醫(yī)學(xué)課件-高血壓病診治規(guī)范教學(xué)課件

1、高血壓病診治規(guī)范1.高血壓病診治規(guī)范1.從危險(xiǎn)因素到心血管事件鏈危險(xiǎn)因素： 高血壓 高膽固醇血癥 糖尿病 吸煙 等動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥大冠心病心肌缺血冠狀血栓形成心肌梗死心律失常肌力喪失猝死重構(gòu)心室擴(kuò)大死亡Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244 - 1264.2.從危險(xiǎn)因素到心血管事件鏈危險(xiǎn)因素：動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥大冠3.3.高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素 年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張4.高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素 中國(guó)高血壓患病率（199

2、5）周北凡等，心血管疾病預(yù)防 1998; 1:207-16.不同地區(qū)35-59歲人群的高血壓患病率地區(qū) 男性高血壓 (%) 女性高血壓 (%)140/90160/95140/90160/95哈爾濱居民46212816北京居民33152917山西農(nóng)民25103517上海居民18101911廣州工人20102513 5.中國(guó)高血壓患病率（1995）周北凡等，心血管疾病預(yù)防 196.6.年齡組 知曉率 治療率 規(guī)律服藥率 治療控制率人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 60 35 26= 65 80 74 59 27 20合

3、計(jì) 77 70 56 33 231999年醫(yī)院門(mén)診人群高血壓抽樣調(diào)查報(bào)告：知曉率/治療情況1999年中國(guó)醫(yī)院門(mén)診人群高血壓抽樣調(diào)查報(bào)告7.年齡組 知曉率 治療率 規(guī)律服藥率 治療高血壓患病率和血壓控制率高血壓患病率血壓控制率年齡組8.高血壓患病率和血壓控制率高血壓患病率血壓控制率年齡組8.GFR蛋白尿腎小球硬化高血壓和靶器官損害Adapted from Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al.

4、J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson

5、S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.高血壓動(dòng)脈粥樣硬化血管肥厚內(nèi)皮功能失調(diào)左心室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡卒中死亡高血壓心肌梗死心力衰竭腎功能衰竭9.GFR高血壓和靶器官損害Adapted from Wille高血壓與冠心病危險(xiǎn)性血壓水平與主要冠心病事件的危險(xiǎn)呈持續(xù)正相關(guān)其相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分之二未發(fā)現(xiàn)當(dāng)血壓低于某水平時(shí)，冠心病事件的危險(xiǎn)性不再繼續(xù)下降10.高血壓與冠心病危險(xiǎn)性血壓水平與主要冠心病事件的危險(xiǎn)呈持續(xù)正相9 Western cohorts18 East

6、ern cohortsCHD and usual DBPmean usual DBP (mm Hg)mean usual DBP (mm Hg)Relative Risk0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-0711.9 Western cohorts18 Eastern co高血壓與腦卒中危險(xiǎn)性SBP和DBP均與卒中的危險(xiǎn)性呈持續(xù)正相關(guān)DBP降低 5mmHg, 可使卒中的危險(xiǎn)性降低 35 40%。未發(fā)現(xiàn)當(dāng)血壓低于某水平時(shí)，

7、卒中的危險(xiǎn)性不再繼續(xù)下降隨著年齡增長(zhǎng)，卒中發(fā)生率急劇升高血壓水平與腦出血的相關(guān)更明顯12.高血壓與腦卒中危險(xiǎn)性SBP和DBP均與卒中的危險(xiǎn)性呈持續(xù)正相Stroke and Usual DBPRelative Risk7 Western Cohorts18 Eastern Cohortsmean usual DBP (mm Hg)mean usual DBP (mm Hg)0.250.501.002.004.00708090100Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-070.250.501.002.004.0070809010013.Str

8、oke and Usual DBPRelative R高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭及腎臟疾病的危險(xiǎn)性與血壓水平有關(guān)與沒(méi)有高血壓者相比，高血壓患者心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加 6倍舒張壓每降低 5 mmHg, 終末期腎病的危險(xiǎn)性至少降低 2514.高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭及腎臟疾病的危險(xiǎn)性與血壓水高血壓防治指南JNC - VII: 美國(guó)預(yù)防/檢測(cè)/評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告 2003 ESH-ISH 高血壓治療指南（Journal of Hypertension; Vol 21;No.6; 2003; 1011-1053.)中國(guó)高血壓防治指南（1999年）高血壓防治基層實(shí)

9、用規(guī)范（2002年）15.高血壓防治指南JNC - VII: 美國(guó)預(yù)防/檢測(cè)/評(píng)估與治類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級(jí)高血壓140-15990-99 亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓180110單純收縮期高血壓14090 亞組：臨界收縮期高血壓140-14990高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)16.類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓1203個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病很高危很高危很高危按危險(xiǎn)分層、量化估計(jì)預(yù)后 17.1級(jí)2級(jí)3級(jí)其它危險(xiǎn)因素和病史S

10、BP140159或SBP高血壓患者的臨床評(píng)估流程共分六步： 1. 臨床評(píng)估資料采集2. 排除繼發(fā)性高血壓3. 明確患者血壓水平分級(jí)4. 明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素5. 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病6. 確定危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則18.高血壓患者的臨床評(píng)估流程共分六步： 18.治療策略 高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_(kāi)始藥物治療中危病人：隨訪監(jiān)測(cè)3 - 6個(gè)月，如血壓仍高開(kāi)始藥物治療低危病人：隨訪監(jiān)測(cè) 6-12個(gè)月，如血壓仍高，開(kāi)始藥物治療 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施19.治療策略 高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_(kāi)始藥物治療19.治療目的與降血壓目標(biāo) 治療目的：控制血壓、提高生活質(zhì)量、降低靶器

11、官損害、改善長(zhǎng)期預(yù)后降血壓目標(biāo)： 140/90mmHg糖尿病人：130/80mmHg老年人：1g/dl：120/75 mmHg （Framingham, MRFIT, HOT, UKPDS)20.治療目的與降血壓目標(biāo) 治療目的：控制血壓、提高生活質(zhì)量、降低 非藥物治療的原則 是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行 進(jìn)行具體化、個(gè)體化的治療 全方位生活方式干預(yù)，逐步落實(shí) 持之以恒，習(xí)慣使然21. 非藥物治療的原則 是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行21.合 理 膳 食1. 限鹽：減少食鹽攝入（6克/d);2. 限制飲酒：最好不飲酒，或每日白酒少于1兩；3. 多吃新鮮蔬菜、水果：每日新鮮蔬菜8兩-1斤, 水果

12、2-4兩；4. 增加膳食鈣攝入：鮮奶、豆制品，綠色蔬菜、海帶、木耳等；5. 減少膳食脂肪，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：選擇魚(yú)類(lèi)、禽類(lèi)、瘦肉等；22.合 理 膳 食1. 限鹽：減少食鹽攝入（6克/d);22控 制 體 重BMI：18.523.9kg/m2 = 正常體重 2427.9 kg/m2 = 超重 28 kg/m2 = 肥胖超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)積極減重減重目標(biāo)： （初步減重 15 %)BMI 24 kg/m2；腰圍：男性 85cm（相當(dāng)于2尺6寸）， 女性 80cm（相當(dāng)于2尺4寸）。 23.控 制 體 重BMI：18.523.9kg/m進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：散步、快步行走、慢

13、跑、騎車(chē)、爬山、太極拳、游泳、健身操、跳舞等；每周至少鍛煉35次，每次30分鐘左右強(qiáng)度因人而異，以不出現(xiàn)過(guò)度疲勞或不適為限運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率 170 年齡24.進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：24.未達(dá)到目標(biāo)血壓值 ( 140/90 mm Hg)無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用療效差但可很好地耐受換用不同類(lèi)別的藥物加用不同類(lèi)別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑)未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (140/90 mm Hg)初始藥物選擇藥物治療的步驟25.未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (50%）。24小時(shí)穩(wěn)定降壓，改善依從性聯(lián)合用藥（70%需聯(lián)合用藥）一旦開(kāi)始藥物治療，需終生服藥。避免頻繁調(diào)整劑量選藥時(shí)應(yīng)考慮針對(duì)合并癥的治療26.用藥原則小劑量

14、起始，逐步增量26.第一線的抗高血壓藥物一、利尿劑二、受體阻滯劑三、鈣離子拮抗劑四、ACEI五、血管緊張素II受體阻滯劑27.第一線的抗高血壓藥物一、利尿劑27.利 尿 劑主要用于輕中度高血壓尤其適用于老年、合并心力衰竭時(shí)增強(qiáng)其它降壓藥的療效雙氫克尿噻6.2525mg qd；吲噠帕胺1.252.5mg/d不良反應(yīng)：劑量偏大時(shí)低血鉀、糖耐量和脂質(zhì)代謝異常、痛風(fēng)。28.利 尿 劑主要用于輕中度高血壓28. 受體阻滯劑 主要用于輕中度高血壓 尤其適用于心率快、年輕人、冠心病 與利尿劑合用療效增強(qiáng) 禁用于傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反應(yīng)：傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、代謝異常 美

15、托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等29. 受體阻滯劑 主要用于輕中度高血壓29.鈣離子拮抗劑 用于各種程度高血壓 尤其適用于老年人、冠心病 UA和AMI時(shí)禁用二氫吡啶類(lèi) 不用于心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯 首選長(zhǎng)效制劑：氨氯地平、硝苯地平控釋片、維拉帕米緩釋片 硝苯地平、尼群地平普通片30.鈣離子拮抗劑 用于各種程度高血壓30.ACEI 用于各種程度高血壓 尤其適用于糖尿病、心衰、腎損害、蛋白尿患者 與利尿劑合用療效增強(qiáng) 禁用：妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、Cr3mg/dl 不良反應(yīng)：干咳、Cr升高、高鉀等 卡托普利、依那普利、西拉普利等31.ACEI 用于各種程度高血壓31.血管緊張素II受體阻滯劑 適用于各

16、種類(lèi)型高血壓 適應(yīng)癥和療效同ACEI 不良反應(yīng)發(fā)生率低 氯沙坦、纈沙坦等 費(fèi)用較高32.血管緊張素II受體阻滯劑 適用于各種類(lèi)型高血壓32.受體阻滯劑 適應(yīng)癥:各種程度的高血壓，前列腺肥大 首劑半量，睡前給藥 不良反應(yīng)：體位性低血壓、心率增快 哌唑嗪、烏拉地爾、特拉唑嗪33.受體阻滯劑 適應(yīng)癥:各種程度的高血壓，前列腺聯(lián)合用藥（兩兩聯(lián)合）合理的聯(lián)合用藥： ACEI利尿劑 鈣拮抗劑阻滯劑 ACEI鈣拮抗劑 阻滯劑利尿劑 阻滯劑 阻滯劑不推薦的聯(lián)合用藥： ACEI 阻滯劑 鈣拮抗劑+利尿劑 阻滯劑鈣拮抗劑 非DHP CCB+ 阻滯劑 阻滯劑+可樂(lè)定34.聯(lián)合用藥（兩兩聯(lián)合）合理的聯(lián)合用藥：不推薦的

17、聯(lián)合用藥：34.不同類(lèi)型降壓藥的優(yōu)先治療指征利尿劑心力衰竭糖尿病老年患者收縮期高血壓阻滯制心絞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE抑制劑心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性腎病鈣拮抗劑心絞痛周?chē)懿±夏昊颊呤湛s期高血壓 阻滯劑前列腺肥大糖耐量異常AAACE抑制劑咳嗽心力衰竭35.不同類(lèi)型降壓藥的優(yōu)先治療指征利尿劑心力衰竭糖尿病35不宜用1哮喘，抑郁癥 -阻滯劑 2痛風(fēng) 利尿劑3心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 -阻滯劑 ， CCB（非二氫吡啶類(lèi)）4腎血管疾病 ACEI, ARB5周?chē)懿?-阻滯劑6肝臟疾病 甲基多巴， 柳安芐心定7血脂紊亂 -阻滯劑，利尿劑（大劑量）8妊娠 ACEI, A

18、RB，利尿劑（大劑量）中國(guó)高血壓防治指南編寫(xiě)專家組36.不宜用1哮喘，抑郁癥 -阻滯劑 中國(guó)高血壓防治指不同降壓藥物治療費(fèi)用藥名包裝價(jià)格（元）月費(fèi)用（元）復(fù)方降壓片1.0/20片/板510降壓0號(hào)9.8/10片/盒30心痛定2.6/100片/瓶2.65.2尼群地平7.15/100片/瓶4.214.3氫氯噻嗪0.3/10片/袋0.450.637.不同降壓藥物治療費(fèi)用藥名包裝價(jià)格（元）月費(fèi)用（元）復(fù)方降壓片不同降壓藥物治療費(fèi)用藥名包裝價(jià)格（元）月費(fèi)用（元）壽比山21.5/30片/盒21.5倍他樂(lè)克15.5/20片/盒35 45卡托普利8/50片/瓶1632依那普利23.00/20片/盒69哌唑嗪8.0/100片/瓶82438.不同降壓藥物治療費(fèi)用藥名包裝價(jià)格（元）月費(fèi)用（元）壽比山21不同降壓藥物治療費(fèi)用藥名包裝價(jià)格（元）月費(fèi)用（元）絡(luò)活喜49/7片/盒210拜心同44.1/7