出生時(shí)新生兒篩查干血點(diǎn)樣本回顧性檢測(cè)病毒基因。 因唾液和腎臟 是無(wú)癥狀性HCMV感染者常見(jiàn)排毒部位，但從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物需謹(jǐn)慎解釋。診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊部位HCMV DNA檢測(cè)有臨床診斷意義，抗HCMV藥物療法抗HCMV藥物應(yīng)用指征：抗病毒治療對(duì)免疫抑制者是有益的；而免疫正常個(gè)體的無(wú)癥狀感染或輕癥疾病無(wú)需抗病毒治療。主要應(yīng)用指征包括：符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病，包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累及黃斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患兒；移植后預(yù)防性用藥；有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神

24、經(jīng)性耳聾）的先天性感染，早期應(yīng)用可防止聽(tīng)力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。抗HCMV藥物療法抗HCMV藥物應(yīng)用指征：抗病毒治療對(duì)免疫抑常用抗HCMV藥物方案更昔洛韋（ganciclovir ,GCV）為首個(gè)獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗HCMV藥物，目前仍然為首選。需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排出，腦脊液濃度為血漿濃度的25%70%。兒童GCV藥物動(dòng)力學(xué)與成人相似，治療方案參照國(guó)外兒科經(jīng)驗(yàn)。誘導(dǎo)治療：5mg/kg(靜滴1h)，q12h，共23周；維持治療：5mg/kg,1次/d，連續(xù)57d，總療程34周。若誘導(dǎo)期疾病緩解或病毒血癥、病毒尿癥清除可提前進(jìn)入維持治療；若誘導(dǎo)治療3周無(wú)效，應(yīng)考慮原發(fā)或激發(fā)耐藥，或現(xiàn)正疾病

25、為其他病因所致；若維持期疾病進(jìn)展，可考慮疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療；常用抗HCMV藥物方案更昔洛韋（ganciclovir ,常用抗HCMV藥物方案若免疫抑制因素未能消除則應(yīng)延長(zhǎng)維持療程，采用5mg/kg,1次/d；或6mg/kg，每周5d；或序貫纈更昔洛韋口服，以避免疾病復(fù)發(fā)。 用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能，若肝功能明顯惡化、血小板和粒細(xì)胞下降25109/L和0.5109或至用藥前水平的50%應(yīng)停藥。粒細(xì)胞減少重者可給予粒細(xì)胞集落刺激因子以減輕骨髓毒性。有腎損傷者應(yīng)減量，如腎透析患者劑量不超過(guò)1.25mg/kg，每周3次，在透析后用藥。常用抗HCMV藥物方案若免疫抑制因素未能消除則應(yīng)延長(zhǎng)

26、維持療程常用抗HCMV藥物方案纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈氨酸酯，口服后在腸壁和肝臟代謝未活化型GCV，生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。在先天感染新生兒的期臨床研究顯示，單劑16mg/kg，每天2次與靜脈用6mg/kg更昔洛韋等效。成人900mg相當(dāng)于靜注GCV5mg/kg，誘導(dǎo)治療900mg，2次/天，持續(xù)21天；維持治療900mg，1次/天，每周2次。腎功能不全者劑量酌減。需與食物同服，不易嚼碎。主要副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制和眩暈、頭痛、失眠等。常用抗HCMV藥物方案纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈常用抗HC

27、MV藥物方案纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈氨酸酯，口服后在腸壁和肝臟代謝未活化型GCV，生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。在先天感染新生兒的期臨床研究顯示，單劑16mg/kg，每天2次與靜脈用6mg/kg更昔洛韋等效。成人900mg相當(dāng)于靜注GCV5mg/kg，誘導(dǎo)治療900mg，2次/天，持續(xù)21天；維持治療900mg，1次/天，每周2次。腎功能不全者劑量酌減。需與食物同服，不易嚼碎。主要副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制和眩暈、頭痛、失眠等。常用抗HCMV藥物方案纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈常用抗HCMV藥物方案膦甲酸（foscarnet FOS或PFA）為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準(zhǔn)應(yīng)用。需靜脈用藥，主要經(jīng)尿液排泄；能迅速分布于腦脊液。主要副作用是腎毒性。兒童一般作為替代用藥，特別是單用GCV仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，可單用或與GCV聯(lián)用。國(guó)外介紹兒童參照成人方案：誘導(dǎo)治療：60mg/kg，每8小時(shí)一次（持續(xù)靜滴1小時(shí)），連用23周；免疫抑制者需維持治療：90100mg/kg，1次/d。維持期間疾病進(jìn)展，則再次誘導(dǎo)或與