課件新生兒缺氧缺血性腦病

1、課件新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防2定義2 新生兒缺氧缺血性腦?。?，）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定 義3 新生兒缺氧缺血性腦病（ ，）是指各種圍生期窒息據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800-2000萬(wàn)，的發(fā)生率為活產(chǎn)兒的3-6，其中1520%在新生兒期死亡，存活者25-30%存在不同類(lèi)型及程度的遠(yuǎn)期后遺癥。4據(jù)統(tǒng)計(jì)，

2、我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800-2000萬(wàn)，的發(fā)生率為活產(chǎn)兒缺氧是核心圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴(yán)重失血或貧血 發(fā)生缺氧的時(shí)間分布出生前 20%出生前并出生時(shí) 35%出生時(shí) 35%出生后 10%病 因5缺氧是核心圍生期窒息是最主要的病因出生前 腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸（）的神經(jīng)毒性發(fā) 病 機(jī) 制6腦血流改變發(fā) 病 機(jī) 制6 缺氧缺血加重腦血流重新分布大腦半球血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損又稱(chēng)：分水嶺損傷代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)

3、、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變（潛水反射）發(fā)病機(jī)制1缺氧缺血為部分性或慢性7 缺氧缺血加重腦血流重新分布大腦半球血流大腦前、中潛水反射定義：胎兒、新生兒嚴(yán)重缺氧時(shí)，在腦的血流方面，首先表現(xiàn)出反應(yīng)性的代償機(jī)制，及血流重新分布，包括全身和腦內(nèi)代償性血流重新分布，血壓在一定程度上升高，以保護(hù)重要器官，被稱(chēng)為”潛水反射”。表現(xiàn)為：在全身各臟器的血流供應(yīng)中，心、腦、腎上腺血流增加，而肺、腎、胃腸道、皮膚血流減少。在腦內(nèi)：丘腦等代謝較快的重要區(qū)域供血更充足些，其他部位供血相對(duì)較少。當(dāng)嚴(yán)重缺氧持續(xù)存在時(shí)，代償機(jī)制喪失。8潛水反射定義：胎兒、新生兒嚴(yán)重缺氧時(shí)，在腦的血流方面，首先表缺氧為急性完全性丘腦、腦干

4、受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布9缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺 選擇性易損區(qū)（ ) 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū)10 選擇性易損區(qū)（ )腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過(guò)度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2胎齡越小、腦血管自主調(diào)節(jié)功能越差11 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵

5、解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3超量自由基使基本結(jié)構(gòu)為脂質(zhì)雙分子層的許多生物膜損傷12腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦 水 腫13細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞背景：細(xì)胞內(nèi)外2+的調(diào)節(jié)受2酶（主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程）和細(xì)胞膜上2+通道（被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程）共同調(diào)節(jié)。其中2+通道依據(jù)其所受

6、調(diào)控因子不同分為：電壓依賴(lài)型、化學(xué)門(mén)控配體閘門(mén)通道。補(bǔ)充：缺氧時(shí)細(xì)胞線粒體功能障礙導(dǎo)致供給不足，2酶活性下降，不能維持細(xì)胞內(nèi)外2+正常濃度。又由于酶活性下降導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外電位及離子濃度的異常分布最終導(dǎo)致電壓依賴(lài)型、化學(xué)門(mén)控配體閘門(mén)通道的異常開(kāi)放。思考：臨床中是否遇見(jiàn)過(guò)病情危重患兒存在嚴(yán)重低鈣血癥？你思考過(guò)為什么嗎？142+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受氧自由基損傷 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2- 自由基生成后由于超氧化物歧化酶（）活性下降，導(dǎo)致過(guò)多的自由基不能清除出現(xiàn)聚集，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)、核酸和相關(guān)細(xì)胞

7、器損傷。15Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性（興奮毒作用）突觸超微結(jié)構(gòu)16Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸發(fā)病機(jī)制4其他：1、炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子作用 缺氧 中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞聚集； 多種炎癥細(xì)胞因子基因表達(dá)及活性增加（主要是1、6） 影響細(xì)胞的調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄、改變細(xì)胞磷酸化過(guò)程、 激活多種蛋白激酶、誘導(dǎo)產(chǎn)生分泌各種急性反應(yīng)蛋白、過(guò) 量、自由基等2、過(guò)量的作用 及氧自

8、由基生成（半衰期長(zhǎng)），導(dǎo)致持續(xù)損害17發(fā)病機(jī)制4其他：17 腦水腫 早期主要的病理改變，灰白質(zhì)界限不清，腦室受壓，持續(xù)月7-10天，嚴(yán)重者進(jìn)入神經(jīng)元壞死 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見(jiàn)于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學(xué)改變18病理學(xué)改變18出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（）腦室周?chē)夜苣は?腦室內(nèi)出血（）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間19出血 病變范圍和分布19附： 早產(chǎn)兒腦血管特點(diǎn)腦血管發(fā)育特點(diǎn)：腦白質(zhì)的血液供應(yīng)來(lái)源于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及后動(dòng)脈發(fā)出的分支。包括：“短

9、穿支”、“長(zhǎng)穿支”。分支血管自妊娠16周開(kāi)始出現(xiàn)，24-28周長(zhǎng)穿支尚未完善到腦實(shí)質(zhì)的豐富再分支，妊娠32-40周腦血管發(fā)育活躍，表現(xiàn)為：短穿支發(fā)育活躍，滿足皮下白質(zhì)血液供應(yīng)，長(zhǎng)穿支的分支及及短穿支的吻合支形成。腦血管功能特點(diǎn)：“壓力被動(dòng)性血流”（因：腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁肌層發(fā)育不完善，血管舒縮功能有限，以及相關(guān)神經(jīng)和內(nèi)分泌功能不足），不存在“潛水反射”。20附： 早產(chǎn)兒腦血管特點(diǎn)腦血管發(fā)育特點(diǎn)：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（）大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈21腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（）大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈21臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、有無(wú)驚厥、病

10、程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度 。22臨床表現(xiàn)22 臨床分度23 臨床分度23輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶（）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（)腰穿B超掃描核磁共振（）氫質(zhì)子磁共振波譜（1 ） 腦電圖24輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶（）24血清肌酸磷酸激酶同工酶（ ，） 正常值10，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（ ，） 正常值6，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 輔助檢查25血清肌酸磷酸激酶同工酶（ ，） 輔助檢查25腰 穿 無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)輔助檢查26腰 穿 無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起無(wú)創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨

11、訪對(duì)、及囊性病變較高敏感性 頭顱B超輔助檢查27頭顱B超輔助檢查27左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫28左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超29冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超30腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)

12、回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦室周?chē)踪|(zhì)軟化頭顱B超腦梗死早期表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)呈強(qiáng)回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及低回聲囊腔31后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦室周 掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類(lèi)型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后47天腦水腫時(shí)，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核及丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性高密度影；腦梗死則表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)低密度影；輔助檢查32 掃描輔助檢查32掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 33掃描彌漫性腦水腫左額葉局限性水腫（箭頭） 33 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔

13、出血（箭頭）掃描34 腦室內(nèi)積血（箭頭）大腦彌漫性水腫掃描34 磁共振成像 ()分辯率高，三維成像，顯示清晰，無(wú)創(chuàng)對(duì)矢狀旁區(qū)和基底核損傷尤為敏感能清晰顯示B超或不易探及的部位 對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性 輔助檢查35 磁共振成像 ()輔助檢查35頭顱腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào) 正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2表現(xiàn) 36頭顱腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱輕度左頂葉局灶性水腫，T2信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。 頭顱37輕度左頂葉局灶性水腫，

14、T2信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清重度（生后3d）T1T2雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失頭顱38重度（生后3d）T1T2雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度（生后3月）0頭顱39丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底重度（生后3月）0頭顱39重度T2左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)頭顱40重度T2左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)頭顱40重度T1（1d)T1(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大

15、范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周?chē)喟l(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）頭顱41重度T1（1d)T1(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉 腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和/或爆發(fā)抑制為主) 等 輔助檢查42 腦電圖輔助檢查42氫質(zhì)子磁共振波譜（） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 輔助檢查43氫質(zhì)子磁共振波譜（） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷44中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷 （1）有明確的可導(dǎo)致

16、胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心60802和在正常范圍避免2過(guò)高或2過(guò)低 支持治療149維持良好的通氣功能支持治療149維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療250維持腦和全身良好的血液灌注支持治療250維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為68()監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療351維持血糖在正常高值支持治療351控制驚厥苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20，1530分鐘靜脈滴入；若不能控制驚厥1小時(shí)后加10，1224小時(shí)后給維持量，每日35苯妥英鈉 肝功能不良

17、者用安定 頑固性抽搐者加用，每次0.10.3，靜脈滴注水合氯醛 50灌腸治療252控制驚厥治療252 治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過(guò)6080顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5，靜注 每612小時(shí)1次，連用35天 （慎用）一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療353 治療腦水腫治療353新生兒缺氧缺血性腦病治療的進(jìn)展1、亞低溫治療：其可能的機(jī)制為：降低腦組織的代謝率，減少對(duì)氧的消耗，腦戶血腦屏障，由此減輕、逆轉(zhuǎn)各種病理?yè)p傷機(jī)制的發(fā)生和發(fā)展。2、神經(jīng)干細(xì)胞移植治療。（臨床試驗(yàn)中，尚未廣泛應(yīng)用，沒(méi)有相應(yīng)指南）54新生兒缺氧缺血性腦病治療的進(jìn)展1、亞低溫治療：其可能的機(jī)制為新生兒期后治療 病情穩(wěn)定