腰椎間盤突出癥新版培訓(xùn)課件

1、概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝腰椎間盤突出癥新版10/5/20221概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 概 況1、概念 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。腰椎間盤突出癥新版10/5/20222概 況1、概念 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥概 況2、發(fā)病率診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，

2、腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。 多發(fā)于青壯年體力勞動(dòng)者，農(nóng)村基層地區(qū)發(fā)病率較高， 發(fā)病年齡 2040歲，男性多于女 性，約68：1。在我國腰腿痛門腰椎間盤突出癥新版10/5/20223概 況2、發(fā)病率診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥概 況3、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛癥”、“痹癥”、“痿證”的范疇。素問逆調(diào)論曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁而不用?！备文I不足，氣血兩虛，邪氣深伏，治當(dāng)搜風(fēng)祛濕，以止痹痛；益肝腎，補(bǔ)氣血，扶正祛邪。腰椎間盤突出癥新版10/5/20224概 況3、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 椎間盤概 況巢元方諸病源候論對(duì)此病的論述比

3、較全面，曰：“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰臂腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛?！薄皠趽p于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也。陽者不能俯，陰者不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛不能俯仰?！边@些論述較全面地概括了腰腿痛的病因病機(jī)，具體論述了腎臟功能和外邪侵入，勞損外傷在腰腿痛發(fā)病中的關(guān)系，以及腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因是肝腎不足，風(fēng)寒濕邪侵入，反復(fù)過勞或跌仆損傷。腰椎間盤突出癥新版10/5/20225概 況巢元方諸病源候論對(duì)此病的論述比較全面，曰：“凡腰概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表

4、現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝腰椎間盤突出癥新版10/5/20226概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 解剖結(jié)構(gòu)腰椎解剖結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥新版10/5/20227解剖結(jié)構(gòu)腰椎解剖結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥新版10/3/20227解剖結(jié)構(gòu)1、腰椎的結(jié)構(gòu)（1）椎體肥厚;棘突呈方板狀，水平向后伸。腰椎間盤突出癥新版10/5/20228解剖結(jié)構(gòu)1、腰椎的結(jié)構(gòu)（1）椎體肥厚;棘突呈方板狀，水平向后從上而下為卵圓形-三角形-三葉形 L1L3L5（2）腰段椎管的形狀解剖結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥新版10/5/20229從上而下為卵圓形-三角形-三葉形 L1L3L5（2解剖結(jié)構(gòu)（3）腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面

5、呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）。腰椎間盤突出癥新版10/5/202210解剖結(jié)構(gòu)（3）腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）。腰解剖結(jié)構(gòu)髓核纖維環(huán)2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥新版10/5/202211解剖結(jié)構(gòu)髓核纖維環(huán)2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥新版10/解剖結(jié)構(gòu)髓核軟骨終板纖維環(huán)棘突腰椎間盤突出癥新版10/5/202212解剖結(jié)構(gòu)髓核軟骨終板纖維環(huán)棘突腰椎間盤突出癥新版10/3/2解剖結(jié)構(gòu)3、韌帶a.前縱韌帶：限制脊柱過伸b.后縱韌帶：限制脊柱過屈c(diǎn).黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈d.棘間韌帶e.棘上韌帶f.橫突間韌帶腰椎間盤突出癥新版10/5/202213解剖結(jié)構(gòu)3、韌帶a.前縱韌帶：限

6、制脊柱過伸腰椎間盤突出癥新版解剖結(jié)構(gòu)4、腰部肌肉腰椎間盤突出癥新版10/5/202214解剖結(jié)構(gòu)4、腰部肌肉腰椎間盤突出癥新版10/3/202214解剖結(jié)構(gòu)5、椎間盤與神經(jīng)根腰椎間盤突出癥新版10/5/202215解剖結(jié)構(gòu)5、椎間盤與神經(jīng)根腰椎間盤突出癥新版10/3/202解剖結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥新版10/5/202216解剖結(jié)構(gòu)腰椎間盤突出癥新版10/3/202216概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝腰椎間盤突出癥新版10/5/202217概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 病因病機(jī)1、病因（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）（

7、2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動(dòng)），風(fēng)寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等。腰椎間盤突出癥新版10/5/202218病因病機(jī)1、病因（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松病因病機(jī)機(jī)械性刺激 化學(xué)性無菌性炎癥 （壓迫、牽張） 自家免疫反應(yīng) ( 髓核突出） 神經(jīng)根內(nèi)損傷 （缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘） 神經(jīng)功能改變 神經(jīng)功能減低 神經(jīng)根痛敏疼痛 (肌肉無力、感覺障礙） （異位沖動(dòng)）2、病機(jī)腰椎間盤突出癥新版10/5/202219病因病機(jī)機(jī)械性刺激 負(fù)重時(shí) 間盤受力不均 纖維環(huán)破裂 扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀病因病機(jī)急性損傷：腰

8、椎間盤突出癥新版10/5/202220 扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛久坐、缺少運(yùn)動(dòng)加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀病因病機(jī)慢性勞損：腰椎間盤突出癥新版10/5/202221久坐、缺少運(yùn)動(dòng)加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出充血神經(jīng)根受刺激病因病機(jī)腰椎間盤突出癥新版10/5/202222病因病機(jī)腰椎間盤突出癥新版10/3/202222病因病機(jī)腰椎間盤突出癥新版10/5/202223病因病機(jī)腰椎間盤突出癥新版10/3/202223病因病機(jī)腰椎間盤突出癥新版10/5/202224病因病機(jī)腰椎間盤突出癥新版10/3/202224概 況解剖結(jié)構(gòu)病

9、因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝腰椎間盤突出癥新版10/5/202225概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 臨床分型一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期。腰椎間盤突出癥新版10/5/202226臨床分型一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年臨床分型2、向前突出；不引起癥狀3、向前下方突出腰椎間盤突出癥新版10/5/202227臨床分型2、向前突出；不引起癥狀腰椎間盤突出癥新版10/3/臨床分型4、向后方突出；多見5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛。腰椎間盤突出癥新版10/5/202228臨床分型腰椎間盤突出癥

10、新版10/3/202228臨床分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側(cè)型2、雙側(cè)型3、中央型腰椎間盤突出癥新版10/5/202229臨床分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側(cè)型腰椎間盤突出臨床分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型1、肩上型 突出物位于神經(jīng)根外上方。2、腋下型 突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。3、肩前型 突出物位于神經(jīng)根的正前方。腰椎間盤突出癥新版10/5/202230臨床分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型1、肩上型 突出臨床分型腰椎間盤突出癥新版10/5/202231臨床分型腰椎間盤突出癥新版10/3/202231臨床分型4、椎間盤破裂病理分型：1、膨出型纖維環(huán)未破裂，膨出為生

11、理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。2、突出型纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。 腰椎間盤突出癥新版10/5/202232臨床分型4、椎間盤破裂病理分型：1、膨出型纖維環(huán)未破裂，臨床分型3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 4、游離型脫出的髓核在

12、椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 腰椎間盤突出癥新版10/5/202233臨床分型3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌臨床分型腰椎間盤突出癥新版10/5/202234臨床分型腰椎間盤突出癥新版10/3/2022345、根據(jù)突出間隙的多少分型1、單發(fā)型 僅1個(gè)腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應(yīng)的一個(gè)神經(jīng)根。臨床分型腰椎間盤突出癥新版10/5/2022355、根據(jù)突出間隙的多少分型1、單發(fā)型 僅1個(gè)腰椎間盤突臨床分型2、多發(fā)型 2個(gè)或2個(gè)以上腰椎間盤

13、突出者占15%，可壓迫多個(gè)神經(jīng)根。腰椎間盤突出癥新版10/5/202236臨床分型2、多發(fā)型 2個(gè)或2個(gè)以上腰椎間盤突出者占15概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝腰椎間盤突出癥新版10/5/202237概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 臨床表現(xiàn)一、癥狀1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動(dòng)，各種活動(dòng)均受影響。2、坐骨神經(jīng)痛 由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛腰椎間盤突出癥新版10/5/202

14、238臨床表現(xiàn)一、癥狀1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期臨床表現(xiàn)3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時(shí)，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導(dǎo)致支配區(qū)域疼痛。腰椎間盤突出癥新版10/5/202239臨床表現(xiàn)3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時(shí)，突出臨床表現(xiàn)4、間歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時(shí)腰椎管內(nèi)受阻的叢靜脈逐漸擴(kuò)張，加重了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧而引起。腰椎間盤突出癥新版10/5/202240臨床表現(xiàn)4、間歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征 主要表

15、現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時(shí)，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會(huì)陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。6、其他 有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。腰椎間盤突出癥新版10/5/202241臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征 主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有臨床表現(xiàn)二、體征1、腰部畸形 由于髓核向后突出，腰部被動(dòng)前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。腰椎間盤突出癥新版10/5/202242臨床表現(xiàn)二、體征1、腰部畸形 由于髓核向后突出臨床表現(xiàn)2、活動(dòng)受限 急性期因保護(hù)性腰肌緊張，腰椎各方向活動(dòng)受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明

16、顯，強(qiáng)制彎曲時(shí)加重放射痛。3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點(diǎn)對(duì)診斷定位有重要意義。腰椎間盤突出癥新版10/5/202243臨床表現(xiàn)2、活動(dòng)受限 急性期因保護(hù)性腰肌緊張，腰椎各方向臨床表現(xiàn)4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性 直腿抬高30度以下為強(qiáng)陽性，4050度為中等陽性，60度以上為弱陽性。腰椎間盤突出癥新版10/5/202244臨床表現(xiàn)4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性 直腿抬高30度以下臨床表現(xiàn)5、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性 若健側(cè)直腿抬高活動(dòng)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或?yàn)橐赶滦屯怀?，肩上型突出常呈陽性?、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽

17、性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。腰椎間盤突出癥新版10/5/202245臨床表現(xiàn)5、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性 若健側(cè)直腿抬高活動(dòng)誘發(fā)患臨床表現(xiàn)7、屈頸試驗(yàn)陽性 頭頸部被動(dòng)前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動(dòng)，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。腰椎間盤突出癥新版10/5/202246臨床表現(xiàn)7、屈頸試驗(yàn)陽性 腰椎間盤突出癥新版10/3/20臨床表現(xiàn)8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。膝反射跟腱反射腰椎間盤突出癥新版10/5/202247臨床表現(xiàn)8、腱反射異常 腱反射減

18、弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓臨床表現(xiàn)9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時(shí)，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時(shí)，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時(shí)，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。腰椎間盤突出癥新版10/5/202248臨床表現(xiàn)9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)第5腰椎、第1骶椎間隙（骶1神經(jīng)根） 第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）第3、4腰椎間隙（腰4神經(jīng)根）感覺小腿后側(cè)改變小腿外側(cè)改變 大腿前部改變 運(yùn)動(dòng)

19、踝趾屈力減弱 踝背伸力及拇趾背伸力減弱伸膝力量減弱 反射踝反射減弱或消失 膝、踝反射均存在膝跳射減弱或消失 根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位腰椎間盤突出癥新版10/5/202249臨床表現(xiàn)第5腰椎、第1骶椎間隙第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝腰椎間盤突出癥新版10/5/202250概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 診斷及鑒別診斷一、輔助檢查1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突

20、關(guān)節(jié)退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯(cuò)，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。腰椎間盤突出癥新版10/5/202251診斷及鑒別診斷一、輔助檢查1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)診斷及鑒別診斷腰椎間盤突出癥新版10/5/202252診斷及鑒別診斷腰椎間盤突出癥新版10/3/202252診斷及鑒別診斷2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影響。CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊腰椎間盤突出癥新版10/5/202253診斷及鑒別診斷2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影響診斷及鑒別診斷椎間盤突出（中央型） 腰椎間盤突出癥新版10/5/202254診斷及鑒別診斷椎間盤突出（中央型） 腰椎

21、間盤突出癥新版10/診斷及鑒別診斷椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 腰椎間盤突出癥新版10/5/202255診斷及鑒別診斷椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 腰椎間盤突出診斷及鑒別診斷椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)腰椎間盤突出癥新版10/5/202256診斷及鑒別診斷椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)腰椎間盤突出癥新版診斷及鑒別診斷腰椎間盤突出癥新版10/5/202257診斷及鑒別診斷腰椎間盤突出癥新版10/3/202257診斷及鑒別診斷腰椎間盤突出癥新版10/5/202258診斷及鑒別診斷腰椎間盤突出癥新版10/3/202258診斷及鑒別診斷3、肌電圖檢查 根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及

22、其對(duì)肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長(zhǎng)肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌可出現(xiàn)異常電位。腰椎間盤突出癥新版10/5/202259診斷及鑒別診斷3、肌電圖檢查 根據(jù)異常肌電圖的分診斷及鑒別診斷二、診斷要點(diǎn)1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重。2、有典型的直腿抬高試驗(yàn)加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。3、影響學(xué)檢查支持診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。腰椎間盤突出癥新版10/5/202260診斷及鑒別診斷二、診

23、斷要點(diǎn)1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，診斷及鑒別診斷三、鑒別診斷1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點(diǎn)進(jìn)行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結(jié)核 可有腰腿疼征象，病程長(zhǎng)，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時(shí)可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對(duì)邊緣有骨質(zhì)破壞。腰椎間盤突出癥新版10/5/202261診斷及鑒別診斷三、鑒別診斷1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，診斷及鑒別診斷3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動(dòng)可減輕，夜間臥床時(shí)感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示

24、總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。4、腰椎椎管狹窄 多見于中老年人，以長(zhǎng)期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時(shí)癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。腰椎間盤突出癥新版10/5/202262診斷及鑒別診斷3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；診斷及鑒別診斷5、強(qiáng)直性脊柱炎 病變?yōu)檫M(jìn)行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。6、梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點(diǎn)位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗(yàn)陽性。腰椎間盤突出癥新版10/5/202263診斷及鑒別診斷5、強(qiáng)直性脊柱炎 病變?yōu)檫M(jìn)行性，

25、早期腰痛伴坐概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 療預(yù)防與調(diào)攝腰椎間盤突出癥新版10/5/202264概 況解剖結(jié)構(gòu)病因病機(jī)臨床分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治 治 療中藥內(nèi)治中藥外治牽引推拿治療針灸理療治療其他療法腰椎間盤突出癥新版10/5/202265治 療中藥內(nèi)治中藥外治牽引推拿治療針灸理療治療其他療法腰椎治 療一、中藥內(nèi)治辯證治療1、氣滯血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動(dòng)受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊。治則：行氣活血，舒筋止痛方藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g 枳殼6g 桃仁6g 紅花6g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g

26、川斷12g 狗脊12g 炙甘草6g腰椎間盤突出癥新版10/5/202266治 療一、中藥內(nèi)治辯證治療1、氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥新版治 療2、寒濕閉阻型 腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質(zhì)淡，苔白膩治則：祛寒除濕，宣痹止痛方藥：獨(dú)活寄生湯加減組方：獨(dú)活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 細(xì)辛3g 防風(fēng)9g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 熟地18g 黨參9g 茯苓9g 炙甘草9g腰椎間盤突出癥新版10/5/202267治 療2、寒濕閉阻型腰椎間盤突出癥新版10/3/20226治 療3、濕熱型 腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛減，活動(dòng)后

27、痛減，肢體困重，萎軟無力，惡熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱除濕，通痹止痛治法：當(dāng)歸拈痛湯加減組方：茵陳15g 當(dāng)歸12g 黃柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 銀花15g 姜黃9g 杜仲12g 懷牛膝12g腰椎間盤突出癥新版10/5/202268治 療3、濕熱型腰椎間盤突出癥新版10/3/202268治 療4、肝腎虧虛 腰膝酸痛，發(fā)涼乏力，勞累更甚，臥則減輕，面色恍白，少氣懶言，痛處喜按，得溫則舒，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治則：益肝補(bǔ)腎，除痹止痛方藥：右歸丸加減組方：熟地24g 山藥12g 山萸肉12g 枸杞12g 杜仲12g 附子6g 桂枝

28、9g 鹿角膠12g 當(dāng)歸9g 川芎9g 狗脊12g 川斷12g 桑寄生12g 牛膝12g 菟絲子9g 甘草6g腰椎間盤突出癥新版10/5/202269治 療4、肝腎虧虛腰椎間盤突出癥新版10/3/202269治 療5、肝腎陰虛 腰腿酸痛，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢(mèng)盜汗，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治則：滋陰補(bǔ)腎方藥：鹿角膠丸加減組方：鹿角膠9g（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟絲子12g 人參6g 白術(shù)9g 茯苓9g 當(dāng)歸9g 杜仲12g 虎脛骨3g(研末沖服) 龜板12g腰椎間盤突出癥新版10/5/202270治 療5、肝腎陰虛腰椎間盤突出癥新

29、版10/3/202270治 療二、中藥外治方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中蒸透，拿出待溫度身體可以承受，放在腰部上熱敷。每日2次，1次3040分鐘。 藥物常用熱敷散：劉寄奴15克，獨(dú)活20克，秦艽20克，川斷20克，川烏10克，草烏10克，大黃20克，花椒20克，白附子20克，干姜20克，紅花20克，艾葉30克，當(dāng)歸20克 。1、中藥熱敷腰椎間盤突出癥新版10/5/202271治 療二、中藥外治方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中2、中藥熏蒸治 療 將熏蒸藥物分置于兩個(gè)熏蒸鍋內(nèi)，加水浸泡 ，然后打開加熱開關(guān)，藥液煮沸后，調(diào)節(jié)加熱開關(guān)處方1溫度42度，時(shí)間40 min取掉腰背部皮墊，

30、患者更換熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上蓋床單，加熱的藥液蒸汽通過熏蒸床上的圓孔作用于腰背部，每日1次，每次3040min。治療5次，休息2天，10次為1個(gè)療程腰椎間盤突出癥新版10/5/2022722、中藥熏蒸治 療 將熏蒸藥物分置于兩個(gè)熏蒸鍋內(nèi)，加水浸治 療 荊芥10g 防風(fēng)10g 蘇葉10g 麻黃6g 羌活10g 獨(dú)活10g 秦艽10g 蒼耳子9g 干姜12g 伸筋草9g菖蒲根15g 蔥白15g 細(xì)辛3 g 蒼術(shù)10g川芎9g 白芷9g常用藥物：腰椎間盤突出癥新版10/5/202273治 療 荊芥10g 防風(fēng)10g 蘇葉10g 三、牽引推拿治療1、牽引治療治 療 牽引是通過力學(xué)的作用力和反作用

31、力的原理，對(duì)腰椎施加牽引力，達(dá)到制動(dòng)、緩解肌肉痙攣和調(diào)節(jié)腰椎后關(guān)節(jié)微細(xì)變化的目的。同時(shí)還能恢復(fù)腰椎正常生理曲度，調(diào)節(jié)椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤壓力，使神經(jīng)根所受刺激和壓迫得以解除。腰椎間盤突出癥新版10/5/202274三、牽引推拿治療1、牽引治療治 療 牽引是通過力治 療 患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床兩端的固定帶固定，牽引力量視患者體重而定，一般先以1/3患者體重的牽引力根據(jù)耐受情況逐漸增加，最大牽引力一般不超過患者的體重。每次牽引20min, 1次/1d次,10次為1療程。療程間休息3d,可治療2個(gè)療程 方法：腰椎間盤突出癥新版10/5/202275治 療 患者平臥于牽引床上胸

32、部和骨盆分別用牽引床2、推拿治療治 療作用緩解肌肉痙攣、擴(kuò)張血管、增快血液循環(huán)。手法：以滾法、推摩法為主，拿法、摩法為輔。取穴：脊中、腰陽關(guān)、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、陽陵泉。腰椎間盤突出癥新版10/5/2022762、推拿治療治 療作用緩解肌肉痙攣、擴(kuò)張血管、增快血液循環(huán)治 療斜扳法： 患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)下肢伸直，髂關(guān)節(jié)略后伸，患側(cè)下肢屈髖、屈膝，醫(yī)生站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向外推動(dòng)，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動(dòng)，調(diào)整患者肩部與臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上，當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位時(shí)，醫(yī)生可感受

33、到抵抗，適時(shí)作一突發(fā)有控制的扳動(dòng)，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度35，?？陕牭健翱︵甭曧?，一般表示復(fù)位成功。不可使用暴力，扳動(dòng)要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收”。腰椎間盤突出癥新版10/5/202277治 療斜扳法：落在病變腰椎節(jié)段上，當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制治 療旋轉(zhuǎn)定位扳法: 患者取坐位，騎跨在治療床頭（或坐于凳上，助手站于患者前方，兩腿夾患者左腿，雙手壓住左側(cè)大腿根部，以穩(wěn)定患者坐姿），醫(yī)生站立其側(cè)后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手從患側(cè)腋下穿過，反扣患者頸項(xiàng)部，使患者腰部緩慢前屈，至左手拇指始感覺指下棘突欲動(dòng)時(shí)，控制此前屈角度，反扣頸部之手令患部向右緩慢旋轉(zhuǎn)，至脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位，感覺到有阻抗時(shí)，右手繼續(xù)右旋

34、，左手拇指向左側(cè)推頂偏凸棘突，作一突發(fā)扳動(dòng)，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度35?？陕牭健翱︵甭曧?，左手拇指可感覺到棘突有跳動(dòng)感。腰椎間盤突出癥新版10/5/202278治 療旋轉(zhuǎn)定位扳法:至脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位，感覺到有阻抗時(shí)治 療四、針灸療法 對(duì)癥針刺治療 主穴：患側(cè)椎間盤突出所在的華佗夾脊穴及其上下相鄰的夾脊穴。 配穴：腰痛明顯配患側(cè)腰眼，臀部肌肉緊張配環(huán)跳、秩邊，股后肌緊張配承扶、殷門、委中，股外側(cè)麻木配風(fēng)市，小腿麻痛配委陽、承山、陽陵泉、足三里、懸鐘，足部麻木乏力配太溪、解溪、俠溪。腰椎間盤突出癥新版10/5/202279治 療四、針灸療法 對(duì)癥針刺治療部麻木乏力配太治 療1、臥床休息法平臥硬板床休息2

35、3周，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐。2、小針刀療法五、其他療法 松解突出椎體附近軟組織，解除脊神經(jīng)和脊髓的刺激與壓迫，達(dá)到椎體內(nèi)外平衡。腰椎間盤突出癥新版10/5/202280治 療1、臥床休息法五、其他療法 松解突出椎體附近治 療3、椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉 可用曲安奈德或潑尼松龍行封閉治療，對(duì)慢性療效尚可。腰椎間盤突出癥新版10/5/202281治 療3、椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉 可用曲安奈德或潑尼松龍行治 療4、椎間盤靶點(diǎn)射頻治療腰椎間盤突出癥新版10/5/202282治 療4、椎間盤靶點(diǎn)射頻治療腰椎間盤突出癥新版10/3/2氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的；抗炎作用：通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的;治 療5、臭氧治療臭氧對(duì)于椎間盤突出的作用機(jī)理主要有四個(gè)方面:腰椎間盤突出癥新版10/5/202283氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達(dá)到機(jī)械性治 療抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機(jī)體