2021年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折 診療指南及技術(shù)操作規(guī)范

1、二 OVF 診指南治 療 定術(shù)二 OVF 診指南治 療 定術(shù) P+PKP骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮診療 指南（2021.03.07骨質(zhì)疏松癥指：骨量減少、骨組顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性加為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾??；當骨質(zhì)疏松癥導致骨度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低時，輕微外力即可發(fā)生的骨折，該折累計脊柱時，稱為骨折疏松椎體壓縮 性骨折（OVF，柱是骨質(zhì)疏松骨折的常發(fā)部位。（附：診療流程與診療指南、PVP 技術(shù)規(guī)范）一、 OVF 診流程接診患者：病史詢問， 體檢（疼痛、脊柱變形、骨實驗室檢查骨度檢測BMD影 像 學 檢 查 （ X 線 、 CT 、鑒別診斷：腫瘤、結(jié)核等疾病骨質(zhì)疏

2、松癥的治 療脊 柱 骨 折 的 治 療生活方式的改骨 質(zhì)診斷： 骨疏松癥診斷 椎骨折診斷 疏 松減 壓 經(jīng) 椎 弓微 創(chuàng)治 療（一臨床特點藥 物根 內(nèi) 固（ PV疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患早期常無明顯的自覺癥狀，往往在骨折治 療發(fā)生后經(jīng) X 線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。*陽光明*編補鈣臥 床*陽光明*編、疼痛：患者有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重 活動受限，嚴重時翻身、坐及行走有困難。、脊柱變形：質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮 骨折會導致胸廓畸形，腹受壓，影響心肺功能等。、骨折：輕度傷或日?；顒雍蟀l(fā)生骨折為脆性骨折。

3、發(fā)生脆骨折的常見部位為胸、腰。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨 折的風險明顯增加。（二）實驗室檢查 根鑒診斷需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性素 和狀旁激素等。 根病、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷需要，有件的單位可分別選擇下列骨代謝和轉(zhuǎn)換的指標( 包骨形成和骨吸收指標 ) 。類指標有助于轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風險性評估、病情進展干預措施的選擇和評估。臨床常用檢測指標：血清鈣、磷羥生素 D 和 1,25-羥維生素 D骨成指標：血清堿性磷酸酶 (ALP) ，鈣 、骨源性堿性磷酸酶 (BALP)l 型膠原 C 端PICP)N 端肽PINP);吸收標：空腹

4、 小時的尿鈣/酐比值，或血漿抗酒石酸性磷酸酶(及 l 膠原 C 端(S-CTX)尿吡啶啉(脫氧吡啶啉d-Pyr)尿 I 型膠原 端( N 端(U-NTX)等（三）物理學檢查1.骨質(zhì)疏松癥的物理學檢查骨密度檢測： X 線、單光子吸收骨密度儀雙光子吸收骨密度儀、*陽光明*編*陽光明*編雙能骨密度儀、定量 CT 和 。 脊柱骨折的物理學檢查（ ） X 線可定折部位、類型、移位方向和程度，同時可 表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松的狀況。（2）CT能確顯示骨折的粉碎程度椎管內(nèi)的壓迫情況。（ ：對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別鮮及陳舊性骨折具有重 要意義，及椎體骨折對椎的壓迫有明確的診斷價值。（四）診斷標準1 、骨質(zhì)疏松癥 床上用

5、于診斷質(zhì)疏松癥的通用指標是：發(fā)生了脆性骨折及 (或 骨密度低下，目前尚缺乏直接測骨強度的臨床手 段。（1）脆性骨折： 是強度下的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上 即可診斷骨質(zhì)疏松癥。（2）密度測定： 骨密度 (BMD)稱骨密度，是目前診斷骨疏松、預測骨質(zhì)疏松性骨風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預 療效的最佳定量指標。（ ）質(zhì)疏松癥的其它評估( 篩查 ) 方法 定超測定法 對骨質(zhì)疏松的診斷也有參考值，目前尚無統(tǒng)一的診斷標 準。、脊柱骨折（1）外傷史及患者的年齡，包括輕微外傷史；（2）臨床體征、癥狀；（3）X ，CT 可診， 是要查；*陽光明*編*陽光明*編（4）診斷時作出 AO 分和 分（神經(jīng)癥狀患

6、者）。 （五）鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征與影像學現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須 與下列疾病作鑒別。1 椎體腫瘤原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，一般多節(jié)段發(fā)病，以病多能明確診斷；腫瘤一般多及椎弓根，椎體破壞比較明顯，一般 及助檢查能夠確診，必要時行 ECT 檢，2 、直脊柱炎：多發(fā)生于青壯年，是一種慢性炎性疾病，要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫 痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸和關(guān)節(jié)強直。3 、柱核：多發(fā)生于青壯年，受累的脊柱表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞壞死，有干酪樣改變和膿腫成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核

7、尤為明顯。 、老年性駝背多發(fā)于重體力活的老人，累計多節(jié)段；5氟骨癥：多發(fā)生于青壯年，氟癥的主要臨床表現(xiàn)是腰腿關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵直，骨骼變以及神經(jīng)根、脊髓受壓迫的癥狀和體 征。6 甲狀旁腺能亢進：相關(guān)的甲狀旁腺功能（降鈣素、甲狀腺 激素）檢查及甲旁亢的臨表現(xiàn)。（六）處置流程、病史采集：*陽光明*編*陽光明*編（1）及時完成病史采集、24 時內(nèi)完成病歷。(2) 內(nèi)應包括損傷的原因、性質(zhì)、時間、部位以及傷的處理經(jīng) 過。、檢查（ 1 ）診及時完成體格檢查，尤其注意是合并脊髓神經(jīng)損 傷，合并內(nèi)臟臟器損傷，命體征是否平穩(wěn)。（2）應拍攝脊柱正側(cè)位 X ， 片三維重建，必要時作 檢 查。（ 3完善三大常規(guī)檢查，

8、擬手術(shù)的人還應行出凝血時間，心電 圖，電解質(zhì)、血液生化、疫的檢查。、診斷（1）明確外傷史（2）臨床體征、癥狀。（3）X ，CT 可診。（4）診斷時作出 AO 分和 分。、鑒別診斷傷、床征癥及 X 線、CT 可確斷（七）治療治上包括骨質(zhì)疏松藥物治療和脊柱骨折的治療。 、骨質(zhì)疏松的藥物治療一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松的預防比治療更為現(xiàn)實和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預防的骨質(zhì)疏松癥初級預防的對象是未發(fā)生過 骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險素，或已有骨量減少。*陽光明*編*陽光明*編（1）骨質(zhì)疏松的基本治療方法：調(diào)整生活方式補鈣物理治療。（2）治療骨質(zhì)疏松的藥

9、物：【適應 】有骨質(zhì)疏松癥-2.5)或發(fā)生過脆性骨折；或已 骨量減少(1)骨吸收藥物 雙膦酸鹽類：有效抑制破骨胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。降鈣素類：能抑破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。選擇性雌激素受調(diào)節(jié)(：有效抑制破細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕前水平。雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。 (2)進骨形成藥物：狀腺激素(：機盲照試驗證實，小劑量 rhPTH(1-34)促進骨形成的作用，能有效治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎和非椎體骨折發(fā)生的危險，因此適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。一要在專業(yè)醫(yī)師指導下應用。治療時間不宜超過 。一般劑量是 ，肌肉注射，用藥期間

10、要監(jiān)測血鈣 水平，防止高鈣血癥的發(fā)。(3)它藥物： 性生 D適劑量的活性維生素 D 能進骨形成和礦化，并抑制骨收。中藥：經(jīng)臨床證明有效的中成藥如強骨膠囊亦可按病情選。植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù) 表明目前的植物雌激素制對治療骨質(zhì)疏松有效?！竟钦鄣闹委煛?陽光明*編*陽光明*編（1）輕度壓縮或穩(wěn)定壓縮骨折可平臥床，腰圍外固定，外敷中藥。嚴格硬臥應板床約 周下床活動，臥床期間可指導漸進性 功能鍛煉。（2）不穩(wěn)定骨折者或合并脊髓神經(jīng)損，應考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：單純骨折無經(jīng)并發(fā)癥患者，可采取經(jīng)椎弓根骨水泥 植入法；有神經(jīng)并發(fā)癥的者采取減壓、植骨內(nèi)固定術(shù)。（3）椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)治療包括經(jīng)皮

11、椎體成形術(shù)（）和球囊擴張椎體后凸成形PKP。 是局部麻醉下經(jīng)皮穿刺從病椎，經(jīng)椎弓根進入體，灌注骨水泥。穿刺過程中 型 X線機監(jiān)控。而 PKP 則穿刺成功后根據(jù)椎體內(nèi)導針的度選擇合適大小的球囊擴張器，抬升板以恢復椎體高度后灌注骨水泥。三、 PVP 技術(shù)規(guī)范（一）患者的選擇【適應癥】：保守治療無，疼痛劇烈或長期的慢性疼痛；：椎體壓縮的度、無神經(jīng)壓迫；：椎體內(nèi)真空積液等；【禁忌癥】：結(jié)核，化膿椎體感染性，或手術(shù)通道部位感染病變；：患者不能耐該手術(shù)。（二）術(shù)前準備1：本條件：設(shè)備要求包括 X 線備、手術(shù)環(huán)境及配套設(shè)施、器械要求；醫(yī)師及護士必須行相關(guān)的專門訓練；放射人員熟練操*陽光明*編注 *陽光明*編

12、注 作；麻醉醫(yī)師與操作醫(yī)師良好溝通及不良情況的及時處理 ：骨水泥、顯劑、 器準：患者準備。（三）操作過程：擺好體位定 位消毒 鋪局麻（四）術(shù)后處理：患者的搬運保持脊柱水平位，回病房仰臥 小，保證骨水泥凝固；調(diào)配 骨泥骨靜脈造影椎體 穿：術(shù)后生命體的檢測返回病房：功能鍛煉包早期的適應性鍛煉。附：重要步驟的詳細說明【體位】 患者俯臥位（術(shù)前需俯臥位訓練），用墊分別墊于上胸部和骨盆，身體的中線與術(shù)床的中線保持一致，左右等高，在術(shù) 前透視時要求兩側(cè)椎弓根稱，棘突位于椎體正中央。【定位】 在病變側(cè)的椎弓根穿刺入路，若兩側(cè)均病變，一般取左側(cè)入路，在透視下用直金棍置于需治療的病變椎體的椎弓根外側(cè) 緣中點向外

13、旁開 處做好標記?！鞠?、麻醉】 穿刺點為中心，常規(guī)消毒、鋪無巾，術(shù)者位于患者左側(cè)，用 利卡因在穿刺點皮膚及椎弓根方向的穿刺通道做全層浸潤麻醉，深部醉必須在透視下進行，其要點為： 18G大小 5-6cm 長穿刺針，在透視下穿刺至椎弓根外緣及央投影處，正好感覺接觸到骨質(zhì)回吸無誤，注射麻藥，并邊退邊注射，*陽光明*編*陽光明*編以貫穿麻醉穿刺通路。麻椎弓根后緣骨質(zhì)十分重要。【穿刺】 穿針與身體矢狀面成角 度先正位透視下由穿刺點向椎弓根外側(cè)緣中點偏足側(cè)穿刺，抵達骨質(zhì)后用外科槌敲擊使之穿過骨皮質(zhì)，正側(cè)位視下確認位置，繼續(xù)進入椎弓根中后 ，當刺針頭抵達椎體后緣時，正位顯示穿刺針正好達椎弓根內(nèi)緣或略偏內(nèi)，此比較理想的穿刺狀態(tài)。繼續(xù)推進使穿刺針頭位于椎體前 交處，正位可見穿刺針頭位于椎體 央。【椎體骨靜脈造影】 10ml 注器抽取抽取造影劑，拔出穿針針芯，用延長管連到穿刺尾部，手推行正側(cè)位椎體靜脈造影，并 觀察骨靜脈回流情況和速。【PMMA調(diào)配】 粉顯影劑先盛入無菌碗中，然后加入單體，用小勺快速、勻速和成稀薄狀態(tài)；并將其抽入到 10ml 注 射器，均勻混合骨水泥和影劑?！咀⑸洹?充滿 的射器連接于骨穿刺針尾端，于 PMMA調(diào)配后約（此時要觀察碗剩余骨水泥的凝固程度） 鐘后開始在側(cè)位透視監(jiān)