中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心建設(shè)與管理指南

1、 中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心建設(shè)與管理指南目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc12097 一、總則 PAGEREF _Toc12097 2 HYPERLINK l _Toc11289 二、職責(zé)和架構(gòu) PAGEREF _Toc11289 3 HYPERLINK l _Toc19724 （一）工作職責(zé) PAGEREF _Toc19724 3 HYPERLINK l _Toc3698 （二）設(shè)置要求 PAGEREF _Toc3698 3 HYPERLINK l _Toc23923 （三）組織架構(gòu) PAGEREF _Toc23923 4 HYPERLINK l _Toc3047

2、2 三、質(zhì)控工作實(shí)施 PAGEREF _Toc30472 5 HYPERLINK l _Toc5613 （一）擬訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo) PAGEREF _Toc5613 5 HYPERLINK l _Toc14337 （二）制定工作計(jì)劃 PAGEREF _Toc14337 8 HYPERLINK l _Toc20589 （三）組織質(zhì)控培訓(xùn) PAGEREF _Toc20589 8 HYPERLINK l _Toc23131 （四）開(kāi)展質(zhì)控檢查 PAGEREF _Toc23131 8 HYPERLINK l _Toc5484 （五）分析改進(jìn) PAGEREF _Toc5484 10 HYPERLINK l

3、 _Toc8793 四、保障支撐 PAGEREF _Toc8793 10 HYPERLINK l _Toc10016 （一）組織管理 PAGEREF _Toc10016 10 HYPERLINK l _Toc9299 （二）經(jīng)費(fèi)保障 PAGEREF _Toc9299 11 HYPERLINK l _Toc8087 （三）信息化支持 PAGEREF _Toc8087 11一、總則病案質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一。為加強(qiáng)中醫(yī)病案管理，促進(jìn)中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心建設(shè)與發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)病案管理質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理

4、規(guī)定中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）等相關(guān)規(guī)定，制定本指南。本指南適用于省級(jí)中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”）的建設(shè)與管理，省級(jí)以下中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心開(kāi)展中醫(yī)病案質(zhì)量管理與控制工作可參照?qǐng)?zhí)行。省級(jí)中醫(yī)病案質(zhì)控中心是指由省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)XX衛(wèi)生健康行政部門(mén)組建或指定對(duì)全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)病案質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)省內(nèi)各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院，下同）、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機(jī)構(gòu)中醫(yī)病案的質(zhì)量進(jìn)行管理與控制。省級(jí)中醫(yī)病案質(zhì)控中心接受?chē)?guó)家中醫(yī)病案質(zhì)控中心的

5、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)病案管理與質(zhì)量控制工作，將其作為中醫(yī)質(zhì)控工作的核心內(nèi)容，逐步建立中醫(yī)病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)病案質(zhì)控管理全覆蓋，持續(xù)提升中醫(yī)病案質(zhì)量。二、職責(zé)和架構(gòu)（一）工作職責(zé)質(zhì)控中心工作應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化，主要承擔(dān)以下工作職責(zé)：1.按照國(guó)家和本地區(qū)相關(guān)規(guī)定和管理要求擬定中醫(yī)病案質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)和質(zhì)量管理要求;2.建立健全質(zhì)控中心相關(guān)工作制度，組建專家委員會(huì)和專家?guī)?3.在省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)指導(dǎo)下，擬定中醫(yī)病案質(zhì)控工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案并組織實(shí)施，定期發(fā)布中醫(yī)病案質(zhì)控指標(biāo)和考核結(jié)果，撰寫(xiě)中醫(yī)病案質(zhì)控報(bào)告并及時(shí)反饋中醫(yī)藥主管部門(mén)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu);4.逐步組

6、建本行政區(qū)域中醫(yī)病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各市（地）、縣級(jí)中醫(yī)病案質(zhì)控機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作;5.組織開(kāi)展對(duì)中醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理、病案管理、信息系統(tǒng)等專業(yè)人員的質(zhì)控與專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)病案相關(guān)信息數(shù)據(jù)填報(bào)等工作;6.建立完善中醫(yī)病案首頁(yè)等信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)，定期收集中醫(yī)病案首頁(yè)等相關(guān)數(shù)據(jù)并分析;7.完成衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥主管部門(mén)交辦的與中醫(yī)病案質(zhì)量控制相關(guān)的其他工作。（二）設(shè)置要求質(zhì)控中心由省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)指定或通過(guò)遴選方式設(shè)置，并正式發(fā)文公布。其承擔(dān)單位應(yīng)符合下列條件：1.原則上應(yīng)為三級(jí)甲等中醫(yī)類醫(yī)院;2.有較好的中醫(yī)病案質(zhì)量管理工作基礎(chǔ)和完善的管理體系，醫(yī)院病案信息化建設(shè)達(dá)到較高水平;3.具備開(kāi)展工作所需的辦

7、公場(chǎng)所、經(jīng)費(fèi)和具有相關(guān)專業(yè)背景的專職人員等方面的支撐保障;質(zhì)控中心主任應(yīng)符合下列條件：1.具備較豐富的中醫(yī)臨床和病案管理工作經(jīng)驗(yàn)，原則上應(yīng)具備正高職稱，有良好的職業(yè)道德和協(xié)調(diào)管理能力;2.申報(bào)時(shí)年齡原則上不超過(guò)65歲，有開(kāi)展質(zhì)控中心工作的時(shí)間保證;3.熟練掌握相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和管理技能，有開(kāi)展中醫(yī)病案質(zhì)控管理工作的思路和舉措。（三）組織架構(gòu)質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，可設(shè)副主任若干名，設(shè)專職秘書(shū)1-2名。依托專家組織開(kāi)展質(zhì)控工作，設(shè)立專家委員會(huì)和專家?guī)臁?.專家委員會(huì)：專家委員會(huì)參與中醫(yī)病案質(zhì)控管理決策，參加質(zhì)控具體工作。委員人選由質(zhì)控中心提名，經(jīng)征求人選所在單位同意，由省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)批

8、準(zhǔn)后發(fā)布。專家委員會(huì)應(yīng)包括中醫(yī)臨床、病案管理、信息、編碼、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)保、護(hù)理等專業(yè)的專家，人數(shù)一般30人左右。委員以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家為主，具有質(zhì)控管理經(jīng)驗(yàn)，原則上應(yīng)具備高級(jí)以上職稱（民族醫(yī)專家委員可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)放寬要求）。質(zhì)控中心可根據(jù)實(shí)際工作需要按上述程序和要求對(duì)專家委員會(huì)成員進(jìn)行調(diào)整。2.專家?guī)欤簩＜規(guī)斐蓡T主要參與質(zhì)控具體工作，并根據(jù)質(zhì)控管理需要提供相關(guān)專業(yè)支持。專家?guī)煊少|(zhì)控中心負(fù)責(zé)組建，經(jīng)專家委員會(huì)通過(guò)后報(bào)省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)備案。專家?guī)斐蓡T應(yīng)包括中醫(yī)臨床、病案管理、信息、編碼、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)保、護(hù)理等專業(yè)的專家，原則上應(yīng)具備中級(jí)以上職稱，具備一定的臨床工作基礎(chǔ)和較

9、豐富的病案管理經(jīng)驗(yàn)。質(zhì)控中心可根據(jù)實(shí)際工作需要按上述程序和要求對(duì)專家?guī)斐蓡T進(jìn)行調(diào)整。建立專家激勵(lì)機(jī)制，專家委員會(huì)和專家?guī)斐蓡T所在單位在崗位聘任、職稱晉升、培養(yǎng)選拔、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等方面對(duì)有關(guān)專家在同等條件下予以優(yōu)先考慮。三、質(zhì)控工作實(shí)施質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)中醫(yī)藥行業(yè)管理的相關(guān)規(guī)定和要求開(kāi)展中醫(yī)病案質(zhì)量管理和質(zhì)量控制工作。主要包括以下方面：（一）擬訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等規(guī)定和管理要求，在充分調(diào)研并聽(tīng)取行業(yè)管理、臨床、病案和信息等方面意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，制定、

10、完善中醫(yī)病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系，經(jīng)專家委員會(huì)討論并經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)核準(zhǔn)后公布實(shí)施。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)病案管理和運(yùn)行、中醫(yī)病案數(shù)據(jù)及相關(guān)中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量等要求。內(nèi)容應(yīng)包括管理要求、門(mén)急診病歷、住院病歷、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控等方面。1.管理要求：主要包括病案科（室）設(shè)置、管理制度、信息化建設(shè)等方面內(nèi)容，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)病案制度建設(shè)的引導(dǎo)。病案科（室）設(shè)置主要包括：病案室人員配置及崗位職責(zé)，相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)等。管理制度主要包括：中醫(yī)病案的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存/啟封、保存等相關(guān)工作制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)和管理制訂的相關(guān)管理、考核規(guī)定。信息化建設(shè)主要包括：建立滿足

11、病案管理相關(guān)規(guī)定要求和臨床工作需要的電子病案管理系統(tǒng)，相關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)有序運(yùn)行維護(hù)，并加強(qiáng)信息安全保障等。2.門(mén)急診病歷：主要分為初診和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)詳盡，主要包括現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，中、西醫(yī)診斷及治療意見(jiàn)等關(guān)鍵要素。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要包括診療后癥狀變化，治療效果，中醫(yī)四診情況，必要的檢查結(jié)果，中、西醫(yī)診斷及治療意見(jiàn)等。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性的要求，以及中醫(yī)辨證論治思維及原則。3.住院病歷：主要包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各項(xiàng)告知和知情同意書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢

12、查資料、病理資料等。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)對(duì)住院病歷內(nèi)容的完整性和病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性、邏輯性、及時(shí)性的要求，住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄等應(yīng)完整反映患者住院診療過(guò)程，并體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維在住院診療活動(dòng)中的運(yùn)用。4.病案首頁(yè)數(shù)據(jù)：主要包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息和費(fèi)用信息，填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病、證候診斷和手術(shù)操作名稱、疾病和手術(shù)操作分類及編碼，診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯，常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)等管理要求，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理、首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)等方面

13、采取有效措施，確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映住院期間相關(guān)診療信息。（二）制定工作計(jì)劃質(zhì)控中心應(yīng)定期召開(kāi)工作例會(huì)討論中醫(yī)病案質(zhì)控管理工作。每年按照行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和質(zhì)控工作要求，結(jié)合中醫(yī)病案管理重點(diǎn)工作和歷年質(zhì)控薄弱點(diǎn)，制訂年度質(zhì)控工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案，經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)核準(zhǔn)后，公布實(shí)施。（三）組織質(zhì)控培訓(xùn)質(zhì)控中心應(yīng)建立健全本省中醫(yī)病案專業(yè)培訓(xùn)工作制度，制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織開(kāi)展多形式、多層次的專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)考核管理，開(kāi)展培訓(xùn)效果評(píng)估。培訓(xùn)內(nèi)容包含中醫(yī)病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)、病案數(shù)據(jù)填報(bào)、疾病和手術(shù)操作分類及編碼、相關(guān)臨床基礎(chǔ)與病案管理知識(shí)技能等，以及對(duì)質(zhì)控管理典型問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)

14、評(píng)分析。培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院病案管理、信息管理、醫(yī)院行政管理及臨床醫(yī)務(wù)人員等。（四）開(kāi)展質(zhì)控檢查質(zhì)控中心應(yīng)定期開(kāi)展中醫(yī)病案質(zhì)控檢查及不定期的專項(xiàng)檢查。內(nèi)容應(yīng)包括中醫(yī)病案相關(guān)制度落實(shí)、病案書(shū)寫(xiě)、首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)和相關(guān)中醫(yī)病案內(nèi)涵等。中醫(yī)病案質(zhì)控檢查堅(jiān)持科學(xué)、客觀、公正。1.檢查方案和細(xì)則制定：質(zhì)控中心應(yīng)制定具體質(zhì)控檢查方案和檢查評(píng)估細(xì)則，報(bào)省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)審核后實(shí)施。檢查方案應(yīng)包括檢查時(shí)間、檢查對(duì)象、檢查方法、檢查內(nèi)容、檢查流程及安排等內(nèi)容;檢查評(píng)估細(xì)則應(yīng)在相關(guān)文件要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化。評(píng)估細(xì)則可定期根據(jù)質(zhì)控需要進(jìn)行修訂，但應(yīng)保持質(zhì)控管理工作延續(xù)性。2.組織專家：檢查專家從專家委員會(huì)和專家?guī)?/p>

15、中抽取，根據(jù)實(shí)際檢查需要也可臨時(shí)抽調(diào)相關(guān)專業(yè)專家，每組專家2人以上，應(yīng)至少配置1名病案管理專家負(fù)責(zé)開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)控檢查。檢查工作應(yīng)有明確分工，并注意專家與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回避原則。如同一位專家多次檢查同一家質(zhì)控單位，質(zhì)控中心可進(jìn)行適當(dāng)輪換。3.專家培訓(xùn)：檢查前應(yīng)對(duì)相關(guān)檢查專家進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)包括質(zhì)控方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估細(xì)則解讀和檢查紀(jì)律等內(nèi)容，提高檢查同質(zhì)化水平。4.檢查開(kāi)展：檢查應(yīng)采取資料查閱和實(shí)地檢查相結(jié)合的方式。檢查過(guò)程中所有涉及的人員或病案應(yīng)隨機(jī)抽查。檢查內(nèi)容和要求應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)檢查方案和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，并加強(qiáng)包括病案管理制度的建立以及落實(shí)情況、病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、病案首頁(yè)填寫(xiě)的完整性以及邏輯校

16、驗(yàn)、疾病和手術(shù)操作分類及編碼準(zhǔn)確性問(wèn)題以及病史記錄規(guī)范性、辨證分析準(zhǔn)確性、理法方藥使用一致性等中醫(yī)病案內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。涉及中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量要求，檢查專家應(yīng)包含相關(guān)專業(yè)臨床專家或可依托相關(guān)專業(yè)質(zhì)控組織開(kāi)展專項(xiàng)評(píng)估。檢查工作應(yīng)嚴(yán)格按照檢查方案和評(píng)估細(xì)則開(kāi)展，準(zhǔn)確填寫(xiě)相關(guān)質(zhì)控檢查表單。檢查應(yīng)注重實(shí)效，減少不必要的陪同，并注意加強(qiáng)病案信息、患者隱私等方面的保護(hù)。5.檢查匯總：檢查現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向質(zhì)控對(duì)象溝通反饋并在檢查記錄表上雙方簽字確認(rèn)。檢查完成后應(yīng)按時(shí)將檢查表單等相關(guān)材料交還質(zhì)控中心進(jìn)行檢查情況整理和保存。6.整改追蹤：質(zhì)控檢查結(jié)束后應(yīng)形成書(shū)面反饋，反饋應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、檢查成績(jī)、存在問(wèn)題分析及下

17、一步對(duì)策等內(nèi)容。對(duì)于存在嚴(yán)重病案質(zhì)量問(wèn)題的應(yīng)下發(fā)整改要求，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)整改，并擇期追蹤整改落實(shí)情況。（五）分析改進(jìn)質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)行業(yè)管理要求結(jié)合區(qū)域質(zhì)控情況，對(duì)中醫(yī)病案相關(guān)質(zhì)量情況和中醫(yī)病案質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，并形成質(zhì)控報(bào)告定期報(bào)送省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)。質(zhì)控報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括質(zhì)控工作概況、質(zhì)量安全情況分析、下一步工作計(jì)劃等。同時(shí)，質(zhì)控中心應(yīng)在對(duì)質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化完善中醫(yī)病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、檢查手段及方法。四、保障支撐（一）組織管理省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心工作的組織管理，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與工作考核，并將質(zhì)控結(jié)果納入行業(yè)監(jiān)管、考核評(píng)價(jià)等依據(jù)范圍。質(zhì)控中心實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，可由省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)根據(jù)工作實(shí)際和考核情況進(jìn)行調(diào)整。質(zhì)控中心主任如因工作調(diào)動(dòng)、健康等原因不能承擔(dān)相應(yīng)工