器質性精神障礙病人護理課件

1、第十一章 器質性精神障礙病人的護理Nursing Management for Patients with Organic Mental Disorders 10/5/20221第十一章 器質性精神障礙病人的護理Nursing Mana第一節(jié) 概 述概念 器質性精神障礙（Organic Mental Disorders）是指由于嚴重腦部或軀體器質性損傷引起的心理或行為功能異常，可導致認知功能障礙。它可分為腦器質性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。10/5/20222第一節(jié) 概 述概念 10/2/20222器質性精神障礙的特點 1. 精神癥狀 2.精神癥狀與軀體疾病的關系 3.精神癥狀的波動性 4

2、.病程和預后 5.伴隨癥狀 10/5/20223器質性精神障礙的特點 1. 精神癥狀 10/2/20223分類 中國精神疾病分類與診斷標準第3版（CCMD-3）將器質性精神障礙分為：1. 阿爾茨海默病2. 腦血管病所致精神障礙3.其他腦部疾病所致精神障礙4. 軀體疾病所致精神障礙10/5/20224分類 中國精神疾病分類與診斷標準第3版（CCMD-3）將病因與發(fā)病機制 （一）器質性疾病1. 腦器質性疾病 所有能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理或病理生理變化的原因均可作為腦器質性精神障礙的病因，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生以下變化：病變直接作用于或破壞腦組織，使腦組織發(fā)生變性、壞死、功能喪失；使腦組織供血供氧障礙

3、，進而發(fā)生功能變化；作用于神經(jīng)遞質或受體，使神經(jīng)功能失調；神經(jīng)元的興奮性發(fā)生變化等。10/5/20225病因與發(fā)病機制 （一）器質性疾病10/2/20225（一）器質性疾病2. 軀體疾病 包括心、肺、肝、腎疾病、內分泌功能紊亂、代謝和營養(yǎng)障礙、急性或慢性感染性疾病時所伴發(fā)的精神障礙。病因與發(fā)病機制 10/5/20226（一）器質性疾病病因與發(fā)病機制 10/2/20226 (二) 中毒重金屬、醫(yī)用藥物、農藥、食物中毒以及致幻植物（如大麻）和嗜好物質（酒）等均可引發(fā)精神障礙。（三）年齡因素兒童與少年病人易發(fā)生譫妄狀態(tài)；壯年以后易發(fā)生遺忘綜合或癡呆；老年人可有不同程度的大腦皮層細胞損害。病因與發(fā)病機

4、制 10/5/20227 (二) 中毒病因與發(fā)病機制 10/2/20227（四）個體素質傾向研究發(fā)現(xiàn)具有精神分裂癥或抑郁癥癥狀的腦腫瘤病人，其家族中精神分裂癥及抑郁癥患病率高于一般居民。腫瘤本身并不導致精神分裂癥和抑郁癥，但某些精神癥狀的出現(xiàn)與腦腫瘤增強了遺傳傾向的外顯性有關。（五）心理社會因素心理社會因素及文化背景對器質性精神障礙癥狀發(fā)展及嚴重程度有影響作用。病因與發(fā)病機制 10/5/20228（四）個體素質傾向病因與發(fā)病機制 10/2/20228治療原則器質性精神障礙的治療原則是以針對原發(fā)器質性疾病的治療為主，并結合支持治療和對癥治療，配合心理治療。 10/5/20229治療原則器質性精神

5、障礙的治療原則是以針對原發(fā)器質性疾病的治療治療措施 1. 譫妄的治療（1）病因治療：指針對原發(fā)腦部器質性疾病的治療。（2）支持治療：一般包括維持水、電解質平衡，適當補充營養(yǎng)。（3）對癥治療：針對病人的精神癥狀給予精神藥物治療。10/5/202210治療措施 1. 譫妄的治療10/2/202210治療措施2. 癡呆的治療 對于癡呆的治療首先應及早治療可治療的病因；其次，需評估病人認知功能和社會功能損害的程度，以及精神癥狀、行為問題和病人的家庭與社區(qū)資源等。10/5/202211治療措施2. 癡呆的治療 對于癡呆的治療首先應及早治療可治第二節(jié) 常見腦器質性精神障礙病人的護理 一、譫妄病人的護理二、

6、阿爾茨海默病病人的護理三、癲癇性精神障礙病人的護理10/5/202212第二節(jié) 常見腦器質性精神障礙病人的護理 一、譫妄病人的護一、譫妄病人的護理病例 李某，男，30歲，未婚，工人，有煙酒嗜好。平日為人和藹可親，贏得周圍鄰居的喜愛。在他29歲那年，身體開始有不適的癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、眩暈等癥狀頻頻發(fā)生，后來甚至出現(xiàn)腳步不穩(wěn)，視力模糊的現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)師的檢查，診斷為腦腫瘤。 10/5/202213一、譫妄病人的護理病例10/2/202213病例 10天前患感冒，伴有咳嗽，體溫37.6C，病人并沒有引起注意。10天后體溫升高到39C，突然表情恐懼，極度不安，心跳加快，呼吸急促，顫抖，情緒高昂，多

7、話，語無倫次，注意力難以集中，容易受驚嚇。隔日出現(xiàn)幻聽、錯覺、無法辨認家人及朋友、失去定向力等癥狀。并有恐怖性的幻覺和妄想，例如：看見一只大老虎向他撲來；或一條眼鏡蛇正對他吐鮮紅的舌頭；或幻覺有蟲子從身上爬過；或感覺有強盜在窗外，并因此感到非常的恐懼，入院后病人情緒一直處于興奮不安狀態(tài)，砸東西打人，不合作。10/5/202214病例10/2/202214概念譫妄（Delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的感知覺障礙、顯著的興奮躁動、尤以意識障礙為主要特征的器質性精神障礙癥狀群，是急性腦器質性反應中最常見的表現(xiàn)。 10/5/202215概念譫妄（Delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過

8、性、廣泛性譫妄的發(fā)生率內、外科病房患者中為5-15%；內科重癥監(jiān)護病房（ICU）為15-25%；外科ICU為18%-30%；嚴重燒傷為20%-30%；胸腔術或冠脈搭橋術后患者中為30%；老年病房住院患者為16%-50%。10/5/202216譫妄的發(fā)生率內、外科病房患者中為5-15%；10/2/202譫妄的特點精神癥狀：1.意識障礙 2.感知覺和思維障礙 3.記憶障礙 4.情感障礙 5.行為障礙 6.人格改變10/5/202217譫妄的特點精神癥狀：1.意識障礙10/2/202217譫妄病人的護理 護理評估1. 健康史（1）既往史：譫妄發(fā)生之前有無腦器質性和軀體疾病、嚴重感染和中毒史以及過敏史

9、等。（2）個人生活史：包括病人病前的職業(yè)、文化層次、生活方式和習慣、生活自理程度、煙酒嗜好等。（3）此次發(fā)病情況：包括病人此次出現(xiàn)譫妄癥狀的原因及病情進展的外因，病情的嚴重程度。10/5/202218譫妄病人的護理 護理評估10/2/202218護理評估2. 生理心理狀況（1）軀體狀況：病人是否有營養(yǎng)不良，長期臥床和大小便失禁，皮膚防御功能降低容易感染；病人是否有睡眠障礙及時睡時醒情況發(fā)生。（2）認知力和感知覺障礙：病人對時間、地點、人的辨識發(fā)生困難；記憶力減退，如輕癥病人無法記住問題的細節(jié)，重癥病人對剛發(fā)生的事情也會遺忘；感知覺障礙如錯覺、幻覺和妄想，病人往往把環(huán)境中客觀真實的東西曲解為自己

10、所害怕的東西，如將輸液管錯誤地當成蛇。（3）安全狀況：（4）情緒和行為狀況：10/5/202219護理評估2. 生理心理狀況10/2/202219護理評估3.社會狀況（1）家庭狀況（2）環(huán)境狀況：是否有安全、適宜的空間讓病人活動而不受干擾；病房設施是否有助于病人的定向力。4. 輔助檢查（1）監(jiān)測生命體征（2）確定陽性體征10/5/202220護理評估3.社會狀況10/2/202220護理診斷 1. 有受傷的危險 與錯覺、幻覺和思維障礙（妄想）有關2. 體液不足 與發(fā)熱、電解質失衡、感染或攝入量不足有關3. 睡眠型態(tài)紊亂 與缺氧和意識紊亂有關10/5/202221護理診斷 1. 有受傷的危險 與

11、錯覺、幻覺和思維障礙（妄想護理目標 1. 護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標2. 護理診斷為“體液不足”的護理目標3.護理診斷為“睡眠型態(tài)紊亂”的護理目標長期目標：病人在醫(yī)院時保證其安全；清醒時，病人在護士的幫助下并借助時鐘、掛歷等能辨別時間、地點和人物。短期目標：在護士的幫助和藥物的作用下，病人發(fā)作時不再亂動治療器械； 在護理措施的干預下，錯亂發(fā)作時不致摔倒。長期目標：病人液體需求維持在均衡水平。短期目標：病人得到充足的液體，皮膚恢復濕潤及正常的彈性； 尿比重恢復至正常。長期目標：病人能夠得到充足的睡眠，或睡眠量 有增加。短期目標：病人在3天內每夜要睡46小時； 病人訴說在晚上感到非常舒適

12、。10/5/202222護理目標 1. 護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標長期目標護理措施1.護士的感覺與反應 盡管病人有時表現(xiàn)出格，感覺讓人不能容忍，但仍要保持冷靜并細心看護病人，最大限度地使病人了解現(xiàn)實，有助于減輕焦慮與恐懼。2.建立良好的溝通關系 用平穩(wěn)、關心的態(tài)度與其溝通，通過語言、非語言的溝通方式，使病人理解護理人員愿意照顧他。10/5/202223護理措施1.護士的感覺與反應 盡管病人有時表現(xiàn)出格，感覺讓3. 安全護理 處于譫妄狀態(tài)的病人，對周圍環(huán)境的認知功能差，在幻覺、錯覺以及妄想的影響下，病人可表現(xiàn)情緒激動、恐懼，還可能因此而產(chǎn)生沖動或逃避的行為，常會導致自傷、傷人的后果。4

13、. 基礎護理 若病人過于激動、混亂，無法滿足自己的生理需要，護理人員應協(xié)助其滿足。5.知覺障礙的護理 當病人出現(xiàn)幻覺時，應理解病人的情緒，并說明事實。護理措施10/5/2022243. 安全護理 處于譫妄狀態(tài)的病人，對周圍環(huán)境的認知功能差，護理評價10/5/202225護理評價10/2/202225阿爾茨海默病病人的護理 病例張某，女，50歲，漢族，已婚，高中文化程度，為某公司的總經(jīng)理。3年前她丈夫去世后，獨自居住并管理房屋和財務，公司在她的掌管下業(yè)績蒸蒸日上。然而張某1年前開始感到倦怠，對公司業(yè)務無心過目，對其它事情也顯得沒興趣。此外，記不住鄰居的名字，做事情丟三落四，隨做隨忘，常忘記與客戶

14、約談的時間，對自己制定的公司規(guī)章，也記不起來，于是她自編一套說法，以彌補記憶的缺失，導致同事與客戶的困擾。其行事也不如往日得心應手，常做錯誤的判斷和解釋。 10/5/202226阿爾茨海默病病人的護理 病例10/2/202226半年前與父母一起居住，情緒則易怒、易激動，人格發(fā)生極大的轉變。過去注意儀表，病后卻懶于洗澡換衣，連吃飯也要家人督促，與過去的她大有不同。最近記憶明顯降低，重復購買相同的物品，做飯忘了關火將鍋燒干，后來多次遺失貴重物品，近期記憶差，如不能回憶早餐內容等。講話語無倫次，能夠說出自己的姓名，但當被問及現(xiàn)在的年齡時，她說：“我不知道，大概8歲。”兩周前上街，找不到回家的路。因家

15、庭成員都需工作，家人無足夠的時間和人力長期地幫助病人。病人母親高齡時也有類似癥狀，但未經(jīng)診斷和治療。10/5/202227半年前與父母一起居住，情緒則易怒、易激動，人格發(fā)生極大的轉變概念阿爾茨海默?。ˋlzheimers Disease, AD）是一組病因未明的原發(fā)性、退行性腦變性疾病。AD通常起病老年前期或老年期，臨床特點為認知功能減退和非認知性精神癥狀，表現(xiàn)為慢性、進行性、不可逆（15左右可逆）的智能減退與人格衰退。10/5/202228概念阿爾茨海默?。ˋlzheimers Disease, 傳統(tǒng)上按發(fā)病年齡不同，將老年前期和老年期歸為不同類別，后發(fā)現(xiàn)在病理上存在相似性，故目前傾向于將兩

16、者統(tǒng)一稱為老年期癡呆AD型或阿爾茨海默型癡呆。10/5/202229傳統(tǒng)上按發(fā)病年齡不同，將老年前期和老年期歸為不同類別，后發(fā)現(xiàn)在世界范圍內總的癡呆患病率65歲以上為2.2%-8.4%；75歲以上為10.5%-16%；85歲以上為15.2%-38.9%。在美國，每年死于AD超過10萬人，占引起死亡的第四位。女性高于男性。10/5/202230在世界范圍內總的癡呆患病率65歲以上為2.2%-8.4%；1病因病機本病的病因目前尚未闡明。比較公認的于本病有關危險因素有年齡、家族遺傳史（AD患者的家庭成員患AD的危險性比一般人群高3-4倍）、腦外傷和先天愚型。高齡女性、喪偶、教育水平低、獨身、生活貧困

17、等因素的相互聯(lián)系、互為因果，構成本病的發(fā)病誘因。AD病理改變主要是腦皮質彌散性萎縮，溝回增寬，腦室增大。10/5/202231病因病機本病的病因目前尚未闡明。10/2/202231阿爾茨海默病病人的三個階段1輕度階段近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀，出現(xiàn)近事記不住遠事回憶不起來。對時間、地點、人名記不住，以至自己的約會誤期，最初這種退化是很細微、不明顯的，極難讓人覺察到。思維遲緩，思考問題困難，學習新事物困難，特別是對新的事物表現(xiàn)出茫然難解。人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期，病人變得缺乏主動性，活動減少，孤獨，自私，對周圍環(huán)境興趣減少。對新的環(huán)境難以適應。10/5/202232阿爾茨海默病病人的三個

18、階段1輕度階段近記憶障礙常為首發(fā)及阿爾茨海默病病人的三個階段2中度階段病人不能獨自生活，表現(xiàn)為：日益嚴重的記憶障礙，時間、地點定向障礙，如在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到家門甚至睡錯了床鋪。遠記憶力也受損，不能回憶自己的工作經(jīng)歷，甚至不知道自己的出生年月；言語功能障礙明顯，講話無序，內容空洞；病人可有精神和行為障礙，可有幻聽、錯覺，被盜妄想，如自己放的物品忘記后則認為被盜，涉及的對象常是親屬和鄰居。可能在性欲減退的基礎上產(chǎn)生配偶另有外情的猜疑或無中生有，懷疑的對象多是親屬或鄰居，此外還可出現(xiàn)被害、夸大妄想等。10/5/202233阿爾茨海默病病人的三個階段2中度階段病人不能獨自生活，表阿爾茨海默病病

19、人的三個階段3重度階段記憶力、思維及其他認知功能皆嚴重受損。病人經(jīng)常忘記自己的住址、日期，不能準確地穿上自己的衣服，甚至由于不記得洗手間在哪里而隨地大小便，情緒不穩(wěn)，易妄想、憤怒、嫉妒，逐漸地由于不認識周圍物品而對世界感到恐俱，出現(xiàn)暴力行為。活動逐漸減少，并逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，最終只能終日臥床，大、小便失禁。甚至由于說話、行走、記憶等全部能力喪失表現(xiàn)為麻痹或昏迷。10/5/202234阿爾茨海默病病人的三個階段3重度階段記憶力、思維及其他認阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估1. 健康史（1）既往史：是否有腦外傷史、藥物中毒、腦瘤、抑郁癥史、中風等。（2）家族遺傳史：是否有癡呆家

20、族史、21三體綜合征家族史等。（3）個人生活史：低教育水平等。（4）此次發(fā)病情況：此次發(fā)病常見誘因，如是否有缺氧、肝、腎功能衰竭、電解質失衡、酒精戒斷等。10/5/202235阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估10/2/202235阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估2. 生理心理狀況（1）認知功能障礙：近記憶障礙(Retroactive Amnesia)常為首發(fā)及最明顯癥狀，以后逐步發(fā)展到包括近期記憶和遠期記憶在內的全部記憶喪失；計算能力減退，思維遲緩，思考問題困難。（2）非認知性精神癥狀：病人可有精神和行為障礙，可有幻聽、錯覺，被盜妄想；可能在性欲減退的基礎上產(chǎn)生配偶另有外情等無中生

21、有的想法；此外還可出現(xiàn)被害妄想、夸大妄想等。10/5/202236阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估10/2/202236阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估2. 生理心理狀況（3）人格改變：往往出現(xiàn)在疾病的早期，病人變得缺乏主動性，活動減少，孤獨，自私，對周圍環(huán)境興趣減少。（4）失語癥( Aphasia )：最初病人不能正確地使用詞匯，以后說話減少，最后減少到只會咿啞做聲或沉默不語。（5）失用癥（Apraxia ）：指由于動機或感覺的喪失不能完成有目的的動作。（6）失認癥(Agnosia)：即失去辨認的能力。10/5/202237阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估10/2/2022

22、37阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估3. 社會狀況（1）家庭狀況：病人需要每天24小時照顧；病人的情況是否影響家庭的經(jīng)濟負擔；負責照顧的家人是否覺得負擔太重且不能得到放松；家人是否熱心照顧病人。 （2）環(huán)境狀況：是否有安全、適宜的空間讓病人活動而不受干擾；是否有大鐘或日歷協(xié)助病人保持時間的定向力；各種房間如客廳、臥室是否有標識記號幫助病人保持空間的定向力。 10/5/202238阿爾茨海默病病人的護理 （一）護理評估10/2/202238（一）護理評估4.輔助檢查（1）監(jiān)測生命體征（2）確定陽性體征10/5/202239（一）護理評估4.輔助檢查10/2/202239(二)護理診斷 有受

23、傷的危險 與神志錯亂、走路不穩(wěn)、判斷錯誤、短時記憶遺忘、誤食有毒物質或家務意外事故等等有關言語溝通障礙 與病人理解能力減弱、失讀、失認、失語有關自理能力缺陷 與病人認知能力的喪失有關思維過程改變 與病人認知能力的改變有關家庭應對無效 與病人認知能力的改變、智能減退等有關10/5/202240(二)護理診斷 有受傷的危險 與神志錯亂、走路不穩(wěn)、判斷錯（三）護理目標1. 護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標長期目標：病人能夠減少或不發(fā)生外傷的危險。短期目標：病人能說出危險因素；在家人和鄰居或護理人員幫助下，病人漫游時可在3個小時內返回。2. 護理診斷為“言語溝通障礙”的護理目標長期目標：當病人出現(xiàn)

24、失語癥時能夠用別的方式表達自己的需求，如能借助圖片和標簽表達思想。短期目標：當病人聽到一個詞時，能正確地打手勢；病人對你所提的問題回答“是”或“不是”。10/5/202241（三）護理目標1. 護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標1（三）護理目標3. 護理診斷“自理能力缺陷”的護理目標長期目標：病人能參與力所能及的自我料理，在錄音帶或護理人員的指導下病人能穿好自己的衣服。短期目標：病人能一步步地按照提示穿衣服、洗澡、梳理；對長期受壓的部位能保持皮膚完好無損。4. 護理診斷為“思維過程改變”的護理目標長期目標：最大限度地推遲病人思維的衰退。短期目標：病人能正確表達自己的需求。10/5/20224

25、2（三）護理目標3. 護理診斷“自理能力缺陷”的護理目標10（三）護理目標5. 護理診斷“家庭應對無效”的護理目標長期目標：家屬對疾病有正確的認知，能正確處理病人的各種狀況。短期目標：家屬能認清病人疾病及表達內心的感覺，懂得有關病人的病情哪些是家屬能控制的，哪些是不能控制的。10/5/202243（三）護理目標5. 護理診斷“家庭應對無效”的護理目標10/（四）護理措施1. 護士的感覺與反應 病人嚴重的精神錯亂、躁狂的精神病狀態(tài)、暴力和攻擊行為會使護士感到十分煩惱。2. 安全護理 評估病人可能受傷的危險因素，減少或防止危險因素發(fā)生。10/5/202244（四）護理措施1. 護士的感覺與反應 病

26、人嚴重的精神錯亂、（四）護理措施3基礎護理 持續(xù)評估病人病情的進展情況，針對病人制定詳細適宜的護理計劃，創(chuàng)造舒適的、安全的病房環(huán)境和休養(yǎng)環(huán)境。新病人入院后，不要改變原有生活習慣，作息時間要相對固定，以便病人盡快適應病房環(huán)境； 室內采光柔和，病人的病床、就餐座位以及日常用品放在固定處，便于使用；保持地面平坦、干燥，預防跌倒、燙傷等意外，走廊、餐廳、活動室、浴室、廁所等要有扶手架；在病人進行日常生活料理時，給予充足的時間，切忌催促；經(jīng)常幫助病人確認現(xiàn)實與環(huán)境，生活區(qū)內放置大型日歷、掛鐘、作息時間表、病區(qū)環(huán)境示意圖，提供報紙、書刊、電視。10/5/202245（四）護理措施3基礎護理 持續(xù)評估病人病

27、情的進展情況，針（四）護理措施4. 生活護理 經(jīng)常評估病人生理需要及自理能力，幫助病人制定日常生活時間表，鼓勵自理生活，制定針對性護理方案。：做好晨晚間護理；定期督促或協(xié)助病人洗澡、更衣、理發(fā)、剃須、修剪指（趾）甲等；根據(jù)天氣變化及時給病人增減衣物；教會病人使用必要的生活用具（如牙刷、牙膏、毛巾、干凈衣服等），并鍛煉獨立穿脫衣服等；對生活自理困難的病人，應有專人照顧；對長期臥床病人，要做到定時翻身、按摩，進行肢體功能活動；病人要盡量保持規(guī)律性生活方式。5. 飲食護理 為病人提供無骨、無刺、易吞咽、易消化、營養(yǎng)豐富的低鹽低脂飲食，必要時給予鼻飼流汁，不要讓病人吃黏性食品，允許病人選擇個人喜好的食

28、物。10/5/202246（四）護理措施4. 生活護理 經(jīng)常評估病人生理需要及自理能（四）護理措施6. 心理護理 與其交談時要態(tài)度和藹、親切，用句簡單，吐字清晰，語速緩慢，尊重病人，以耐心、熱情、接納態(tài)度建立良好的病護關系。7 社會功能訓練 (1)定向力訓練：定向力的指導范圍包括時間、地點、人物，應盡可能隨時糾正或提醒其準確的人、時間、地點的概念，使病人減少因定向力錯誤而引起恐慌、不安。 (2)溝通技巧：與病人談話時應由病人選擇主題，或是由他/她遠期記憶的事情開始談起，并注意面對面接觸，語速要慢、清楚、簡單易懂，這樣溝通會進行的比較順利，病人常可由談到過去的事情而獲得愉悅。10/5/20224

29、7（四）護理措施6. 心理護理 與其交談時要態(tài)度和藹、親切，（四）護理措施8. 社區(qū)及家庭護理 照顧阿爾茨海默病人最理想的場所是病人的家里，家屬可以利用家庭照顧機構做家庭護理及家事服務。10/5/202248（四）護理措施8. 社區(qū)及家庭護理 照顧阿爾茨海默病人最理(五) 護理評價 10/5/202249(五) 護理評價 10/2/202249癲癇性精神障礙病人的護理病例周某，男，30歲，已婚，小學文化，農民。12歲開始偶有發(fā)作性的跌倒，意識喪失，無抽搐，一陣即過。近半年來常有意識不太清楚、大喊大叫、傷人毀物等行為，偶有突然在不太清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)大量雜亂無章的幻視，如看到墻上有云、有花園、有仙

30、女在跳舞，有時看到猛虎、貓、狗等動物，持續(xù)23天即愈，過后不能回憶。 10/5/202250癲癇性精神障礙病人的護理病例10/2/202250病例在本次住院期間可見發(fā)作性的意識朦朧，雙眼直視，面無表情，大喊大叫，沖動傷人毀物，每持續(xù)1周左右才能清醒過來。一次夜間突然起床，在地上走動，將其他病人的漱口用具放在一個臉盆內，將他人的背心、短褲都放在一起倒上臟水、尿，然后又拿出來，并做一些其他無目的的動作，持續(xù)幾小時后能回到床上再睡，第二天不能回憶。腦電圖有癲癇電波。 10/5/202251病例在本次住院期間可見發(fā)作性的意識朦朧，雙眼直視，面無表情，概念癲癇(Epilepsy)即俗語說的“羊癲風”，是

31、一組反復發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。發(fā)作前常有先驅癥狀和先兆，發(fā)作時精神障礙可表現(xiàn)為自動癥（Epileptic Automatisms）、神游癥（Fugue）、朦朧狀態(tài)（Twilight States）。10/5/202252概念癲癇(Epilepsy)即俗語說的“羊癲風”，是一組反復（一）護理評估1.健康史既往史：詢問病人有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史等。個人生活史：了解病人生活經(jīng)歷、病前的性格特點、職業(yè)、文化層次、生活方式及習慣愛好等。此次發(fā)病情況：了解病人發(fā)病多長時間，癥狀發(fā)展的速度，有無明確的器質性誘因，與精神障礙之間的關系。 10/5/20225

32、3（一）護理評估1.健康史10/2/202253（一）護理評估2. 生理心理狀況軀體狀況：軀體不適可有頭痛頭脹、乏力、倦怠、食欲不振、性欲減退、失眠或嗜睡等；有無意識障礙，有無由于定向力及動作障礙所致的軀體損傷；有無營養(yǎng)不良，飲食、睡眠及月經(jīng)情況如何等。認知活動狀況：病人有無錯覺、幻覺（特別是幻聽），包括內容、出現(xiàn)的時間、頻率等；病人的思維活動是否有思維遲緩、反應遲鈍、注意力渙散、理解困難、邏輯障礙等；智能方面有無智能減退或癡呆；將病人發(fā)病前后的人格加以比較，以了解病人有無人格改變。10/5/202254（一）護理評估2. 生理心理狀況10/2/202254（一）護理評估2. 生理心理狀況情感

33、活動狀況：可通過交談啟發(fā)了解病人的內心體驗，觀察病人情感的穩(wěn)定性、協(xié)調性及反應性質和程度。意志行為狀況：觀察病人有無興奮躁動、吵鬧不休、出走、自殺、自傷、傷人等行為。癲癇病人的自殺率是常人的45倍，因此應注意預防病人自殺行為。10/5/202255（一）護理評估2. 生理心理狀況10/2/202255（一）護理評估3.社會狀況家庭狀況：家庭是否能提供足夠的人力（護理人員或家人）、物力幫助病人日常生活。環(huán)境狀況：是否有安全、合適的空間供病人活動。4. 輔助檢查軀體檢查與本疾病相關的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：如震顫、口齒不清、癱瘓、共濟失調、抽搐發(fā)作、肌張力增高、步態(tài)不穩(wěn)、錐體束征陽性等癥狀。10/5/

34、202256（一）護理評估3.社會狀況10/2/202256（二）護理診斷1. 有窒息的危險 與癲癇發(fā)作時喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關2. 有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時意識突然喪失或判斷力受損有關3. 清理呼吸道無效 與喉頭痙攣、口腔或呼吸道分泌物增多、癲癇持續(xù)狀態(tài)有關 10/5/202257（二）護理診斷1. 有窒息的危險 與癲癇發(fā)作時喉頭痙攣、氣（三）護理目標1. 護理診斷為“有窒息的危險”的護理目標2. 護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標3. 護理診斷為“清理呼吸道無效”的護理目標長期目標：癲癇發(fā)作時病人不發(fā)生窒息。短期目標：病人保持或恢復良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，無紫紺。 長

35、期目標：病人身體不受傷。 短期目標：病人及其家屬能采取措施，防止癲癇發(fā)作時受傷。 長期目標：病人呼吸道保持通暢。短期目標：病人保持或恢復良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸順暢。10/5/202258（三）護理目標1. 護理診斷為“有窒息的危險”的護理目標長期（四）護理措施1. 發(fā)作時護理 護士應觀察癲癇發(fā)作的時間和次數(shù)，在病人癲癇發(fā)作時應守在病人身邊，將其頭偏向一側或側臥位，解開領扣領帶，取出活動性假牙，用紗布包著壓舌板，然后將包著紗布的壓舌板塞入臼齒處，防止咬傷舌。清除口鼻分泌物, 必要時利用負壓吸痰，防止窒息。10/5/202259（四）護理措施1. 發(fā)作時護理 護士應觀察癲癇發(fā)作的時間和（四

36、）護理措施2. 心理護理 由于癲癇病程較長，反復發(fā)作，不分場合，不分時間，給癲癇病人帶來巨大痛苦，心理上造成極大壓力，往往產(chǎn)生焦慮、恐懼、自卑的情緒，擔心病情不能治好，影響學習、工作。 10/5/202260（四）護理措施2. 心理護理 由于癲癇病程較長，反復發(fā)作，（五）護理評價10/5/202261（五）護理評價10/2/202261習題每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案。1. 老年病人遠記憶受損，智能活動全面減退，難于勝任簡單家務勞動，不能正確回答自己和親人的名字和年齡，飲食不知饑飽，外出找不到家門，舉動幼稚，不知羞恥，最可能為 A. 老年癡呆早期 B. 老年癡呆中期 C. 老年癡呆晚期 D. 老年抑郁癥 E. 正常老年衰退10/5/202262習題每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選2. 譫妄常由下列哪種疾病引起？ A. 抑郁癥 B. 躁狂癥 C. 精神分裂癥 D. 感染中毒 E. 癔癥 3. 譫妄屬于下列哪種障礙？ A. 情感障礙 B. 思維障礙 C. 行為障礙 D. 記憶障礙 E. 意識障礙10/5/2022632. 譫妄常由