第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第二節(jié)顱腦損傷的康復(fù)

1、第二節(jié) 顱腦損傷的康復(fù)概 述（一）顱腦損傷定義： (traumatic brain injury, TBI) 是致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變(mechanical distortion)引起暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙。按傷后腦組織與外界相通與否 閉合性損傷 開放性損傷 按損傷病理機(jī)制 原發(fā)性損傷：即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷 繼發(fā)性損傷：在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上因顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而出現(xiàn)的一系列病變，如腦出血、腦缺血、腦水腫 （二）顱腦損傷的分類：跌倒運(yùn)動(dòng)損傷工傷交通事故撞擊（三）顱腦損傷的常見原因：（一）顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定（二）認(rèn)知功能障礙（三）行為障

2、礙（四）言語(yǔ)障礙（五）運(yùn)動(dòng)障礙（六）日常生活活動(dòng)能力（七）顱腦損傷結(jié)局功能評(píng)定（一）顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定意識(shí)障礙格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)格拉斯哥昏迷量表 輕度腦損傷1315分，昏迷時(shí)間20分鐘以內(nèi)中度腦損傷912分，傷后昏迷時(shí)間20分鐘6小時(shí) 重度腦損傷8分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在6小時(shí)以上持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(persistent vegetative state, PVS) (1) 認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；(2) 保持自主呼吸和血壓；(3) 有睡眠-醒覺周期；(

3、4) 不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；(5) 能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼；(6) 可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)； (7)下丘腦及腦功能基本正常。鑒別診斷： 短期昏迷、閉鎖綜合征、最小意識(shí)狀態(tài)、腦死亡認(rèn)知功能障礙意識(shí)的改變 皮質(zhì)盲和智能障礙 記憶障礙 聽力理解異常 忽略癥、體象障礙 失用癥、失認(rèn)癥 空間辨別障礙 （二）認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙評(píng)定量表：神經(jīng)認(rèn)知行為篩選量表（NCSE）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）（三）行為障礙行為障礙攻擊 癔癥 沖動(dòng) 喪失自制力 嚴(yán)重的強(qiáng)迫觀念 無積極性 （四）言語(yǔ)障礙顱腦損傷患者言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)：(1)言語(yǔ)錯(cuò)亂：錯(cuò)亂性言語(yǔ) ，答非所問 (2)構(gòu)音障礙常見 (3)命名障礙常見 (4)失

4、語(yǔ)：約有50%為命名性 （五）運(yùn)動(dòng)障礙顱腦損傷患者運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)：多種多樣肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限影響運(yùn)動(dòng)功能 (2)肌張力異常會(huì)影響運(yùn)動(dòng)控制 (3)平衡與協(xié)調(diào)障礙 (4)共濟(jì)失調(diào)、震顫、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遲鈍等 （六）日常生活活動(dòng)能力獨(dú)立生活能力評(píng)定（FIM）自理活動(dòng)進(jìn)食,梳洗修飾,洗澡,穿上衣,穿下衣,如廁括約肌控制排尿管理,排便管理轉(zhuǎn)移床椅間轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至廁所,轉(zhuǎn)移至浴盆行進(jìn)步行/輪椅,上下樓梯交流理解,表達(dá)社會(huì)認(rèn)知社會(huì)交往,解決問題,記憶（七）顱腦損傷結(jié)局格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale, GOS)分 級(jí) 簡(jiǎn) 寫 特 征 死亡 D 死亡 持續(xù)性植物狀態(tài) （persiste

5、nt vegetation state） PVS 無意識(shí)、無言語(yǔ)、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒無意識(shí)、無言語(yǔ)、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒為判斷大腦皮質(zhì)無功能，特點(diǎn)是無意識(shí)但仍存活 嚴(yán)重殘疾 (severe disability) SD 有意識(shí)，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語(yǔ)均有嚴(yán)重殘疾，24h均需他人照顧。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立中度殘疾(moderate disability) MD 有記憶、思維、言語(yǔ)障礙、極輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，可勉強(qiáng)利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨(dú)立可在庇護(hù)性工廠中參加一些工作。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立恢復(fù)良好 (

6、good recover) GR 能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)的缺陷。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷經(jīng)早期康復(fù)處理后，一般12年以內(nèi)的治療，主要在康復(fù)中心、門診或家庭完成 病情穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復(fù)治療，患者處于恢復(fù)早期階段 病程在2年以上，各器官功能障礙恢復(fù)到一定水平，以社區(qū)及家庭重新融入性訓(xùn)練為主康復(fù)治療早期恢復(fù)期后遺癥期（一）早期康復(fù)治療穩(wěn)定病情提高其覺醒能力 預(yù)防并發(fā)癥 促進(jìn)健忘癥康復(fù) 促進(jìn)功能康復(fù) 攣縮壓瘡異位骨化神經(jīng)源性腸道及膀胱1. 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)藥物和外科手術(shù)治療 減少腦水腫治療腦積水清除血腫監(jiān)測(cè)腦壓和腦灌注 支持療法 避免低蛋白血癥

7、提高機(jī)體免疫力促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織修復(fù)和功能重建 2. 康復(fù)治療保持良姿位感覺舒適對(duì)抗痙攣模式防止攣縮的體位 預(yù)防壓瘡 促醒治療 恢復(fù)大致順序： 自發(fā)睜眼覺醒周期變化逐漸能聽從命令開始說話各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)和刺激方法適宜的環(huán)境、特定的輸入肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)針灸 排痰引流、保持呼吸道通暢維持肌肉和其他軟組織的彈性、防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形 盡早活動(dòng)刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空改善灌注/通氣比值如果自動(dòng)調(diào)節(jié)正常，由于腦靜脈回流增加可降低增高的顱內(nèi)壓改善心理等 Tilt Table 物理因子治療對(duì)于弛緩性癱瘓：低頻脈沖電刺激療法支具的應(yīng)用 固定關(guān)節(jié)與功能位，預(yù)防攣縮與畸形高壓氧治療提高血氧張力，增加血

8、氧含量增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量提高血氧彌散和增加有效彌散距離減少腦皮質(zhì)血流，降低腦耗氧量，增強(qiáng)腦缺血的代償反應(yīng)，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)收縮腦血管，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性改善腦電活動(dòng)，促進(jìn)覺醒狀態(tài) （二）恢復(fù)期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)減少患者的定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)能力 最大限度地恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言功能和生活自理能力 提高生存質(zhì)量 1. 康復(fù)目標(biāo)（1）認(rèn)知障礙的治療（2）知覺障礙的治療（3）行為障礙的治療（4）運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、心理等治療認(rèn)知障礙的治療TBI患者常有記憶困難、注意力不集中、思維理解困難和判斷力降低等認(rèn)知障礙記憶訓(xùn)練：PQRST法、編故事法等注意訓(xùn)練：猜測(cè)游戲、刪除游戲、時(shí)間感訓(xùn)練等思維訓(xùn)練：解決問題能力的訓(xùn)練知覺障礙的治療功能訓(xùn)練法 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練法 感覺運(yùn)動(dòng)法