溶血性貧血全面版課件

1、1溶血性貧血第1頁/共75頁1溶血性貧血第1頁/共75頁2溶血概論主要內(nèi)容定義分類溶血機制實驗室檢查診斷與鑒別診斷第2頁/共75頁2溶血概論主要內(nèi)容定義第2頁/共75頁3溶貧定義紅細胞遭破壞，壽命縮短，超過骨髓代償能力，引起貧血稱為溶血性貧血（HA）第3頁/共75頁3溶貧定義紅細胞遭破壞，壽命縮短，超過骨髓代償能力，引起貧血4溶血性貧血分類按發(fā)病的急緩及持續(xù)時間分類：急性溶血性疾病、慢性溶血性疾病按溶血發(fā)生的場所分類：血管外溶血、血管內(nèi)溶血按發(fā)病機制分類：紅細胞內(nèi)在缺陷 紅細胞膜缺陷、酶缺陷和血紅蛋白缺陷三類 外在因素第4頁/共75頁4溶血性貧血分類按發(fā)病的急緩及持續(xù)時間分類：急性溶血性疾5溶

2、貧臨床分類-紅細胞自身異常紅細胞膜缺陷酶缺陷血紅蛋白缺陷第5頁/共75頁5溶貧臨床分類-紅細胞自身異常紅細胞膜缺陷第5頁/共76紅細胞膜結(jié)構(gòu)示意圖第6頁/共75頁6紅細胞膜結(jié)構(gòu)示意圖第6頁/共75頁7溶貧臨床分類-紅細胞自身異常紅細胞膜異常1.遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥2.獲得性膜異常：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）第7頁/共75頁7溶貧臨床分類-紅細胞自身異常紅細胞膜異常1.遺傳性球8溶貧臨床分類-紅細胞自身異常酶缺陷紅細胞膜缺陷酶缺陷血紅蛋白缺陷第8頁/共75頁8溶貧臨床分類-紅細胞自身異常酶缺陷紅細胞膜缺陷第8頁9溶貧臨床分類-紅細胞自身異常 紅細胞酶缺乏葡萄糖-6-

3、磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏 蠶豆病；藥物性誘發(fā)型，等第9頁/共75頁9溶貧臨床分類-紅細胞自身異常 紅細胞酶缺乏葡萄糖-610溶貧臨床分類-紅細胞自身異常-血紅蛋白缺陷紅細胞膜缺陷酶缺陷血紅蛋白缺陷第10頁/共75頁10溶貧臨床分類-紅細胞自身異常-血紅蛋白缺陷紅細胞11血紅蛋白組成四個珠蛋白肽鏈每個珠蛋白肽鏈含一個血紅素血紅素是鐵原子和原卟啉復合物第11頁/共75頁11血紅蛋白組成四個珠蛋白肽鏈第11頁/共75頁12血紅蛋白結(jié)構(gòu)示意圖第12頁/共75頁12血紅蛋白結(jié)構(gòu)示意圖第12頁/共75頁13紅細胞自身異常珠蛋白合成數(shù)量異常地中海貧血： 地中海貧血 地中海貧血第13頁/共75頁13紅細胞自

4、身異常珠蛋白合成數(shù)量異常地中海貧血：第13頁/14紅細胞自身異常-珠蛋白分子結(jié)構(gòu)異常鐮狀細胞貧血第14頁/共75頁14紅細胞自身異常-珠蛋白分子結(jié)構(gòu)異常鐮狀細胞貧血第1415紅細胞自身異常血紅素異常卟啉病第15頁/共75頁15紅細胞自身異常血紅素異常卟啉病第15頁/共75頁16血管內(nèi)溶血機制1.血管內(nèi)溶血：溶血發(fā)生在血管內(nèi)，如PNH2.紅細胞 破壞 血紅蛋白血癥 血紅蛋白尿 結(jié)合珠蛋白+ 在肝臟清除3.部分血紅蛋白被腎小管吸收分解，鐵蛋白或含鐵血黃素沉積在上皮細胞 含鐵血黃素尿 第16頁/共75頁16血管內(nèi)溶血機制1.血管內(nèi)溶血：溶血發(fā)生在血管內(nèi)，如PNH17血管外溶血機制常見于自身免疫性溶血

5、、遺傳球形細胞增多癥主要在脾臟破壞血紅蛋白 血紅素 卟啉 游離膽紅素 結(jié)合膽紅素 膽道排除 珠蛋白 鐵 糞膽元腸肝循環(huán) 尿膽原第17頁/共75頁17血管外溶血機制常見于自身免疫性溶血、遺傳球形細胞增多癥第18血管內(nèi)溶血檢查血清游離血紅蛋白血清結(jié)合珠蛋白尿常規(guī)隱血陽性、尿蛋白陽性、紅細胞陰性第18頁/共75頁18血管內(nèi)溶血檢查血清游離血紅蛋白第18頁/共75頁19紅細胞外部異常所致溶貧免疫性HA：自身免疫性溶貧（AIHA）；血型不符的輸血反應、新生兒HA血管性HA：微血管性HA、機械性生物因素：瘧疾、蛇毒物理化學因素：燒傷、血漿滲透壓改變第19頁/共75頁19紅細胞外部異常所致溶貧免疫性HA：自

6、身免疫性溶貧（AIH20原位溶血巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷，幼紅細胞成熟前已在骨髓內(nèi)破壞，稱為無效紅細胞生成或原位溶血，可伴有黃疸第20頁/共75頁20原位溶血巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷，21血管外溶血實驗室檢查1.血清膽紅素：溶血伴有黃疸稱溶血性黃疸，以游離膽紅素為主2.尿常規(guī)：尿膽原增高、陽性；膽紅素陰性第21頁/共75頁21血管外溶血實驗室檢查1.血清膽紅素：溶血伴有黃疸稱溶血性22紅系代償性增生 11.網(wǎng)織紅細胞增高：5%-20%2.外周血涂片：可見幼紅細胞，甚至幼粒細胞第22頁/共75頁22紅系代償性增生 11.網(wǎng)織紅細胞增高：5%-20%第2

7、23紅系代償性增生 23.骨髓：紅細胞比例增高，粒紅比倒置4.部分紅細胞：含核碎片Howell-Jolly小體，Cabot環(huán)第23頁/共75頁23紅系代償性增生 23.骨髓：紅細胞比例增高，粒紅比倒置第24血管外紅細胞破壞黃疸代謝圖第24頁/共75頁24血管外紅細胞破壞黃疸代謝圖第24頁/共75頁25診 斷1.病史：理化、感染和輸血；家族史：遺傳性HA2.急慢性HA臨床表現(xiàn)，紅細胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償增生及紅細胞缺陷壽命縮短第25頁/共75頁25診 斷1.病史：理化、感染和輸血；家族史：遺傳性HA第26診 斷 -溶血主要發(fā)生場所分類血管內(nèi)：異型輸血、PNH血管外：自身免疫性HA，紅

8、細胞膜、酶、血紅蛋白異常第26頁/共75頁26診 斷 -溶血主要發(fā)生場所分類血管內(nèi)：異型輸血27鑒別診斷1.貧血及網(wǎng)織紅增高：失血性、缺鐵性或巨幼貧恢復期2.幼粒幼紅性貧血伴網(wǎng)織紅增高：骨髓轉(zhuǎn)移瘤3.非膽紅素尿性黃疸：家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）第27頁/共75頁27鑒別診斷1.貧血及網(wǎng)織紅增高：失血性、缺鐵性或巨幼貧恢復28第28頁/共75頁28第28頁/共75頁29自身免疫性溶血性貧血(AIHA)自身抗體吸附于紅細胞表面而引起的一種HA溫抗體型AIHA和冷抗體型AIHA第29頁/共75頁29自身免疫性溶血性貧血(AIHA)自身抗體吸附于紅細胞表30溶貧各論AIHAPNH第30

9、頁/共75頁30溶貧各論AIHA第30頁/共75頁31溫抗體型AIHA發(fā)病機制病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療第31頁/共75頁31溫抗體型AIHA發(fā)病機制第31頁/共75頁32發(fā)病機制抗體（主要為IgG）結(jié)合于紅細胞表面， IgG的Fc段與單核-巨噬細胞上的Fc受體結(jié)合，引起吞噬，即血管外溶血。第32頁/共75頁32發(fā)病機制抗體（主要為IgG）結(jié)合于紅細胞表面， IgG的33IgG與紅細胞結(jié)合示意圖第33頁/共75頁33IgG與紅細胞結(jié)合示意圖第33頁/共75頁34巨噬細胞結(jié)合致敏紅細胞圖第34頁/共75頁34巨噬細胞結(jié)合致敏紅細胞圖第34頁/共75頁35紅細胞破壞場所單核-巨噬細胞脾臟肝臟第

10、35頁/共75頁35紅細胞破壞場所單核-巨噬細胞第35頁/共75頁按溶血發(fā)生的場所分類：血管外溶血、血管內(nèi)溶血糞膽元腸肝循環(huán) 尿膽原異?？寺〔痪哂凶灾鳠o限擴增特性分類：AIHA-脾大，慢；慢性隱匿起病、病情逐漸進展，往往繼發(fā)于自身免疫性疾?。⊿LE）、淋巴瘤，CLL病史：理化、感染和輸血；溶貧臨床分類-紅細胞自身異常 紅細胞酶缺乏糖皮質(zhì)激素（減輕減少溶血）珠蛋白 鐵骨髓：紅細胞比例增高，粒紅比倒置本病的預后取決于：對補體敏感的細胞數(shù)量；多數(shù)原發(fā)性溫抗體AIHA慢性，難以根治，病程長，病死率約50%網(wǎng)織紅細胞增高：5%-20%異?？寺〔痪哂凶灾鳠o限擴增特性本病的預后取決于：對補體敏感的細胞數(shù)量；

11、PNH：尿潛血陽性、含鐵血黃素試驗陽性（Rous test)、CD55、CD59coombs,兒童遺傳性36溫抗體型AIHA發(fā)病機制病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療第36頁/共75頁按溶血發(fā)生的場所分類：血管外溶血、血管內(nèi)溶血36溫抗體型A37AIHA病因1.感染：特別是病毒2.結(jié)締組織病：SLE3.腫瘤：慢淋，淋巴瘤、骨髓瘤4.藥物：青霉素、頭孢菌素第37頁/共75頁37AIHA病因1.感染：特別是病毒第37頁/共75頁38溫抗體型AIHA發(fā)病機制病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療第38頁/共75頁38溫抗體型AIHA發(fā)病機制第38頁/共75頁39臨床表現(xiàn)病情可重可輕、可緩可急急性起病、病情兇猛，

12、危及生命，多見于嚴重病毒感染之后慢性隱匿起病、病情逐漸進展，往往繼發(fā)于自身免疫性疾?。⊿LE）、淋巴瘤，CLL第39頁/共75頁39臨床表現(xiàn)病情可重可輕、可緩可急第39頁/共75頁病史：理化、感染和輸血；溶貧臨床分類-紅細胞自身異常-血紅蛋白缺陷腎上腺糖皮質(zhì)激素：強的松+ Evans綜合征糞膽元腸肝循環(huán) 尿膽原多數(shù)原發(fā)性溫抗體AIHA慢性，難以根治，病程長，病死率約50%coombs,兒童遺傳性本病的預后取決于：對補體敏感的細胞數(shù)量；4、高膽紅素血癥（間接膽紅素為主）和（或）高血紅蛋白癥分類：AIHA-脾大，慢；40臨床表現(xiàn)貧血癥狀溶血產(chǎn)物導致機體發(fā)生變化第40頁/共75頁病史：理化、感染和輸

13、血；40臨床表現(xiàn)貧血癥狀第40頁/共7541臨床表現(xiàn)-貧血乏力、頭暈、活動后氣急心功能不全第41頁/共75頁41臨床表現(xiàn)-貧血乏力、頭暈、活動后氣急第41頁/共7542臨床表現(xiàn)-溶血代謝產(chǎn)物發(fā)熱、黃疸、尿色深、腹痛及血栓性靜脈炎第42頁/共75頁42臨床表現(xiàn)-溶血代謝產(chǎn)物發(fā)熱、黃疸、尿色深、腹痛及血栓43合并血小板減少免疫性溶貧 + Evans綜合征免疫性血小板減少 （ITP)第43頁/共75頁43合并血小板減少免疫性溶貧第43頁/共75頁44溫抗體型AIHA發(fā)病機制病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療第44頁/共75頁44溫抗體型AIHA發(fā)病機制第44頁/共75頁45抗人球蛋白試驗（Coombs試

14、驗）第45頁/共75頁45抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）第45頁/共75頁46AIHA分型-根據(jù)cooms試驗根據(jù)抗體類型分為IgG型 C3型 IgG和C3型第46頁/共75頁46AIHA分型-根據(jù)cooms試驗根據(jù)抗體類型分為Ig47溫抗體型AIHA發(fā)病機制病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療第47頁/共75頁47溫抗體型AIHA發(fā)病機制第47頁/共75頁48AIHA診斷標準1、貧血2、脾臟腫大3、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高（再障危象時可明顯降低）4、高膽紅素血癥（間接膽紅素為主）和（或）高血紅蛋白癥5、骨髓：多呈增生性貧血（紅系以中幼紅為主）骨髓象；再障危象時可呈再生障礙性貧血的骨髓改變。6、尿：高

15、尿膽原或高游離HB或高含鐵血黃素7、 Coombs試驗陽性第48頁/共75頁48AIHA診斷標準1、貧血第48頁/共75頁49溫抗體型AIHA發(fā)病機制病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療第49頁/共75頁49溫抗體型AIHA發(fā)病機制第49頁/共75頁50AIHA治療原則1.腎上腺糖皮質(zhì)激素：強的松 作用機理：1）抑制抗體產(chǎn)生 2） 減低抗體對紅細胞親和力 3）減低巨噬細胞破壞紅細胞2.大劑量免疫球蛋白或血漿置換3.脾臟切除第50頁/共75頁50AIHA治療原則1.腎上腺糖皮質(zhì)激素：強的松第50頁/共51AIHA治療原則4.免疫抑制劑指征： 1）糖皮質(zhì)激素和脾切除不緩解 2）脾切除禁忌 3）強的松需要

16、10mg/天維持常用藥物：環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、美羅華5.輸血：洗滌紅細胞第51頁/共75頁51AIHA治療原則4.免疫抑制劑指征：第51頁/共75頁52預后少數(shù)急性感染之后的溫抗體AIHA可以是一過性多數(shù)原發(fā)性溫抗體AIHA慢性，難以根治，病程長，病死率約50%某些繼發(fā)性溫抗體AIHA隨原發(fā)病控制而控制第52頁/共75頁52預后少數(shù)急性感染之后的溫抗體AIHA可以是一過性第52頁53陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）簡介1.后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷2.慢性血管內(nèi)溶血性貧血3.臨床主要以慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿為特征第53頁/共75頁53陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）簡介1.后天獲得性紅細5

17、4PNH發(fā)病機制造血干細胞PIG-A基因突變，導致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）錨磷脂合成障礙GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜，稱GPI連接蛋白第54頁/共75頁54PNH發(fā)病機制造血干細胞PIG-A基因突變，導致糖磷脂酰55PNH的性質(zhì) 獲得性造血干細胞良性克隆性疾病異?？寺〔痪哂凶灾鳠o限擴增特性部分病例可以自愈 第55頁/共75頁55PNH的性質(zhì) 獲得性造血干細胞良性克隆性疾病第55頁/共56PNH發(fā)病機制 -GPI連接蛋白衰變加速因子：C3轉(zhuǎn)化酶 decaying accelerating factor,DAF,CD55 反應性溶

18、血膜抑制物：membrane inhibition of reactive lysis ，MIRL,膜攻擊復合物的抑制因子,CD59 這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊,是補體調(diào)節(jié)蛋白第56頁/共75頁56PNH發(fā)病機制 -GPI連接蛋白衰變加速因子：C357臨床表現(xiàn)貧血血紅蛋白尿：醬油或濃茶，急性發(fā)作有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、腹痛出血黃疸肝脾腫大第57頁/共75頁57臨床表現(xiàn)貧血第57頁/共75頁58臨床合并癥感染：我國PNH死亡主因血栓形成：歐美多，主死因膽結(jié)石腎功能衰竭心衰第58頁/共75頁58臨床合并癥感染：我國PNH死亡主因第58頁/共75頁59PNH轉(zhuǎn)化MDS白血病再生障礙性貧血第59頁

19、/共75頁59PNH轉(zhuǎn)化MDS第59頁/共75頁60實驗室檢查1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）：7.膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏第60頁/共75頁60實驗室檢查1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少第60頁/61再障-PNH綜合征再障-PNHPNH-再障PNH伴有再障特征再障伴PNH特征第61頁/共75頁61再障-PNH綜合征再障-PNH第61頁/共75頁62鑒別診斷MDSAA第62頁/共75頁62鑒

20、別診斷MDS第62頁/共75頁63治療 11、輸血：洗滌紅細胞（減少補體）2、控制溶血發(fā)作： 碳酸氫鈉 糖皮質(zhì)激素（減輕減少溶血） 右旋糖酐（阻止血紅蛋白尿發(fā)作，但當心出血）第63頁/共75頁63治療 11、輸血：洗滌紅細胞（減少補體）第63頁/共764治療 23、促進紅細胞生成： 雄激素（促進造血，但紅細胞膜仍缺陷 鐵劑（具有氧化損傷破壞紅細胞，小劑量）4、血栓：肝素、華法林、阿司匹林第64頁/共75頁64治療 23、促進紅細胞生成：第64頁/共75頁65治療 35、異基因造血干細胞移植6、環(huán)孢素7、其他：補葉酸第65頁/共75頁65治療 35、異基因造血干細胞移植第65頁/共75頁66預后本病的預后取決于：對補體敏感的細胞數(shù)量；骨髓增生不良的程度；血栓形成的程度和頻度 本病中位存活期約10年，也可存活20年或更長。主要死因血栓、腦血管意外、腎衰竭，感染也可因轉(zhuǎn)變成急性白血病或再生障礙性貧血而死亡第66頁/共