冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎(chǔ)知識課件

1、主要內(nèi)容心臟解剖學(xué)/生理學(xué)基礎(chǔ)知識急性冠脈綜合征概述急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)急性冠脈綜合征的診斷和危險分層急性冠脈綜合征的治療2021/2/61主要內(nèi)容心臟解剖學(xué)/生理學(xué)基礎(chǔ)知識2021/2/61For Internal Training Purposes Only主要內(nèi)容心臟解剖學(xué)/生理學(xué)基礎(chǔ)知識2021/2/62For Internal Training Purposes心臟: 胸腔中的位置 2021/2/63心臟: 胸腔中的位置 2021/2/63上腔大靜脈左心房二尖瓣 (僧帽瓣)三尖瓣右心房主動脈左心室肺動脈瓣主動脈瓣右心室下腔靜脈心臟隔膜心臟的主要結(jié)構(gòu)上腔大靜脈左心房二尖瓣 (

2、僧帽瓣)三尖瓣右心房主動脈左心室肺體循環(huán)中的血液靜脈右心房右心室肺動脈干肺肺靜脈左心房左心室主動脈體循環(huán)三尖瓣肺動脈瓣二尖瓣主動脈瓣心血管循環(huán)= 靜脈血 （缺氧血）= 動脈血2021/2/65體循環(huán)中的血液靜脈右心房右心室肺動脈干肺肺靜脈左心房左心室主For Internal Training Purposes Only6冠狀動脈Guyton REFERENCE前部后部ApexApex 左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈 回旋支 右后降支2021/2/66For Internal Training Purposes心室壁心包腔（圍心腔）心外膜 心肌 心內(nèi)膜心包膜 心室壁2021/2/67心

3、室壁心包腔（圍心腔）心外膜 心肌灌注For Internal Training Purposes Only82021/2/68心肌灌注For Internal Training Purp 冠狀動脈結(jié)構(gòu)內(nèi)膜中膜外膜內(nèi)皮內(nèi)彈性膜內(nèi)皮下膜平滑肌細(xì)胞外彈性膜2021/2/69 冠狀動脈結(jié)構(gòu)內(nèi)膜中膜外膜內(nèi)皮內(nèi)彈性膜內(nèi)皮下膜平滑肌細(xì)胞外彈正常的冠狀動脈For Internal Training Purposes Only10. Accessed 3/16/09.2021/2/610正常的冠狀動脈For Internal Training PFor Internal Training Purposes On

4、ly主要內(nèi)容心臟解剖學(xué)/生理學(xué)基礎(chǔ)知識急性冠脈綜合征概述急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)急性冠脈綜合征的診斷和危險分層急性冠脈綜合征的治療2021/2/611For Internal Training Purposes急性冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征（ Acute coronary syndrome） 是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。 為急性心肌缺血引起的一組進(jìn)展性疾病譜,包括不穩(wěn)定心絞痛（UA) ，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死2021/2/612急性冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征（

5、Acute corCirculation 2007ACS入院患者 1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美國Circulation 2007 歐洲年發(fā)病率: 3/10006個月死亡率: 12%UA:NSTEMI: 1.2:1.0Eur Heart J 2007急性冠脈綜合征(ACS)流行病學(xué)2021/2/613Circulation 2007ACS入院患者 1570,0 冠心病發(fā)病率10年增加23倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 發(fā)病總趨勢:北方南方2021/2/614 冠心病發(fā)病率10年增加23倍2021/2/614急性冠狀動脈綜合征分類演變

6、80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和無Q波心肌梗死90年代以來: ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死以及“不穩(wěn)定型心絞痛 ”2021/2/615急性冠狀動脈綜合征分類演變 80年代以前:透壁和非透壁新的分類標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點強調(diào)了早期干預(yù)的重要性:透壁/非透壁或Q波/無Q波都是心肌壞死的表現(xiàn)或后果。近年來已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預(yù)方法(抗栓、溶栓、介入干預(yù)),應(yīng)在Q波出現(xiàn)之前早期干預(yù)ST段抬高與無ST段抬高的急性冠脈綜合征干預(yù)對象不同2021/2/616新的分類標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點強調(diào)了早期干預(yù)的重要性:透壁/非透壁或Q波For Internal Train

7、ing Purposes Only主要內(nèi)容急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)2021/2/617For Internal Training Purposes急性冠脈綜合征 (ACS)病理生理ACS這組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣斑塊破裂引起的血小板聚集,血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血2021/2/618急性冠脈綜合征 (ACS)病理生理ACS這組疾病共同的病理生急性冠脈綜合征 (ACS)Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):210-213.SUDDEN DEATHSUDDEN DEATH不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈血栓非ST 段抬高的

8、心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞猝死猝死2021/2/619急性冠脈綜合征 (ACS)Van de Werf F. Th一十年十三十年三十四十年主要由于脂質(zhì)的不斷堆積平滑肌和膠原蛋白 泡沫細(xì)胞 脂紋 中度損傷 纖維斑塊 并發(fā)損傷/破裂 粥樣斑塊血栓形成，血腫動脈粥樣硬化內(nèi)皮功能障礙2021/2/620一十年十三十年三十四十年主要由于脂質(zhì)的不斷堆積平滑肌和穩(wěn)定 vs. 不穩(wěn)定斑塊Source: Weissberg P. 2001不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 纖維帽 巨噬細(xì)胞 脂核 脂核（血管）外膜（血管）外膜 纖維帽 膠原纖維 中膜 中膜血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞2021/2/621穩(wěn)定 vs. 不穩(wěn)定斑塊

9、Source: Weissberg 斑塊破裂血小板粘附血小板活化部分閉塞性動脈血栓 & 不穩(wěn)定性心絞痛微循環(huán)栓塞 & 非ST段抬高的心肌梗死完全閉塞性動脈血栓 & ST段抬高的心肌梗死急性冠狀動脈綜合征的病理生理學(xué)White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.2021/2/622斑塊破裂血小板粘附血小板活化部分閉塞性動脈血栓 & 微循環(huán)栓斑塊破裂斑塊纖維帽受到損傷致使斑塊破裂導(dǎo)致脂核中的凝血酶原以及內(nèi)膜下基質(zhì)暴露在血液中許多因素可以導(dǎo)致不穩(wěn)定性斑塊破裂Shoulder regionFalk E. Circulation. 1992;86(6 Suppl)

10、:III30-42.Healthwise, Inc.2021/2/623斑塊破裂斑塊纖維帽受到損傷致使斑塊破裂導(dǎo)致脂核中的凝血酶原以血栓形成2021/2/624血栓形成2021/2/624For Internal Training Purposes Only斑塊破裂后形成的血栓的結(jié)構(gòu)UA/NSTEMI:部分閉塞性血栓（主要是血小板血栓）斑塊內(nèi)血栓 （血小板血栓）斑塊內(nèi)核STEMI:閉塞性血栓（血小板,紅細(xì)胞，纖維蛋白)斑塊內(nèi)血栓 （血小板血栓）斑塊內(nèi)核猝死White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.2021/2/625For Internal Tra

11、ining PurposesFor Internal Training Purposes Only斑塊破裂處纖維蛋白原與GP IIb-IIIa受體結(jié)合進(jìn)一步橋聯(lián)血小板血小板纖維蛋白原斑塊破裂GP IIb-IIIaNSTE ACS通常是由冠狀動脈內(nèi)部分閉塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分血栓Artery wallVan de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213Moser M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(4):586-592;Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361

12、-366.NSTE ACS中的血栓2021/2/626For Internal Training PurposesFor Internal Training Purposes OnlySTEMI中的血栓斑塊破裂處血小板聚集進(jìn)一步穩(wěn)定形成纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)血小板紅細(xì)胞纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)STEMI通常是由冠狀動脈血管中完全閉塞性的富含纖維蛋白的血栓引發(fā)的 Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):3

13、61-366.2021/2/627For Internal Training Purposes血小板血液中最小的有形成分1 L 血液中大概有 250,000個血小板平均生命周期: 8-12 天由致密顆粒組成,包括:血清素二磷酸腺苷 (ADP)透明顆粒，包括:纖維蛋白原Von Willebrand 因子(vWf)凝血因子 VColman RW, Clowes AW, George JN, et al. Overview of hemostasis. In: Hemostasis and Thrombosis. 4th ed. Colman RW et al., Eds. Lippincott W

14、illiams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2001: 3-16.2021/2/628血小板血液中最小的有形成分Colman RW, Clowes血小板在病理性血栓形成中的作用活化2吸附1聚集3White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.2021/2/629血小板在病理性血栓形成中的作用活化2吸附1聚集3White 血小板粘附,活化和聚集White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.Vessel wall靜止期的血小板 血管壁斑塊破裂 & 血小板粘附血小板活化GP IIb-III

15、a 表達(dá)纖維蛋白原血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleased2021/2/630血小板粘附,活化和聚集White HD. Am J Card微循環(huán)栓塞的機理微栓子從富含血小板的血栓中分離出來移動到微脈管系統(tǒng)降低心肌的血流量和氧氣供給Gibson CM, Schmig A. Circulation.2004;109:3096-31052021/2/631微循環(huán)栓塞的機理微栓子從富含血小板的血栓中分離出來移動到微For Internal Training Purposes Only主要內(nèi)容急性冠脈綜合征的診斷和危險分層2021/2/632For Internal Training

16、 Purposes心肌缺血的疾病譜 急性冠狀動脈綜合征血管中有血栓存在穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死 (STEMI)猝死Adapted from Cannon CP. Contemporary Diagnosis and Management of Acute Coronary Syndromes. 2nd ed. Newtown, PA: Handbooks in Health Care Co.; 2008. 332021/2/633心肌缺血的疾病譜 急性冠狀動脈綜合征血管中有血栓存在穩(wěn)定性心年齡 65 3個冠心病 危險因素（家

17、族史,糖尿病，高血壓，高膽固醇血癥，吸煙） ST段壓低 0.5 mm心肌酶升高24h內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛歷史指標(biāo)臨床指征危險分值 = 以上分值的和 (0 - 7)冠心病史 (冠脈狹窄 50%)7天內(nèi)服用過阿斯匹林14天內(nèi)心血管事件的發(fā)生率（%）*Antman et al. JAMA 2000; 284: 835 - 8421111111UA/NSTEMI: TIMI 危險評分分值了解更多信息請登陸 *準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn):過去24小時有靜息性心絞痛,有冠心病指征（ST段或者心肌酶變化）的 UA或 NSTEMI病人死亡/心梗 (%)TIMI 危險評分2021/2/634年齡 65 3個冠心病 危險因素ST段壓低

18、0 ACS的診斷臨床癥狀及病史心電圖血清標(biāo)記物2021/2/635 ACS的診斷臨床癥狀及病史2021/2/635疑似ACS病人的評估和管理方法Adapted from Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途徑管理ST 段抬高ST段和/或 T-波改變+ 心臟標(biāo)記物異常運動測試陽性復(fù)發(fā)性缺血性疼痛 或隨訪試驗陽性ACS 癥狀確定的 ACS非ST段抬高運動測試陰性慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性因素?zé)o復(fù)發(fā)性缺血性疼痛:隨訪試驗陰性無可診斷性 ECG初始心肌標(biāo)記物正常 觀察 (癥狀開始12 h )心臟運動測試可能的

19、 ACS2021/2/636疑似ACS病人的評估和管理方法Adapted from AnACS患者診斷流程和治療方案1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.臨床懷疑ACS應(yīng)激試驗,冠脈造影PCI, CABG 或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情況*如果患者在5天內(nèi)有可能進(jìn)行CABG的話省略氯吡格雷體格檢查ECG 監(jiān)測,采集血樣診斷明確持續(xù)ST段抬高非持續(xù)性ST段抬高ASA, 氯吡格雷*, LMWH, -受體阻滯劑, 硝酸酯類溶栓PCI中高危 低危強化：GP IIb/IIIa,早期介入：冠脈造影第二次肌鈣蛋白測定陽性兩次陰性ASA2021

20、/2/637ACS患者診斷流程和治療方案1. Bertrand ME eSTEMI臨床表現(xiàn)心電圖(ECG)血清標(biāo)記物危險分層非心源性胸痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛NSTEMI陰性陽性 ST段/T 波改變ST 段抬高患病可能性低中-高危STEMI陰性非典型胸痛低危持續(xù)性胸痛Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.靜息胸痛,既往MI, 糖尿病,服用阿司匹林史勞累性胸痛 ACS的診斷2021/2/638STEMI臨床表現(xiàn)心電圖(ECG)血清標(biāo)記物危險分層非心源性不穩(wěn)定型心絞痛無Q波心肌梗死急診PCI（STEMI）左室射血分?jǐn)?shù)下降充血性心力衰竭（現(xiàn)在或以前得過）外周

21、血管疾病胰島素依賴型糖尿病血栓分岔長度 20 毫米角度 45 with Ca+靜脈套接偏心不規(guī)則 臨床 冠狀動脈解剖學(xué)中度到高?；颊咛攸c2021/2/639不穩(wěn)定型心絞痛血栓 臨床 冠狀動脈解剖學(xué)中度到高?；颊咛匦碾妶D (ECG)P = 心房收縮QRS = 心室收縮T = 心室復(fù)極化ST = S段和T段之間的部分正常NSTE ACSSTEMI2021/2/640心電圖 (ECG)P = 心房收縮正常NSTE ACSSTE血清標(biāo)記物 (酶)如果心肌由于缺血（或者介入治療）受到損傷,特定的心肌酶會釋放入血這些酶的存在和水平可以幫助診斷和危險分層主要檢查指標(biāo):肌酸激酶（CK-MB）肌紅蛋白肌球蛋白（

22、Tn)2021/2/641血清標(biāo)記物 (酶)如果心肌由于缺血（或者介入治療）受到損傷,肌酸激酶Creatine Kinas (CK)存在于所有的橫紋肌中, CK 有三種同工酶, 每種酶都由2個部分組成, M 和B.CK-MM: 存在于心臟和骨骼中 CK-MB: 主要存在于心臟中,只有5%存在于骨骼肌中CK-BB: 只存在于腦中CK-MB在心肌缺血312小時升高,20小時達(dá)峰值并且保持24到48小時敏感性不高，檢測小范圍心肌損傷的能力有限2021/2/642肌酸激酶Creatine Kinas (CK)存在于所有的橫肌紅蛋白Myoglobin出現(xiàn)早:14小時即升高,67小時達(dá)峰，24小時后消失特

23、異性差：骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導(dǎo)致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除診斷的重要指標(biāo)可用于再梗死的診斷：結(jié)合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應(yīng)考慮為再梗死或梗死延展 2021/2/643肌紅蛋白Myoglobin出現(xiàn)早:14小時即升高,67小肌鈣蛋白Troponin(Tn)肌鈣蛋白復(fù)合物是由3種獨立的蛋白質(zhì)組成TnT & TnI 只在心肌中表達(dá),是迄今心肌損傷最特異的標(biāo)志物TnT 在心肌受損4-6小時內(nèi)釋放入血，保持10-14 天TnI 在心肌受損6小時內(nèi)可以檢測到，并且保持7-10天敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死2021/2/644肌鈣蛋白Troponin(Tn)肌鈣蛋白復(fù)合物

24、是由3種獨立的45ACS患者血清標(biāo)記物水平-時間曲線TnT 和TnI 是心肌損傷的特定標(biāo)志物節(jié)選自 Bassand J, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. 就診后小時數(shù)020406080100正常值上限的倍數(shù)43210CK-MB肌紅蛋白cTnlcTnT2021/2/64545ACS患者血清標(biāo)記物水平-時間曲線TnT 和TnI 是心Antman et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.0123456780.40.4 - 1.01.0 - 2.02.0 - 5.05.0 - 9.09.0肌鈣蛋白 I (ng/mL)

25、42天死亡率(% 病人)# Pts83117414813450671.01.73.43.76.07.5不同TnI水平的患者42天死亡率結(jié)果: 2021/2/646Antman et al. N Engl J Med. 19節(jié)選自 Galvani M, et al. Circulation. 1997; 95:20532059.CK-MB陰性的UA患者30天心血管事件5.827.30510152025 P=0.02 % 綜合終點(30天的心肌梗死和死亡率)TnI-TnI+30n = 22n = 692021/2/647節(jié)選自 Galvani M, et al. CirculatFor Inter

26、nal Training Purposes Only主要內(nèi)容急性冠脈綜合征的治療2021/2/648For Internal Training PurposesACS的治療治療目標(biāo):快速溶解纖維蛋白,實現(xiàn)血運重建ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的ACS*非ST段抬高的心肌梗死 + 肌鈣蛋白 &/or+ 心肌酶CK-MB考慮溶栓治療或者即刻行PCI術(shù)治療目標(biāo): 防止疾病向冠脈完全梗阻,心肌梗死以及猝死進(jìn)展給予抗缺血、抗凝及抗血小板治療高危者給予早期侵入性治療&/orBraunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.2021/2

27、/649ACS的治療治療目標(biāo):快速溶解纖維蛋白,實現(xiàn)血運重建ST段抬藥物療法2021/2/650藥物療法2021/2/650溶栓治療STEMI 溶栓藥物鏈激酶尿激酶RT-PA2021/2/651溶栓治療STEMI 溶栓藥物2021/2/651UA/NSTEMI藥物治療抗血栓治療抗凝治療抗血小板治療抗缺血藥物治療2021/2/652UA/NSTEMI藥物治療抗血栓治療2021/2/652嗎啡血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑硝酸酯類-受體阻滯劑 鈣拮抗劑擴張血管，增加血流量止痛，擴張血管，增加血流量減小心肌收縮力，降低心肌需氧量舒張血管，減小血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)舒張血管，減少血管平滑肌收縮抗心肌缺血藥物Br

28、aunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用2021/2/653嗎啡血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑硝酸酯類-受體阻滯劑 鈣拮抗劑擴抗凝治療肝素低分子肝素2021/2/654抗凝治療肝素2021/2/654ACS的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑 ADP受體拮抗劑 血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 2021/2/655ACS的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法2環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林作用機制抑制前列腺素合成酶,減少PGH2和TXA2的合成抑

29、制環(huán)氧化酶-1，發(fā)揮抗血小板聚集作用抗炎作用臨床評價優(yōu)點:最經(jīng)濟，如無禁忌所有ACS患者均應(yīng)首選并持續(xù)服用缺點：抗血小板作用相對較弱，但停藥后作用持續(xù)時間長胃腸道反應(yīng)：抑制PGI2生成，對胃粘膜保護(hù)作用下降阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎發(fā)作阿司匹林抵抗臨床：服用阿司匹林期間發(fā)生血栓事件實驗室：阿司匹林對血小板一種或多種功能無明顯影響2021/2/656環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林作用機制2021/2/656ADP受體拮抗劑氯吡格雷作用機制與ADP受體P2Y12結(jié)合,不可逆抑制 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 不影響環(huán)氧化酶的活性臨床評價 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 抗血小板作用強而持久, 停藥

30、后作用可持續(xù)710d價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿司匹林氯吡格雷抵抗?2021/2/657ADP受體拮抗劑氯吡格雷作用機制2021/2/657【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機制: 阻斷血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結(jié)合,有效的抑制各種血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成，從而達(dá)到抗血栓的目的。臨床評價： 直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強，最直接的抗血小板制劑。早期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益2021/2/658【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機制:2021/2/GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路,阻止纖維蛋白原與該受體的結(jié)合，從而最直接，最完全地抑制血小板聚集。2021/2/659GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路,阻止纖維血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑2021/2/6602021/2/660 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中,阿司匹林和 ADP受體拮抗劑等僅能不可逆地抑制其中的一條或 幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競爭 性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原與該受體的 結(jié)合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑最快速 最直接 最