深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件

1、深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascular access)。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。 血管通路的概念 血管通路的概念血管通路的分類臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、 動(dòng)靜脈外瘺、中心靜脈插管血管半永久性通路：帶Cuff的中心靜 脈留置導(dǎo)管、Lifesite and Dialock Port系統(tǒng)永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、 移植血管內(nèi)瘺血管通路的分類臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、 動(dòng)深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈

2、置管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈置管臨床適應(yīng)證初次透析患者無內(nèi)瘺，長(zhǎng)期透析者內(nèi)瘺失功，如血栓形成、流量不足、感染。血透導(dǎo)管感染，需另置管急性腎功能衰竭原血管通路血流不足，需重新另置管深靜脈置管臨床適應(yīng)證初次透析患者無內(nèi)瘺，長(zhǎng)期透析者內(nèi)瘺失功，深靜脈置管臨床適應(yīng)證慢性腎衰患者未建立永久性血管通路前而出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀、嚴(yán)重的酸中毒、急性左心衰竭。其他急癥需要血液凈化治療：血液灌流、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血漿置換等。腹膜透析患者由于腹部外科情況需要臨時(shí)性血液透析治療。深靜脈置管臨床適應(yīng)證慢性腎衰患者未建立永久性血管通路前而出現(xiàn)血管通路的標(biāo)準(zhǔn) 1. 透析血流量達(dá)到200500

3、ml/min，自體動(dòng)靜 脈內(nèi)瘺自然血流量 5001500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指臨時(shí)性血管通路； 血管通路的標(biāo)準(zhǔn) 1. 透析血流量達(dá)到2005血管通路的標(biāo)準(zhǔn) 4. 盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血， 不加 重心負(fù)荷； 5. 長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血管通 路； 6. 盡量不影響病人活動(dòng)； 7. 皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部 位。血管通路的標(biāo)準(zhǔn) 4. 盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局中心靜脈插管插管方法：“Seldinger技術(shù)”特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、安全常用插管部位：1. 股靜脈（*） 2. 頸內(nèi)靜脈（*） 3. 鎖骨下靜脈（*）中心靜脈插管插管方法：“Seldinger技術(shù)

4、”股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時(shí)間 2周 34周 6周 活動(dòng)受限 受限 不受限 不受限 透析地點(diǎn) 住院 可門診 可門診 技術(shù)難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑亍?較輕、血?dú)庑?靜脈狹窄 感染率 高 低 低 血流量 低 較高 高適應(yīng)患者 心衰不能平臥氣管切開者慎用 無法建立其 行心肺支持者 他血管通路時(shí)股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 中心靜脈插管導(dǎo)管類型1. 單針雙腔導(dǎo)管2. 帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管3. 抗生素鑲嵌導(dǎo)管4. Tesio導(dǎo)管5. Ash Split導(dǎo)管6. Port導(dǎo)管（Lifesite and Dialock )中

5、心靜脈插管導(dǎo)管類型1. 單針雙腔導(dǎo)管臨時(shí)中心靜脈雙腔導(dǎo)管 常用的有12cm的頸靜脈導(dǎo)管和15cm的股靜脈導(dǎo)管，市場(chǎng)上也有20cm的股靜脈導(dǎo)管；頸靜脈導(dǎo)管一般采用彎頭導(dǎo)管，股靜脈一般采用直頭導(dǎo)管。導(dǎo)管近端的側(cè)孔為動(dòng)脈端，即作為血液的入口；導(dǎo)管頂端的開口為靜脈端，即血液的出口。為減少血液凈化治療時(shí)的再循環(huán)，動(dòng)脈端側(cè)孔與靜脈端端孔的距離為2-3cm。用聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的導(dǎo)管在室溫下相對(duì)較韌，進(jìn)入靜脈后，在體溫和血流的作用下，導(dǎo)管變得較柔軟，減少了對(duì)血管的機(jī)械損傷。臨時(shí)中心靜脈雙腔導(dǎo)管 常用的有12cm的頸靜脈導(dǎo)管和15cm深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件臨時(shí)中心靜脈雙腔

6、導(dǎo)管導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥23次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；將管腔內(nèi)殘存液體抽出；備皮（股靜脈），了解穿刺部位情況。頸內(nèi)靜脈 位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)，大部為胸鎖乳突肌所掩蓋，有四個(gè)屬支(面靜脈、舌靜脈、甲狀腺上、中靜脈)匯入。行心肺支持者 他血管通路時(shí)起于足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)內(nèi)踝前方約1厘米處，沿小腿內(nèi)側(cè)伴隱神經(jīng)上升膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，繞過股骨內(nèi)側(cè)髁后方大腿內(nèi)側(cè)大腿前面于恥骨結(jié)節(jié)外下方3 4厘米處穿過篩筋膜注入股靜脈。最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈插管4）神經(jīng)損傷，造成聲音嘶啞、呼吸困難在面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈交角處有角淋巴結(jié)。大隱靜脈為全身最大的淺靜脈。位。備皮（股靜脈），了解穿刺部位情況

7、。2頸外靜脈 為頸部最大的淺靜脈，通常由下頜后靜脈的后支、耳后靜脈及枕靜脈合成，自下頜角處起始，沿胸鎖乳突肌表面斜行下降，至該肌后緣，在鎖骨中點(diǎn)上方注入鎖骨下靜脈，主要收集枕部、頸淺部及部分面深層的靜脈血。備皮（股靜脈），了解穿刺部位情況。股靜脈在三角內(nèi)，位于股動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)，在三角尖處位于股動(dòng)脈后方，股靜脈在股三角內(nèi)主要收集股深靜脈及大隱靜脈來的血液。換藥時(shí)嚴(yán)密觀察固定縫線有無斷裂、導(dǎo)管留置血管內(nèi)長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)縫線脫落應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予縫合固定；臨時(shí)中心靜脈雙腔導(dǎo)管無CUFF的中心靜脈插管少于3周的血液透析插管后可立即用，僅在決定血液透析后再行插管如需做內(nèi)瘺，不應(yīng)當(dāng)在鎖骨下插管頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插

8、管，導(dǎo)管頂端應(yīng)在上腔靜脈或腔靜脈和右心房連接處股靜脈插管至少要達(dá)到19厘米以上以減少再循環(huán)沒功能時(shí)，無感染可以更換無CUFF的中心靜脈插管少于3周的血液透析深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管 1987年開始應(yīng)用。用更軟的硅膠材料制成，采用Seldinger技術(shù)在撕脫型鞘管的幫助下置入靜脈，皮下隧道用隧道器打通，將滌綸套埋入皮下導(dǎo)管出口處，因滌綸套與皮下組織緊密粘連，阻止了致病菌進(jìn)入隧道引起感染。頸內(nèi)靜脈進(jìn)行超聲定位能提高穿刺成功率。帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管 1987年開始應(yīng)用。用更軟的硅膠材料深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件半永久性中心靜脈插管的適應(yīng)癥 需血液透析但無

9、法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；已建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺但估計(jì)其成熟時(shí)間大于6周者；血液透析等待腎移植者；不能耐受內(nèi)瘺穿刺疼痛者。半永久性中心靜脈插管的適應(yīng)癥 需血液透析但無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與內(nèi)瘺相比半永久性中心靜脈插管的優(yōu)點(diǎn)適用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟時(shí)間不需要穿刺對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響插管的置入和更換簡(jiǎn)單易行容易糾正血栓形成的并發(fā)癥與內(nèi)瘺相比半永久性中心靜脈插管的優(yōu)點(diǎn)適用于任何病人與內(nèi)瘺相比半永久性中心靜脈插管的缺點(diǎn)感染和血栓形成發(fā)病率高穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，也不舒適比其他血管通路使用時(shí)間短血流速可能不足，需要延長(zhǎng)透析時(shí)間與內(nèi)瘺相比半永久性中心靜脈插管的缺

10、點(diǎn)感染和血栓形成發(fā)病率高半永久性中心靜脈插管的放置部位最佳留置部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈其他可選擇的部位:右側(cè)頸外靜脈，左側(cè)頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經(jīng)腰穿刺達(dá)下腔靜脈只有當(dāng)頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈插管半永久性中心靜脈插管的放置部位最佳留置部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管前準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)生命征及血氧超聲查看血管了解血紅蛋白及凝血情況，有無高凝傾向及出血傾向備皮（股靜脈），了解穿刺部位情況。術(shù)前談話擺體位選擇導(dǎo)管準(zhǔn)備無菌手套、口罩、帽子，穿刺包（剪刀、持針器、血管鉗），利多卡因，肝素，生理鹽水置管前準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)生命征及血氧深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈置

11、管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件談話內(nèi)容舉例置管必要性并發(fā)癥（頸內(nèi)靜脈） 1）麻醉意外，心腦血管意外 2）術(shù)中、術(shù)后出血，血腫壓迫氣管、窒息 3）誤入動(dòng)脈引起大出血、血腫、拔管困難 4）神經(jīng)損傷，造成聲音嘶啞、呼吸困難 5）感染、敗血癥 6）置管失敗、血栓形成、血流量不足需二次置管 談話內(nèi)容舉例置管必要性深靜脈留置導(dǎo)管的穿刺方法頸內(nèi)靜脈穿刺留置股靜脈穿刺深靜脈留置導(dǎo)管的穿刺方法頸內(nèi)靜脈穿刺留置應(yīng)用解剖淺靜脈1頸前靜脈 匯入頸外靜脈，左、右頸前靜脈之間有頸靜脈弓連之。2頸外靜脈 為頸部最大的淺靜脈，通常由下頜后靜脈的后支、耳后靜脈及枕靜脈合成，自下頜角處起始，沿胸鎖乳突肌表面斜行下降，至

12、該肌后緣，在鎖骨中點(diǎn)上方注入鎖骨下靜脈，主要收集枕部、頸淺部及部分面深層的靜脈血。周圍有頸淺淋巴結(jié)排列。應(yīng)用解剖淺靜脈頸部應(yīng)用解剖頸動(dòng)脈三角：位于胸鎖乳突肌前緣，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。頸動(dòng)脈鞘由頸筋膜形成的血管神經(jīng)鞘，自顱底縱隔，鞘內(nèi)包有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)及頸深淋巴結(jié)頸內(nèi)靜脈 位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)，大部為胸鎖乳突肌所掩蓋，有四個(gè)屬支(面靜脈、舌靜脈、甲狀腺上、中靜脈)匯入。在面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈交角處有角淋巴結(jié)。頸部應(yīng)用解剖頸動(dòng)脈三角：位于胸鎖乳突肌前緣，肩胛舌骨肌上腹和頸部應(yīng)用解剖頸總動(dòng)脈 其末段在頸動(dòng)脈三角內(nèi)，位于頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，平甲狀軟骨上緣，分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈。

13、在分叉處有頸動(dòng)脈竇及小球。頸外動(dòng)脈 平甲狀軟骨上緣，起自頸總動(dòng)脈，位于頸內(nèi)動(dòng)脈的前內(nèi)方，發(fā)出5個(gè)分支(向前有甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈，向后有枕動(dòng)脈，自內(nèi)側(cè)發(fā)出上行的咽升動(dòng)脈)。頸部應(yīng)用解剖頸總動(dòng)脈 其末段在頸動(dòng)脈三角內(nèi)，位于頸內(nèi)靜脈的頸內(nèi)動(dòng)脈 先在頸外動(dòng)脈的后外側(cè)上升頸外動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)顱底，經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱腔，在頸部不發(fā)分支。迷走神經(jīng) 貫穿三角的全長(zhǎng)，行于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，在頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方下降 頸部應(yīng)用解剖頸部應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈穿刺留置部位選擇參考體位進(jìn)針技術(shù)注意點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺留置部位選擇部位選擇右側(cè)，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成直線，插管較易，宜首選上段與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈距離

14、近，且有動(dòng)脈竇不宜穿刺下段位置較深，穿刺有一定難度中段位置表淺，操作視野暴露充分，可避開一些重要的毗鄰器官，操作較安全。大多選此段部位選擇右側(cè)，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成直線，插管較易，宜首深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件參考體位仰臥位肩部墊高頭后仰頭偏向?qū)?cè)操作者站于患者頭端參考體位仰臥位進(jìn)針技術(shù)在選定的進(jìn)針處，針朝向同側(cè)乳頭方向，針與皮膚成3540。角，向后向下，外側(cè)方向，邊進(jìn)針邊抽吸，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈時(shí)常有突破感，一旦有回血即確定位置進(jìn)針技術(shù)在選定的進(jìn)針處，針朝向同側(cè)乳頭方向，針與皮膚成35注意點(diǎn)頸內(nèi)靜脈為上腔靜脈主要屬支之一，離心近，壓力低，防空氣進(jìn)入。固定手用力勿重。進(jìn)針方向不可過于偏外，因靜脈

15、角處有淋巴導(dǎo)管（右）或胸導(dǎo)管（左）右側(cè)較左側(cè)安全，易于成功5%10%有解剖差異，較細(xì)或位置較靠外，探查幾次不成功后應(yīng)改變位置，或超聲引導(dǎo)穿刺。注意點(diǎn)頸內(nèi)靜脈為上腔靜脈主要屬支之一，離心近，壓力低，防空氣大隱靜脈為全身最大的淺靜脈。起于足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)內(nèi)踝前方約1厘米處，沿小腿內(nèi)側(cè)伴隱神經(jīng)上升膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，繞過股骨內(nèi)側(cè)髁后方大腿內(nèi)側(cè)大腿前面于恥骨結(jié)節(jié)外下方3 4厘米處穿過篩筋膜注入股靜脈。屬支有旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈。收集足底、足背內(nèi)側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)、大腿、髂部、下腹壁及外陰部的淺靜脈血。股部應(yīng)用解剖大隱靜脈為全身最大的淺靜脈。股部應(yīng)用解剖股部應(yīng)用解剖股三角位

16、于股前上1/3，上界為腹股溝韌帶，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌的外側(cè)緣，前壁為闊筋膜，后壁自外向內(nèi)為髂腰肌，恥骨肌及其筋膜。股三角內(nèi)自外側(cè)內(nèi)側(cè)有股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈、腹股溝深淋巴結(jié)及脂肪組織等。股部應(yīng)用解剖股三角位于股前上1/3，上界為腹股溝韌帶，外側(cè)界股動(dòng)脈 經(jīng)血管腔隙股三角，在三角尖處入收肌管。在腹股溝處，股動(dòng)脈位置淺表，可觸及其搏動(dòng)。在股三角發(fā)出腹壁淺、旋髂淺，陰部外動(dòng)脈及股深動(dòng)脈(與同名靜脈伴行)。后者又發(fā)出旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及穿動(dòng)脈。股靜脈在三角內(nèi)，位于股動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)，在三角尖處位于股動(dòng)脈后方，股靜脈在股三角內(nèi)主要收集股深靜脈及大隱靜脈來的血液。股部應(yīng)用解剖股動(dòng)脈 經(jīng)血管腔隙

17、股三角，在三角尖處入收肌管。在腹股溝處股靜脈穿刺部位選擇：穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方23cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)。體位：仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。股靜脈穿刺部位選擇：穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件股靜脈穿刺進(jìn)針注意點(diǎn)在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到搏動(dòng)的股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針與皮膚角度呈3040。刺入。要注意刺入的方向和深度，朝向心臟方向，稍向后，以免穿入股動(dòng)脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽，如無回血，可退回針頭，稍改變進(jìn)針方向及深度。穿刺點(diǎn)不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。

18、股靜脈穿刺進(jìn)針注意點(diǎn)在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到搏動(dòng)的股動(dòng)脈深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件中心靜脈留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括兩類： 與置管手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥 導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥。中心靜脈留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括兩類：與置管技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥以穿刺部位出血、血腫最為常見氣胸、血胸、腹膜后血腫心包填塞、心律失常喉返神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷空氣栓塞誤入動(dòng)脈與置管技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥以穿刺部位出血、血腫最為常見出血、血腫形成原因常見于穿刺不順利者，多因反復(fù)穿刺造成靜脈損傷；置管過程中損傷了穿刺路徑上的血管；應(yīng)用抗凝劑；過度牽拉置管部位。出血、血腫形成原因常見于穿刺不順利者，多因反復(fù)穿刺

19、造成靜脈損出血血腫處理置管后嚴(yán)密觀察局部有無出血或局部血腫形成；一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即通知醫(yī)師，并局部壓迫止血，采取指壓20-30分鐘或局部沙袋壓迫，出血嚴(yán)重者可局部加壓包扎，必要時(shí)拔管止血；局部應(yīng)用冰塊冷敷出血血腫處理置管后嚴(yán)密觀察局部有無出血或局部血腫形成；出血血腫處理透析過程中出血，調(diào)整抗凝劑用量或采用無抗凝劑透析治療；囑患者臥床休息，避免穿刺部位劇烈活動(dòng)。穿刺頸內(nèi)靜脈時(shí)，抬高上半身。一旦血腫形成，應(yīng)嚴(yán)密觀察血腫是否繼續(xù)增大，以免血腫增大壓迫局部組織或器官造成嚴(yán)重后果。出血血腫處理透析過程中出血，調(diào)整抗凝劑用量或采用無抗凝劑透析氣胸血胸處理觀察患者生命征及血氧吸氧胸片胸外科會(huì)診胸腔閉式引流氣

20、胸血胸處理觀察患者生命征及血氧心包填塞、心律失常處理拔管心包穿刺引流監(jiān)護(hù)抗心律失常藥物心包填塞、心律失常處理拔管體位：仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈插管起于足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)內(nèi)踝前方約1厘米處，沿小腿內(nèi)側(cè)伴隱神經(jīng)上升膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，繞過股骨內(nèi)側(cè)髁后方大腿內(nèi)側(cè)大腿前面于恥骨結(jié)節(jié)外下方3 4厘米處穿過篩筋膜注入股靜脈。右側(cè)，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成直線，插管較易，宜首選盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血， 不加 重心負(fù)荷；彈丸式注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)；5）感染、敗血癥開啟血泵，緩慢提高血流速；備皮（股靜脈），了解穿刺部位情況。頸內(nèi)靜脈 位于

21、頸總動(dòng)脈前外側(cè)，大部為胸鎖乳突肌所掩蓋，有四個(gè)屬支(面靜脈、舌靜脈、甲狀腺上、中靜脈)匯入。1頸前靜脈 匯入頸外靜脈，左、右頸前靜脈之間有頸靜脈弓連之。初次透析患者無內(nèi)瘺，長(zhǎng)期透析者內(nèi)瘺失功，如血栓形成、流量不足、感染。喉返神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷處理觀察呼吸營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)體位：仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋空氣栓塞處理立即夾住導(dǎo)管頭低左側(cè)臥位當(dāng)進(jìn)入右心室空氣較多時(shí)，影響心臟排量，在心前區(qū)聽到氣泡形成的沖刷聲，應(yīng)考慮行右心室穿刺抽氣。高壓氧地塞米松，肝素及小分子右旋糖酐空氣栓塞處理立即夾住導(dǎo)管誤入動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈需直視下拔管股動(dòng)脈需加壓包扎24小時(shí)誤入動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈需直視下拔管遠(yuǎn)期并發(fā)癥

22、的護(hù)理 留置導(dǎo)管使用過程中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有感染血栓形成導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管脫落 遠(yuǎn)期并發(fā)癥的護(hù)理 留置導(dǎo)管使用過程中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有感染為最常見的并發(fā)癥根據(jù)感染部位不同分為三類，導(dǎo)管出口部位感染、皮下隧道感染和血液擴(kuò)散性感染。臨床表現(xiàn)： 導(dǎo)管出口感染時(shí)，穿刺部位紅、腫、熱、膿性分泌物溢出。 皮下隧道感染時(shí)，皮下隧道腫脹，壓迫出口處可見膿性分泌物。 患者在血液透析開始1小時(shí)左右出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，排除其他原因，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖導(dǎo)致全身感染。感染為最常見的并發(fā)癥深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)課件護(hù)理措施重在預(yù)防，加強(qiáng)留置導(dǎo)管使用過程中的每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，注意導(dǎo)管換藥時(shí)按照無菌操作要求，

23、透析前后用碘伏由內(nèi)向外消毒留置導(dǎo)管處皮膚兩遍，消毒范圍直徑5cm,并清除局部的血垢，以透氣性好的無菌敷料覆蓋并妥善固定。換藥過程中應(yīng)同時(shí)觀察局部有無感染跡象。護(hù)理措施重在預(yù)防，加強(qiáng)留置導(dǎo)管使用過程中的每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，注護(hù)理措施導(dǎo)管出口感染為局部感染，一般無全身癥狀，癥狀較輕可加強(qiáng)局部換藥或口服抗生素治療，臨時(shí)留置導(dǎo)管可拔管或更換置管部位；對(duì)帶滌綸套的導(dǎo)管應(yīng)加強(qiáng)局部換藥、局部應(yīng)用抗生素，以供繼續(xù)使用。隧道感染主要發(fā)生于帶滌綸套的留置導(dǎo)管，一旦感染應(yīng)立即拔管，應(yīng)用抗生素2周；發(fā)生血液擴(kuò)散性感染時(shí)應(yīng)予拔管，并剪除導(dǎo)管前段做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素。護(hù)理措施導(dǎo)管出口感染為局部感染，一般無全

24、身癥狀，癥狀較輕可加中心靜脈插管管腔內(nèi)感染的治療肝素-抗菌素-鹽水封管法管腔內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)：透析時(shí)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)512小時(shí)；封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水； 封管間期為1224小時(shí)；注意首先管腔內(nèi)取樣培養(yǎng)；必要時(shí)配合全身用藥；中心靜脈插管管腔內(nèi)感染的治療肝素-抗菌素-鹽水封管法管血栓形成原因留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長(zhǎng)患者高凝狀態(tài)肝素用量不足、封管時(shí)肝素濃度不夠封管操作時(shí)空氣進(jìn)入導(dǎo)管腔或管路扭曲等血栓形成原因護(hù)理措施每次透析前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估留置導(dǎo)管的通暢情況。用注射器抽吸導(dǎo)管內(nèi)前次封管液時(shí)若出現(xiàn)抽吸不暢，切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞?？捎媚蚣っ?-15萬U加生

25、理鹽水3-5ml分別注入導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi)，15-20min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，則重復(fù)進(jìn)行。如果上述溶栓無效，臨時(shí)留置導(dǎo)管或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管時(shí)間不到一周，局部皮膚無炎癥表現(xiàn)，可以通過引導(dǎo)導(dǎo)絲更換新導(dǎo)管。護(hù)理措施每次透析前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估留置導(dǎo)管的通暢情況。中 心 靜 脈 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法 第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并 棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml 彈丸式注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入 肝素或肝素鹽水。 動(dòng)靜脈夾子一旦關(guān)閉，請(qǐng)勿打開 中 心 靜 脈 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法 第一

26、中心靜脈插管溶栓法 1. 將管腔內(nèi)殘存液體抽出；2. 根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每 1ml生理鹽水含尿激酶5,00010,000單位）；3. 2030分鐘后回抽；4. 若仍欠通暢可重復(fù)上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會(huì)減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。中心靜脈插管溶栓法 1. 將管腔內(nèi)殘存液體抽出；NKF-DOQI推薦尿激酶使用方案1.嘗試抽吸堵塞的導(dǎo)管腔，去除肝素2.用3ml注射器或其他小型注射器平穩(wěn)地把尿激酶（1ml或足夠充盈導(dǎo)管腔的量）注入堵塞的導(dǎo)管腔（尿激酶5000U/ml) 3.如有必要，用生理鹽

27、水充填導(dǎo)管腔的剩余部分（比如導(dǎo)管腔，用尿激酶，鹽水0.3ml)4.每隔10分鐘，追加鹽水，共2次，把有活性的尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端5.抽吸導(dǎo)管6.如有必要，重復(fù)上述步驟。NKF-DOQI推薦尿激酶使用方案1.嘗試抽吸堵塞的導(dǎo)管腔，導(dǎo)管功能不良主要表現(xiàn)為血流不暢、抽吸導(dǎo)管無血液引出或單向阻塞，達(dá)不到透析要求的目標(biāo)血流量。NKF-DOQI推薦300ml/min早期原因常為導(dǎo)管尖端位置不良或?qū)Ч軅?cè)孔與血管壁相貼造成貼壁現(xiàn)象；后期原因多為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч苤車w維鞘形成。 導(dǎo)管功能不良主要表現(xiàn)為血流不暢、抽吸導(dǎo)管無血液引出或單向阻塞護(hù)理措施若出現(xiàn)引血不暢，應(yīng)先調(diào)整導(dǎo)管位置至血液流出通暢；如在透析治療過程

28、中出現(xiàn)血流量不足或完全出血停止，管路內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)，有時(shí)觸及導(dǎo)管震顫感，應(yīng)首先考慮導(dǎo)管貼壁，護(hù)理措施若出現(xiàn)引血不暢，應(yīng)先調(diào)整導(dǎo)管位置至血液流出通暢；如在臨時(shí)性插管貼壁現(xiàn)象處理 1.先夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，回輸生理鹽水解除管路負(fù)壓狀態(tài)，必要時(shí)停泵。 2. 立即消毒置管處皮膚和導(dǎo)管外延段，小角度調(diào)整導(dǎo)管位置可恢復(fù)血流量； 必要時(shí)將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；（ 改變體位) 臨時(shí)性插管貼壁現(xiàn)象處理 1.先夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，回輸生臨時(shí)性插管貼壁現(xiàn)象處理 3. 開啟血泵，緩慢提高血流速； 4.當(dāng)導(dǎo)管動(dòng)脈端出血不暢而回血通暢，靜脈端血流量充足時(shí)，可將動(dòng)靜脈端對(duì)換應(yīng)用，缺點(diǎn)是造成血液再循環(huán)，透析效率低；如出現(xiàn)一側(cè)導(dǎo)管堵塞而另一側(cè)導(dǎo)管通暢，可將通暢一側(cè)作為引血，另建立一條周圍靜脈作為回路。臨時(shí)性插管貼壁現(xiàn)象處理 3. 開啟血泵，緩慢提高血流速；半永久性中心靜脈插管的功能不良的治