咳嗽的臨床治療方法培訓(xùn)課件

1、咳嗽的臨床治療方法咳嗽的臨床治療方法咳嗽的定義 咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎癥、異物）后，發(fā)出沖動傳入延髓咳嗽中樞引起的一種生理反射，咳嗽是一種呈突然、暴發(fā)性的呼氣活動，有助于清除氣道分泌物，因此咳嗽的本質(zhì)是一種保護(hù)性反射。 2咳嗽的臨床治療方法咳嗽的定義 咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎癥、異物）后咳嗽產(chǎn)生的機(jī)制 各類 刺激咳嗽清除傳入傳出聲門、橫膈及其他呼吸肌受體咳嗽中樞（延髓）三叉神經(jīng)舌咽神經(jīng)喉上神經(jīng)迷走神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)3咳嗽的臨床治療方法咳嗽產(chǎn)生的機(jī)制 各類咳嗽清除傳入傳出聲門、橫膈及受體 Receptors Cough CenterGN Glossopharyngeal NerveP

2、N Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus Nerve? Cortical Input TNVNGNPN? N咳嗽感受器的分布部位咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道（直到終末支氣管），鼻竇、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等處也存在4咳嗽的臨床治療方法 ReceptorsTNVNGNPN? N咳嗽感受器的 其中喉部和氣管（特別是隆凸）最敏感5咳嗽的臨床治療方法 其中喉部和氣管（特別是隆凸）最敏感5咳嗽的臨床治療方法咳嗽的分類按性質(zhì)分類： 干咳 濕咳 按時(shí)間分類：急性8周 慢性咳嗽：X線胸部影像有明確病變 和無明顯異常二類 6咳嗽的臨床治療方法咳嗽的

3、分類按性質(zhì)分類： 干咳6咳嗽的臨床治療方法單一病因占 3882雙種病因占 1862三種病因占 42咳嗽為多種病因共同引起 綜合近20年13篇國外文獻(xiàn)1258例慢性咳嗽病因分析顯示，慢性鼻炎相關(guān)性咳嗽占首位（34%），其次為不典型哮喘（25%）與食管病變（20%）。 -閻錫新，國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊20057咳嗽的臨床治療方法單一病因占 3882咳嗽為多種病因共同引起 急性、亞急性和慢性咳嗽最常見病因急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽普通感冒急性氣管-支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作感染后咳嗽(又稱感冒后咳嗽)細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎鼻后滴流綜合征咳嗽變異性哮喘胃食管反流

4、性咳嗽ACEI類藥物所致咳嗽心因性咳嗽變應(yīng)性咳嗽8咳嗽的臨床治療方法急性、亞急性和慢性咳嗽最常見病因急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽普氣道炎癥與咳嗽病毒細(xì)菌氣道炎癥血管充血上皮脫落N未梢暴露粘膜水腫炎癥細(xì)胞炎性介質(zhì)咳嗽感受器減充血?jiǎng)┛菇M胺藥咳嗽止咳藥物9咳嗽的臨床治療方法氣道炎癥與咳嗽病毒細(xì)菌氣道炎癥血管充血上皮脫落N未梢暴露粘膜 慢性持續(xù)性咳嗽 （chronic persistent cough, CPC） 持續(xù)8周常規(guī)X線檢查陰性肺通氣功能測定正常無吸煙史（或停止吸煙4周）8周內(nèi)無呼吸道感染史10咳嗽的臨床治療方法 慢性持續(xù)性咳慢性咳嗽為什么重要？患病率高：美國成年人1423長期誤診誤治：慢性支

5、氣管炎，反復(fù)各種檢查，大量抗生素使用11咳嗽的臨床治療方法慢性咳嗽為什么重要？患病率高：美國成年人142311咳嗽咳嗽對機(jī)體的影響影響機(jī)體生理功能 心血管、神經(jīng)、胃腸、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)感覺不適、疲憊無力、夜間失眠、聲音沙啞和尿失禁等（女性患者尿失禁25%）影響工作、學(xué)習(xí)和生活心理障礙12咳嗽的臨床治療方法咳嗽對機(jī)體的影響影響機(jī)體生理功能12咳嗽的臨床治療方法慢性咳嗽病因分布13咳嗽的臨床治療方法慢性咳嗽病因分布13咳嗽的臨床治療方法慢性咳嗽病因分布咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例）鼻炎/鼻竇炎 17%（39例）咳嗽變異型哮喘 14%（31例）變應(yīng)性咳嗽 1

6、2%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支氣管炎 4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）廣州呼研所14咳嗽的臨床治療方法慢性咳嗽病因分布嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 2鼻后滴漏綜合征（Postnasal drip syndrome, PNDs）鼻炎、鼻竇炎史CPC有鼻后分泌物滴流或咽后壁黏液附著感并經(jīng)喉鏡證實(shí)鼻竇片或或CT證明鼻竇炎存在治療鼻炎、鼻竇炎后，咳嗽減輕15咳嗽的臨床治療方法鼻后滴漏綜合征（Postnasal drip syndro臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰咽

7、喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適可伴有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等通常發(fā)病前有上呼吸道感染病史16咳嗽的臨床治療方法臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰16咳嗽的臨床治療方法PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物 咳嗽？50%17咳嗽的臨床治療方法PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后右中鼻甲18咳嗽的臨床治療方法右中鼻甲18咳嗽的臨床治療方法喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀19咳嗽的臨床治療方法喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀19咳嗽的臨床治療方法嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis, EB）發(fā)作性或持

8、續(xù)性咳嗽達(dá)到CPC標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞含量30%肺功能檢查正常支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性糖皮質(zhì)激素治療有效-Hargreave,Am J Respir Crit Care Med,1999;16020咳嗽的臨床治療方法嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronc咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型 主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或刺激性干咳，夜間咳嗽常為一重要特征（不絕對）感冒、冷空氣、煙霧、職業(yè)如油漆、裝修材料的異味常為誘發(fā)或加重因素常規(guī)抗感冒、抗感染及對癥治療無明顯效21咳嗽的臨床治療方法咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma

9、，診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性如支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF日間變異率15%支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效22咳嗽的臨床治療方法診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者22咳嗽的臨床治EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma23咳嗽的臨床治療方法Eosinoph

10、iliaCoughwheezeBHREosi胃-食道反流（Gastro-esopheagl reflux, GER）胸骨后疼痛不適、燒灼感、返酸、呃逆符合CPC基本診斷條件通過治療試驗(yàn)與相關(guān)檢查能排除CPC常見病因24小時(shí)食道pH監(jiān)測陽性24咳嗽的臨床治療方法胃-食道反流（Gastro-esopheagl reflu胃食管反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物 咳嗽？神經(jīng)性炎癥25咳嗽的臨床治療方法胃食管反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI所致的咳嗽)咳嗽是降血壓藥物ACEI常見的副反應(yīng)

11、，其實(shí)際發(fā)生率約在10%-20%多數(shù)患者首次服藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)咳嗽癥狀停用ACEI后咳嗽緩解可以確診26咳嗽的臨床治療方法血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI所致的咳嗽)咳嗽是降血壓藥物變應(yīng)性咳嗽（allergic cough）慢性咳嗽肺通氣功能正常氣道高反應(yīng)性檢測陰性具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、外周血嗜酸細(xì)胞增高或咳嗽敏感性增高排除CVS、EB、過敏性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效27咳嗽的臨床治療方法變應(yīng)性咳嗽（allergic cough）慢性咳嗽27咳嗽的心因性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)

12、慣性咳嗽， 小兒相對常見日間咳嗽，夜間無咳嗽伴有犬吠或雁鳴排他性診斷（無診斷試驗(yàn)）28咳嗽的臨床治療方法心因性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性慢性咳嗽的其他病因支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)病支氣管擴(kuò)張癥心源性咳嗽外耳道盯聹 29咳嗽的臨床治療方法慢性咳嗽的其他病因29咳嗽的臨床治療方法常見慢性咳嗽的鑒別EBCVAUACSGERC性質(zhì)干咳或少痰干咳或少痰黏液痰干咳或少痰晝夜性晨加重夜間 日間日間季節(jié)性（）（+）（）（）可伴隨癥狀變應(yīng)性鼻炎癥狀 （）清喉、鼻后滴流感、鼻塞、流涕等反酸、胸痛或胸骨后燒灼感等氣道高反應(yīng)性（）（+）（）（）支氣管擴(kuò)張劑無效有效無效無效抗組胺藥不清部分有效有

13、效無效糖皮質(zhì)激素有效有效有效無效抗反流治療無效無效無效有效痰、BALF Eos（+）（+）（）（）血Eos，IgE（）（+）()（）肺部影像改變（）（）（）（）30咳嗽的臨床治療方法常見慢性咳嗽的鑒別EBCVAUACSGERC性質(zhì)干咳或少痰干重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查慢性咳嗽病因診斷程序31咳嗽的臨床治療方法重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查慢性咳嗽病因診斷程序31咳病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道高反應(yīng)性胸部CT等支纖鏡檢

14、查24小時(shí)食道PH值測定Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序1981年首先提出并于1990年修正32咳嗽的臨床治療方法病史、體檢（包括耳鼻喉）Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序1慢性咳嗽診療流程病史體檢X線無明確病因ENT檢查肺功能痰液檢查PNDsCVAEB特異性治療無效有效CTFB鼻竇鏡食道PH24hTB等GER確定診斷有明確病因：如慢支支擴(kuò)33咳嗽的臨床治療方法慢性咳嗽診療流程病史體檢X線無明確病因ENT檢查肺功能痰液檢干咳和濕咳常見病因干性咳嗽濕性咳嗽喉、氣管和支氣管急性炎癥慢性喉炎氣管、支氣管內(nèi)異物或腫瘤氣管、支氣管受壓（腫瘤、腫大淋巴結(jié)、主動脈瘤等引起）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎氣管-支氣管結(jié)核

15、變異性哮喘支氣管哮喘胸膜疾患（胸膜炎、自發(fā)性氣胸）任何造成肺纖維化的疾患（如結(jié)節(jié)病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物習(xí)慣性咳嗽急、慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺炎肺膿腫空洞型肺結(jié)核肺寄生蟲?。ㄈ绶挝x病）膿胸伴支氣管胸膜瘺34咳嗽的臨床治療方法干咳和濕咳常見病因干性咳嗽濕性咳嗽喉、氣管和支氣管急性炎癥急咳嗽的臨床治療方法培訓(xùn)課件咳嗽的輕重呼吸系統(tǒng)疾病越重則咳嗽越頻、越重急性疾病比慢性疾病重病變晚期比早期為重病變在中央氣道比在周圍氣道重36咳嗽的臨床治療方法咳嗽的輕重呼吸系統(tǒng)疾病越重則咳嗽越頻、越重36咳嗽的臨床治療咳嗽的時(shí)間晚間臨睡或清晨加重：炎癥陣發(fā)性咳嗽：百日咳、

16、氣道異物37咳嗽的臨床治療方法咳嗽的時(shí)間晚間臨睡或清晨加重：炎癥37咳嗽的臨床治療方法咳出的痰量無痰：咽炎、喉炎、哮喘、支原體肺炎、 肺癌、塵肺、胸膜炎少痰：急性支氣管炎、肺炎、哮喘、肺 結(jié)核多痰：慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺膿腫、 肺泡細(xì)胞癌38咳嗽的臨床治療方法咳出的痰量無痰：咽炎、喉炎、哮喘、支原體肺炎、38咳嗽的臨床痰的性質(zhì)痰中帶血：肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫白色泡沫痰：慢性炎癥、急性病毒感染粘液膿性痰：化膿性感染分三層痰：支擴(kuò)、肺膿腫39咳嗽的臨床治療方法痰的性質(zhì)痰中帶血：肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫39咳嗽的臨床治特征性痰：巧克力色痰 阿米巴肺膿腫綠 色 痰 銅綠假單胞菌感染鐵銹色痰 肺炎

17、鏈球菌肺炎褐 色 痰 肺吸蟲、克雷白菌感染40咳嗽的臨床治療方法特征性痰：巧克力色痰 阿米巴肺膿腫40咳嗽的臨床治療方法 發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)（上、下呼吸道）感染胸膜炎、 肺結(jié)核等； 胸痛：各種肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞、 自發(fā)性氣胸等； 呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、 重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺淤 血、肺水腫、氣管支氣管異物。 其它伴隨癥狀41咳嗽的臨床治療方法其它伴隨癥狀41咳嗽的臨床治療方法其它伴隨癥狀杵狀指（趾）：支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣 管肺癌 、膿胸；哮鳴音：支氣管哮喘、喘息型慢支、心 源性哮喘、氣管與支氣管異物肺部濕啰音：局限肺上部提示肺結(jié)核；局 限性下肺野

18、持續(xù)中等量濕啰音提示 支擴(kuò)；雙側(cè)肺底濕啰音提示肺淤血 和支氣管肺炎。42咳嗽的臨床治療方法其它伴隨癥狀杵狀指（趾）：支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣42咳嗽的臨咳嗽相關(guān)病史分析年齡和性別 小兒：最常見原因?yàn)橄?、呼吸道感染?胃食管反流性疾病；其次為支氣管 異物、先天性心肺解剖異常等； 青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)；男性40歲以上吸煙 者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎 肺氣腫女性：應(yīng)注意結(jié)締組織疾病累及肺的可能 43咳嗽的臨床治療方法咳嗽相關(guān)病史分析年齡和性別43咳嗽的臨床治療方法咳嗽相關(guān)病史分析既往史 有無慢支、支擴(kuò)或肺結(jié)核病史 有無心臟病病史 有無結(jié)締組織疾病、尿毒癥和惡性腫瘤 的病史 有無過敏性疾病史 吸煙史44咳嗽的臨床治療方法咳嗽相關(guān)病史分析既往史44咳嗽的臨床治療方法咳嗽相關(guān)病史分析生活和工作環(huán)境長期接觸粉塵者：塵肺接觸有毒、有害氣體：與工作環(huán)境有關(guān)家庭主婦或廚師：可能與接觸油煙有關(guān)初入高原或登山者：考慮高原病45咳嗽的臨床治療方法咳嗽相關(guān)病史分析生活和工作環(huán)境45咳嗽的臨床治療方法咳嗽相關(guān)病史分析接受何種治療措施 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 細(xì)胞毒性藥：博萊霉素、絲裂霉素、環(huán) 磷酰胺等 胸部