骨腫瘤總論概論課件

1、骨腫瘤影像學(xué)診斷骨腫瘤影像學(xué)診斷 第一部分總論 第一部分總論骨腫瘤診斷的原則骨腫瘤診斷的要求做到“三個三”的原則臨床、影像、病理三結(jié)合原則“三定”原則平片、CT、MRI（ECT、DSA）三結(jié)合的原則骨腫瘤診斷的原則所謂定位診斷：要提供腫瘤準確的解剖學(xué)位置；所謂定性診斷：要根據(jù)腫瘤的影像學(xué)變化準確的鑒別出腫瘤性或非腫瘤性疾患、良性或惡性、如為惡性腫瘤還要提示是原發(fā)還是繼發(fā)等；所謂定量診斷：要精確的提供腫瘤在髓腔內(nèi)、外的侵犯范圍、與鄰近韌帶、血管、神經(jīng)、肌肉組織的關(guān)系等?，F(xiàn)代影像學(xué)對骨腫瘤的診斷要求做到“三定”的診斷原則所謂定位診斷：要提供腫瘤準確的解剖學(xué)位置；現(xiàn)代影像學(xué)對骨腫平片、CT、MRI三

2、結(jié)合原則線平片仍作為首選方法，其優(yōu)點為具有較為特征的征象，但缺點也很明顯敏感性差；檢查可提供二維或三維圖象，其優(yōu)點為無影象重疊，病灶周圍的解剖關(guān)系清楚，在顯示骨皮質(zhì)破壞、軟組織腫塊、腫瘤骨和鈣化方面有其獨特的優(yōu)勢，缺點為整體觀較差、病變的范圍不容易界定；MRI檢查尤其是惡性骨腫瘤具有非常重要的診斷價值，其優(yōu)點在于敏感性高、量化準確；缺點也很明顯，首先鈣化MRI不能顯示，其次骨膜反應(yīng)MRI不容易識別，再者有些病變的鑒別診斷特異性不高。平片、CT、MRI三結(jié)合原則X線平片的價值與限度X線平片在骨腫瘤診斷方面是首選和重要的檢查手段，根據(jù)病變發(fā)生的部位、骨破壞的類型（囊性、溶骨性）、骨皮質(zhì)完整與否、病

3、變的邊緣、有無硬化邊界、病變內(nèi)有無殘留骨、瘤軟骨鈣化、腫瘤骨形成、有無骨膜反應(yīng)及其類型、病變周圍軟組織改變（彌漫性軟組織腫脹或局限性軟組織腫塊）等征象，在定位和定性方面很有價值；但定量診斷是 X 線平片的限度。 X線平片的價值與限度CT的價值與限度 C T 所提供的是橫斷面二維空間的診斷信息，可以根據(jù)診斷要求進行常規(guī)和薄層掃描?？蓹z測出微小的骨破壞、累及的范圍、是否突破皮質(zhì)、骨破壞內(nèi)部的密度值(CT值)，可發(fā)現(xiàn)細小的鈣化或骨化、軟組織腫塊累及的范圍等方面很有價值，可達到定位定性診斷的要求在定量診斷方面如腫瘤與周圍組織的關(guān)系、范圍、骨骺是否侵犯可提供部分信息，在腫瘤整體概念方面不如X線平片和MR

4、I直觀。CT的價值與限度MRI的價值與限度MRI在檢測骨腫瘤的敏感性方面遠遠超過 X 線平片和 CT，尤其在觀察骨髓內(nèi)浸潤的范圍、骺板受累侵襲骨骺、軟組織腫塊與血管的關(guān)系、肌肉水腫的范圍、腫瘤擴展的途徑等征象均優(yōu)于X線平片和CT.但在觀察腫瘤周圍的反映性骨硬化、輕微的骨膜反應(yīng)腫瘤骨和瘤軟骨鈣化等方面是MRI的限度。MRI的價值與限度一、骨腫瘤分類按不同組織起源分類，再按不同性質(zhì)歸類是較合理的一種分類方法，此后Ewing骨腫瘤修正分類、LieHtenstein骨腫瘤分類、Bristol骨腫瘤登記處分類、英國倫敦皇家骨科醫(yī)院的骨腫瘤分類、日本整形外科學(xué)會骨腫瘤委員會的分類均有不同的改進，且各有特點

5、。1972年WHO為了進一步澄清骨腫瘤的分類與研究分類問題，邀請了一些學(xué)者進行了討論。其結(jié)論是骨腫瘤分類是依據(jù)組織學(xué)的標準而定的，特別是依據(jù)腫瘤細胞所顯示出來的分化類型及其所產(chǎn)生的細胞間物質(zhì)的類型而進行的。至今仍用該分類方法。 一、骨腫瘤分類按不同組織起源分類，再按不同性質(zhì)歸類是較合理的世界衛(wèi)生組織骨腫瘤分類（2002IARC）一、成軟骨腫瘤 二、成骨性腫瘤 三、纖維源性腫瘤四、纖維組織細胞源性腫瘤 五、尤文肉瘤/原始神經(jīng)上皮瘤六、造血細胞源性腫瘤 七、巨細胞瘤 八、脊索源性腫瘤九、血管源性腫瘤 十、平滑肌源性腫瘤 十一、脂肪源性腫瘤十二、神經(jīng)源性腫瘤 十三、其他腫瘤 十四、其它病損十五、關(guān)節(jié)

6、病變世界衛(wèi)生組織骨腫瘤分類（2002IARC）一、成軟骨腫瘤 特點是把骨腫瘤的組織來源分為兩大類，即起源于骨組織及骨附屬組織。此分類法內(nèi)容比較完整，病理性質(zhì)基本肯定，較簡潔易用。方先之法： 特點是把骨腫瘤的組織來源分為兩大類，即起源于骨骨腫瘤影像診斷的基本要求是不是骨腫瘤 例如長骨的急性骨髓炎與尤文氏肉瘤，其臨床癥狀及x線征象都很相似。均有全身發(fā)熱、白細胞增高、疼痛。早期x線征均有骨儲腔骨皮質(zhì)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，骨膜的層狀反應(yīng)增生，甚至有些病例于手術(shù)期間冰涼切片病理檢查才能確診。是良性骨腫瘤還是惡性骨腫瘤 由于骨腫瘤的臨床與X線表觀變化較多，不同的骨腫瘤又可以有相同的表現(xiàn)。良性與惡性的轉(zhuǎn)變界限常不

7、明確。是原發(fā)性骨腫瘤還是繼發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤 如椎體的多發(fā)性骨髓瘤與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在臨床及X線上都較相似，常需結(jié)合詳細的生物化學(xué)檢查后，才能作出鑒別骨腫瘤影像診斷的基本要求是不是骨腫瘤 例如長骨的急性骨髓炎惡性骨腫瘤的預(yù)后腫瘤細胞分化較差，多呈侵襲性生長，病變發(fā)展快?；颊咂鸩《鄶?shù)較急，并且在發(fā)病的時候就有明顯的癥狀如疼痛等?？拷P(guān)節(jié)的腫瘤常會影響關(guān)節(jié)功能。惡性程度高的骨腫瘤常常伴有遠處轉(zhuǎn)移。基于這些特點，惡性骨腫瘤的預(yù)后通常較差，死亡率也較高。惡性骨腫瘤的預(yù)后腫瘤細胞分化較差，多呈侵襲性生長，病變發(fā)展快惡性骨腫瘤的預(yù)后骨肉瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤中最常見的一種，約占21%。病變進展很快，未經(jīng)治療的骨肉瘤很

8、快就會發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，起病后18-24個月就會死亡。局部有癥狀時通常已經(jīng)有肺轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后甚差。隨著近年來對骨腫瘤治療觀念的革新以及新輔助化療方案的應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)化療對骨肉瘤有著明顯的效果，患者五年存活率可以達到20%-80%，在預(yù)防性化療的配合下，多數(shù)患者可以延長生命和推遲肺轉(zhuǎn)移。對于Ewing肉瘤，放療和化療結(jié)合的方案可以使患者的五年生存率達到10%-30%。而對于軟骨肉瘤，放療和化療沒有明顯效果，經(jīng)過徹底的手術(shù)治療患者的五年生存率可以達到48%-76%。惡性骨腫瘤的預(yù)后骨肉瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤中最常見的一種，約占（一） 良性骨腫瘤的手術(shù)治療1、腫瘤刮除與植骨或骨水泥填充(curettage

9、and bone graft or polymethyl methacrylate cementage ) 刮除術(shù)是進入病灶內(nèi)切除腫瘤，屬于囊內(nèi)切除，邊界雖然遺留腫瘤組織，但是多年來一直是治療良性骨腫瘤的常用方法，治愈了許多病人。但是對于侵襲性較強的腫瘤，即使是非常仔細刮除，復(fù)發(fā)率仍然較高。刮除術(shù)適用于良性骨腫瘤及瘤樣病變等局限性病灶。并可用于脊柱與骶骨的原發(fā)腫瘤，以及轉(zhuǎn)移癌的治療。刮除后可以植入自體骨、異體骨、人工骨或骨水泥。2、腫瘤邊緣性切除（marginal excision） 骨軟骨瘤的邊緣性切除應(yīng)包括突出皮質(zhì)外的骨質(zhì)、軟骨帽和纖維膜。生長在骨干皮質(zhì)內(nèi)的良性腫瘤，如骨樣骨瘤、骨化性纖維

10、瘤的邊緣性切除應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性決定切除腫瘤的范圍（一） 良性骨腫瘤的手術(shù)治療1、腫瘤刮除與植骨或骨水泥填充骨腫瘤總論概論課件二、骨腫瘤臨床表現(xiàn)病史：現(xiàn)在史和過去史年齡、性別癥狀 、體征：疼痛局部的腫塊及腫脹畸形 實驗室檢查二、骨腫瘤臨床表現(xiàn)病史：現(xiàn)在史和過去史(一)病史 包括現(xiàn)在史和過去史?，F(xiàn)在史：癥狀出現(xiàn)及加劇的時間很重要。因骨腫痛早期癥狀不顯著，出現(xiàn)癥狀后病人始注意就診。良性腫瘤時間長，常以數(shù)年計。惡性骨腫瘤病程短，數(shù)周或數(shù)月。過去史：有無創(chuàng)傷感染、手術(shù)等。這些可能是原發(fā)骨腫瘤的誘因。家族遺傳史等亦應(yīng)詳細了解。(一)病史 包括現(xiàn)在史和過去史?，F(xiàn)在史：癥狀出現(xiàn)及加劇的 （二）年齡、性別

11、骨腫瘤的發(fā)生，無明顯性別差異，一般男性稍高于女性。 骨腫瘤雖可發(fā)生在任何年齡，但有些骨腫瘤有其好發(fā)的年齡傾向。如急性白血病好發(fā)于幼兒。骨囊腫、尤文氏瘤、骨肉瘤好發(fā)于青年。骨巨細胞瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤好發(fā)于成年人。而多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤則好發(fā)于老年人。 （二）年齡、性別骨腫瘤的發(fā)生，無明顯性別差異，一般男性稍高 (三)癥狀 疼痛、局部腫脹、功能障礙是骨腫瘤癥狀的三大特征。疼痛 是骨腫瘤的主要癥狀。良性骨腫瘤大多無疼痛，發(fā)展慢。個別良性骨腫瘤可有輕微疼痛。惡性骨腫瘤疼痛明顯，呈進行性。脊柱及骨盆部的腫痛，常壓迫脊髓神經(jīng)而產(chǎn)生下膠放射性疼痛。良性骨腫瘤于多年后突然疼痛加劇、腫大，應(yīng)考慮有惡變

12、可能。合并病理骨折時疼疼痛加劇。 (三)癥狀 疼痛、局部腫脹、功能障礙是骨腫瘤癥狀的三大特征(三)癥狀局部腫脹功能障礙病理性骨折(三)癥狀局部腫脹（四）體征局部腫塊與腫脹壓痛畸形（四）體征局部腫塊與腫脹骨腫瘤總論概論課件（五）化驗室檢查 血常規(guī) 尤文氏瘤、骨肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤常有白細胞增高。血沉 惡性骨腫瘤常出現(xiàn)血沉增快。血鈣磷 多發(fā)往骨髓瘤及多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤可產(chǎn)生廣泛的骨質(zhì)破壞，使骨鈣磷大量游離釋放使血鈣磷增高。堿性磷酸酶，由骨骼系統(tǒng)產(chǎn)生，血清堿性磷酸酶值一般與骨內(nèi)含量相平行。當骨母細胞高度活躍時，值便升高。如在畸形性骨炎、骨肉窟、成骨性轉(zhuǎn)移瘤、前列腺癌等因大量新生骨形成，堿性磷酸酶即可升高。血

13、清堿性磷酸酶不僅用來診斷骨肉瘤，而且常用來判斷腫瘤的惡性程度及治療效果。酸性磷酸酶則提示前列腺癌。骨髓像 多發(fā)性骨髓瘤 見漿細胞增多。骨髓像的改變對白血病的診斷尤其重要。尿常規(guī) 多發(fā)性骨髓瘤合并腎病時，尿中常出現(xiàn)蛋白管型。尿中出現(xiàn)一苯周氏蛋白蛋白質(zhì)時是骨髓瘤的特征表現(xiàn)。（五）化驗室檢查 血常規(guī) 尤文氏瘤、骨肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤常三、骨腫瘤基本X線表現(xiàn) 三、骨腫瘤基本X線表現(xiàn)骨腫瘤X線平片的診斷順序部位 各種腫瘤一般有其好發(fā)部位。如好發(fā)于骨骺的有骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤，好發(fā)于干骺端常為骨巨細胞瘤、骨肉瘤、骨囊腫等，好發(fā)于骨干部為尤文氏瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤及骨髓瘤，位于骨中心性生長有內(nèi)生軟骨瘤，在皮質(zhì)

14、生長的則有骨瘤、骨軟骨瘤等。多發(fā)或單發(fā) 原發(fā)性骨腫瘤多為單發(fā)性。多發(fā)性骨腫瘤中良性者少見，如多發(fā)性骨軟骨瘤等。而惡性者則較多，如多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等。形態(tài)及邊緣 良性骨腫瘤多呈膨脹性囊性骨改變或骨贅突出，邊緣一般較完整。惡性骨腫瘤無一定形態(tài)，骨干破壞，邊緣模糊不整。骨質(zhì)改變 觀察骨皮質(zhì)有無膨脹變薄，破壞中斷。良性骨腫瘤骨質(zhì)破環(huán)區(qū)與正常骨之間有明顯分界，惡性骨腫瘤骨質(zhì)破壞呈浸潤性，邊緣不清。骨腫瘤X線平片的診斷順序部位 各種腫瘤一般有其好發(fā)部位。如骨腫瘤總論概論課件骨膜反應(yīng) 良性骨腫瘤多無骨膜反應(yīng)。惡性骨腫瘤骨膜反應(yīng)明顯，要注意其形態(tài)、厚度、邊緣完整性等。骨膜反應(yīng)的改變?nèi)Q于腫瘤的發(fā)展速度及

15、骨小梁的排列方式。 瘤骨鈣化及骨化 良、惡性骨腫瘤常可出現(xiàn)鈣化及骨化。良性軟骨類腫瘤多為環(huán)形鈣化。惡性骨腫瘤的鈣化密度低，無定形，斑片狀，邊緣模糊。瘤骨骨化常見于骨肉瘤及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。軟組織腫塊影：良性骨腫瘤無軟組織腫塊影。惡性骨腫瘤向軟組織擴展常有軟組織腫塊陰影。 合并癥 可合并骨發(fā)育畸形、病理性骨折 對可疑病例密切觀察骨膜反應(yīng) 良性骨腫瘤多無骨膜反應(yīng)。惡性骨腫瘤骨膜反應(yīng)明顯，（一）骨腫瘤基本征象骨質(zhì)破壞骨的有機及無機成分被溶 解吸收，按形態(tài)不同可分為四類：囊狀骨破壞；囊狀膨脹性骨破壞；溶骨性破壞；(惡性病變)壓迫性骨侵蝕。（一）骨腫瘤基本征象囊性骨破壞特點圓形或卵圓形密度減低區(qū)；邊緣清楚可

16、不規(guī)則；窄或?qū)捰不瘞?；密度均勻或不均勻；皮質(zhì)完整或斷裂；無骨膜反應(yīng)（骨折 惡性腫瘤除外）；軟組織正常、腫脹或腫塊；囊性骨破壞特點圓形或卵圓形密度減低區(qū)；代表病變骨囊腫代表病變骨囊腫骨腫瘤總論概論課件囊性膨脹性骨破壞特點圓形或卵圓形密度減低區(qū)；邊緣清楚可不規(guī)則；窄或?qū)捰不瘞?；皮質(zhì)變薄完整或斷裂；骨膜反應(yīng)有或無；軟組織正常、腫脹或腫塊；代表病變骨巨細胞瘤、動脈瘤性骨囊腫。囊性膨脹性骨破壞特點圓形或卵圓形密度減低區(qū)；骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤骨腫瘤總論概論課件動脈瘤樣骨囊腫動脈瘤樣骨囊腫溶骨性破壞特點斑片狀骨破壞；邊界不清、密度不均；骨皮質(zhì)破壞、溶解；骨膜反應(yīng)；軟組織腫脹或腫塊；代表病變?nèi)芄切凸侨饬觥Ｈ芄?/p>

17、性破壞特點斑片狀骨破壞；骨腫瘤總論概論課件骨腫瘤總論概論課件溶骨性破壞骨肉瘤溶骨性破壞壓迫性骨侵蝕骨皮質(zhì)碟形缺損；邊界清晰偶見硬化；軟組織正常、腫脹或腫塊；骨膜反應(yīng)有或無；代表病變纖維性骨皮質(zhì)缺損、軟組織腫瘤壓迫、侵蝕。壓迫性骨侵蝕骨皮質(zhì)碟形缺損；骨腫瘤總論概論課件骨腫瘤總論概論課件(二)惡性骨腫瘤基本征象一、骨質(zhì)破壞 篩孔樣骨質(zhì)破壞蟲蝕狀骨質(zhì)破壞片狀骨質(zhì)溶解破壞(二)惡性骨腫瘤基本征象篩孔樣骨質(zhì)破壞篩孔樣骨質(zhì)破壞篩孔樣骨質(zhì)破壞篩孔樣骨質(zhì)破壞蟲蝕狀骨質(zhì)破壞 蟲蝕狀骨質(zhì)破壞片狀骨質(zhì)溶解破壞片狀骨質(zhì)溶解破壞片狀骨質(zhì)溶解破壞片狀骨質(zhì)溶解破壞骨質(zhì)破壞CT特點顯示骨質(zhì)破壞部位與周圍組織關(guān)系；顯示破壞區(qū)內(nèi)

18、環(huán)狀鈣化或細小鈣化；顯示骨皮質(zhì)侵及或病理性骨折；顯示的髓腔內(nèi)腫瘤密度；顯示骨外軟組織腫塊；顯示細微骨質(zhì)破壞；測量CT值。骨質(zhì)破壞CT特點顯示骨質(zhì)破壞部位與周圍組織關(guān)系；骨質(zhì)破壞CT特點骨質(zhì)破壞CT特點骨腫瘤總論概論課件骨腫瘤總論概論課件骨質(zhì)破壞MRI特點骨破壞呈長T1 長T2 異?；祀s信號鈣化性 纖維性 骨性呈長T1 短T2 信號出血 脂肪 高蛋白液體呈短T1 中長T2 信號邊緣略長呈T1 長T2 信號代表骨髓內(nèi)水腫骨質(zhì)破壞MRI特點骨破壞呈長T1 長T2 異?；祀s信號骨質(zhì)破壞MRI特點骨質(zhì)破壞MRI特點骨腫瘤總論概論課件骨腫瘤總論概論課件骨腫瘤總論概論課件2軟骨破壞：腫瘤在干骺端侵及骺軟骨板

19、時，X線顯示先期鈣化帶模糊，密度降低，中斷，骨骺板增寬。繼續(xù)破壞侵及骨垢及關(guān)節(jié)軟骨時，見關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬，變形，關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)游離骨體及軟組織腫塊影。 2軟骨破壞：3腫瘤骨：是腫瘤細胞形成的骨組織。生長無定向，紊亂。因腫瘤細胞生長速度及分化程度不同，X線常有下列四種表現(xiàn)： 象牙質(zhì)樣瘤骨；斑片狀骨硬化；放射針狀瘤骨；皮質(zhì)骨硬化3腫瘤骨：腫瘤骨象牙質(zhì)樣瘤骨腫瘤細胞分化好，是較成熟的骨小梁，排列密，預(yù)后較好。X線表現(xiàn)為片狀硬化成骨區(qū)，是診斷骨肉瘤的重要征象。腫瘤骨象牙質(zhì)樣瘤骨腫瘤細胞分化好，是較成熟的骨小梁，排列斑片狀骨硬化腫瘤中心的髓腔內(nèi)；正常骨小梁破壞被瘤骨代替；腫瘤骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂

20、；X線斑片狀硬化。斑片狀骨硬化腫瘤中心的髓腔內(nèi)；放射針狀瘤骨X線表現(xiàn)為皮質(zhì)外及軟組織腫塊內(nèi)有放射針狀瘤骨，預(yù)后較差。放射針狀瘤骨X線表現(xiàn)為皮質(zhì)外及軟組織腫塊內(nèi)有放射針狀瘤骨，預(yù)皮質(zhì)骨硬化X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)硬化、密度增高。 皮質(zhì)骨硬化X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)硬化、密度增高。 瘤軟骨鈣化 是良性骨腫瘤的重要X線征，是由于瘤骨內(nèi)的肥大軟骨細胞周圍基質(zhì)鈣化所致。X線表現(xiàn)為環(huán)形，邊緣清楚的高密度影。瘤軟骨鈣化 軟骨瘤鈣化軟骨瘤鈣化軟骨瘤鈣化軟骨瘤鈣化 4骨膜反應(yīng)：骨膜反應(yīng)是腫瘤刺激骨外膜增生所致。因腫瘤生長的速度及骨小梁排列的不同而出現(xiàn)不同的形態(tài)。 4骨膜反應(yīng)：層狀骨膜反應(yīng)較薄、平行于骨干，表示腫瘤早期，惡性度較

21、低，距離腫瘤部位較遠；層狀骨膜反應(yīng)較薄、平行于骨干，表示腫瘤早期，惡性度較低，距離層狀骨膜反應(yīng)層狀骨膜反應(yīng)反映腫瘤生長迅速，惡性度高及腫瘤向外發(fā)展；花邊狀骨膜反應(yīng)反映腫瘤生長迅速，惡性度高及腫瘤向外發(fā)展；花邊狀骨膜反應(yīng)術(shù)前 術(shù)后花邊狀骨膜反應(yīng)術(shù)前 術(shù)后花邊狀骨膜反應(yīng)放射狀骨針軟組織腫塊內(nèi)；分化較差的腫瘤骨，參差不齊放射狀骨針軟組織腫塊內(nèi)；放射狀骨針放射狀骨針放射狀骨針層狀骨膜反應(yīng)放射狀骨針層狀骨膜反應(yīng)放射狀骨針骨膜增生MRI CT 特點放射狀骨針骨膜增生MRI CT 特點放射狀骨針T1W表現(xiàn)為低信號放射狀骨針T1W表CT呈高密度的骨膜增生骨膜增生MRI CT 特點放射狀骨針CT呈高密度的骨膜增生骨膜增生MRI CT 特點T