外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（闊筋膜游離移植治療腕部自發(fā)性多根肌腱缺損）

1、 外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日闊筋膜游離移植治療腕部自發(fā)性多根肌腱缺損病例分析臨床資料患者，男，74歲。因右腕關(guān)節(jié)疼痛1年伴活動(dòng)障礙2個(gè)月入院。患者近1年來無明顯誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)疼痛，工作活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，未感患肢麻木等不適，無發(fā)熱寒顫、胸悶氣促等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)多次行右腕部局部封閉治療。2個(gè)月前右手持物后突發(fā)右腕部疼痛伴右拇指及腕關(guān)節(jié)背伸障礙，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未完善彩超、磁共振等輔助檢查。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予右腕部切開肌腱探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右拇長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌肌腱斷裂伴嚴(yán)重缺損，

2、為進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)致我院。入院后查體：神志清，精神可，右腕部敷料包扎良好，拆除敷料可見橈背側(cè)有一處長(zhǎng)約15cm手術(shù)切口，未縫合，皮下組織及肌腱斷端外露，右拇指末節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸功能障礙，被動(dòng)活動(dòng)無明顯異常，患肢感覺血運(yùn)可，病理反射未引出。入院后X線檢查提示：右腕部未見明顯骨折及異物殘留。由于患者系下級(jí)醫(yī)院術(shù)中暫停手術(shù)轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)手術(shù)，故缺乏術(shù)前診斷資料。結(jié)合患者病史以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院探查結(jié)果診斷為右腕關(guān)節(jié)自發(fā)性肌腱斷裂。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬定在全麻下行右腕部肌腱移植術(shù)。手術(shù)操作：全麻后患者取仰臥位，右上肢根部上氣囊止血帶。大量雙氧水、碘伏、鹽水沖洗，至傷口清潔。常規(guī)消毒右上肢和左下肢，鋪無菌手術(shù)單

3、。術(shù)中探查右腕部傷口，見右拇長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌肌腱斷裂伴缺損。切除各肌腱斷端間瘢痕組織直至正常腱性部分，斷端修整整齊，并松解肌腱，在維持各肌腱合適張力的條件下測(cè)量各肌腱缺損長(zhǎng)度，均約10cm（圖1a）。取左大腿外側(cè)縱形切口，依據(jù)肌腱缺損程度切取適當(dāng)面積闊筋膜，長(zhǎng)約15cm，寬約6cm（圖1b）。左大腿切口嚴(yán)密止血后，縫合闊筋膜，以免出現(xiàn)肌疝，逐層縫合傷口（圖1c）。將闊筋膜縱向剪為3等份闊筋膜條，光面朝外分別包繞各肌腱斷端，調(diào)整肌腱長(zhǎng)度，維持適當(dāng)張力，用30愛惜邦不可吸收縫線進(jìn)行吻合（圖1d）。依次重建拇長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌肌腱，并用肌腱防粘連膜進(jìn)行分隔（圖1e）

4、。沖洗消毒傷口后逐層縫合，無菌敷料包扎，“人”字形石膏固定患肢為拇指、腕關(guān)節(jié)背伸位。術(shù)后常規(guī)抗感染、止痛、傷口換藥等對(duì)癥支持治療。術(shù)后14d拆線，石膏固定4周，4周后逐漸進(jìn)行保護(hù)性主動(dòng)、被動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后1個(gè)月依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為良。功能照片見圖（1f，1g，1h，1i）。因新冠肺炎疫情影響，術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，患者自訴患肢功能良好，在生活、簡(jiǎn)單工作方面無障礙。討論（1）發(fā)病機(jī)制。正常肌腱非常堅(jiān)韌，不易發(fā)生斷裂，輕微動(dòng)作引發(fā)的肌腱斷裂稱之為自發(fā)性肌腱斷裂。自發(fā)性肌腱斷裂在臨床上非常少見，這種自發(fā)性肌腱損傷均存在潛在病因，例如長(zhǎng)期從事體力活動(dòng)、有橈骨遠(yuǎn)端骨折病

5、史、反復(fù)多次行局部封閉治療、伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、長(zhǎng)期使用激素等。正常肌腱在慢性磨損、缺血的作用下逐漸出現(xiàn)水腫、局部無菌性炎癥，進(jìn)而發(fā)展為瘢痕組織形成、彈性減退、腱周組織粘連，肌腱逐漸退化。退化的肌腱內(nèi)常出現(xiàn)細(xì)微的撕裂，從僅有幾根肌腱纖維撕裂緩慢發(fā)展到整根肌腱的完全斷裂。在組織病理學(xué)中肌腱的退行性變可分為缺氧退行性肌腱病、黏液樣變性、肌腱脂肪增多癥、鈣化性肌腱病或兩者的結(jié)合。這種肌腱損傷斷端多不整齊，伴有瘢痕增生、彈性減退，甚至缺損、斷端回縮。在治療時(shí)往往難以直接縫合，若勉強(qiáng)直接縫合將會(huì)導(dǎo)致患肢功能恢復(fù)不佳，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生肌腱再次斷裂。因此臨床上將肌腱移位或肌腱移植作為主流的治療方案。（2）

6、臨床表現(xiàn)及診斷。自發(fā)性肌腱斷裂的患者多伴有導(dǎo)致肌腱慢性損傷的疾病、生活工作習(xí)慣或不恰當(dāng)?shù)闹委?。多因低暴力的活?dòng)導(dǎo)致患肢主動(dòng)活動(dòng)功能障礙而就診。X線檢查雖能顯示無骨折畸形愈合或內(nèi)固定內(nèi)置物可能磨損肌腱，但是不能直接顯示肌腱的損失情況。彩超可清晰顯示肌腱位置、形態(tài)，能明確診斷肌腱的連續(xù)性是否完整。早期MRIT2加權(quán)可顯示受損肌腱為高信號(hào)，提示肌腱或腱周組織的炎癥表現(xiàn)。（3）治療。臨床上常用的治療方案為肌腱轉(zhuǎn)位和肌腱移植。因本例患者情況特殊，多條肌腱自發(fā)性斷裂伴肌腱嚴(yán)重缺損不適用于肌腱轉(zhuǎn)位。由于缺損肌腱較多，本例在取材方面選擇闊筋膜。選擇闊筋膜作為肌腱移植供體的優(yōu)點(diǎn)如下：闊筋膜作為游離肌腱移植的供體，來源充足，取材方便；闊筋膜在組織學(xué)上類似腱性組織，具有堅(jiān)厚、強(qiáng)韌的特點(diǎn)，可降低再發(fā)斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；闊筋膜條與周圍組織粘連不嚴(yán)重，保持一定張力條件下在形態(tài)學(xué)上不會(huì)發(fā)生退行性變，并逐漸轉(zhuǎn)化為類似肌腱的組織；與肌腱轉(zhuǎn)位相比不會(huì)造成部分肢體功能障礙；對(duì)比同種異體肌腱、異種肌腱、人工肌腱移植，不會(huì)出現(xiàn)吻合口愈合不良、排斥反應(yīng)等。但選擇闊筋膜作為肌腱移植供體也有如下缺點(diǎn)：若闊筋膜切取后縫合不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致供區(qū)肌疝，影響下肢功能；雖然闊筋膜條與周圍組織粘連不嚴(yán)重，但仍有術(shù)后粘連的并發(fā)癥出現(xiàn)，影響臨床療效及患肢功能的恢復(fù)，不排除需再次手術(shù)松解的可能。為減輕肌腱粘連帶來的并發(fā)癥，術(shù)中可使用肌腱防粘連膜包