人禽流感診療方案

1、 人禽流感診療方案一、病原學到目前為止，已證實感染人的禽流感病毒亞型為H5N1， H9N2， H7N7， MR， H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。禽流感病毒對乙醚、氛仿、丙酮等有機溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物（漂白粉和碘劑）等都能迅速破壞其活性。禽流感病毒對熱比較敏感，但對低溫抵抗力較強，650加熱30分鐘或煮沸（1000） 2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在40水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4. 0的條件下也具有一定的存活能力。在有X油存在的情況下可保持活力1年以上。裸露的病毒在直XX光下4048小時即

2、可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。二、流行病學（一）傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。（二）傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。（三）易感人群一般認為，人類對禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在己發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。（四）高危人群從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者及其同地居住的家屬、在發(fā)病前1周內(nèi)到過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者、接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作

3、人員、與禽流感患者有密切接觸的人員為高危人群。三、臨床特征（一）臨床表現(xiàn)1、潛伏期根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1-7天，通常為2一天。2、臨床癥狀不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀：感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎：重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染?；颊叱始毙云鸩?，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，

4、幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎?？沙霈F(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰蝎、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。3、體征重癥患者可有肺部實變體征等。（二）胸部影像學檢查H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。（三）實驗室檢查1、外周而象白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。2、病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標本采用免疫熒光法（或酶

5、聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基質(zhì)蛋白（Yll、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。3、病毒分離從患者呼吸道標本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）分離禽流感病毒。4、血清學檢查發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。（四）預(yù)后人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)。感染H9N2， H7N7， H7N2， H7N3者大多預(yù)后良好，而感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學資料報告，病死率超過30%，影響預(yù)后的因素還與患者年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、是否并發(fā)合并癥以及就醫(yī)、救治的及時性等

6、有關(guān)。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。1、流行病學接觸史（1）發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點。（2）有病死禽接觸史。（3）與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。（4）與禽流感患者有密切接觸（5）實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究。2、診斷標準（1）醫(yī)學觀察病例有流行病學接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時報告當?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進行7天醫(yī)學觀察。（2）疑似病例有流行病學接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標本甲型流感病毒MI或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。（3）臨床診斷

7、病例被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者。（4）確診病例有流行病學接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標本或相關(guān)組織標本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷

8、確診病例。（二）鑒別診斷臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS ）、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查五、治療（一）對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應(yīng)進行隔離治療。（二）對癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童瑞氏綜合征。（三）抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物。1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋（Oseltamivir，達菲）一般成人劑盤每日150mg，分兩次服用。1-12

9、歲兒童劑量根據(jù)體重計算每次給藥劑量，每日兩次，15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg，16-23kg每次給藥45mg，24kg-40kg每次給藥60mg，或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。2、離子通道H2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）成人劑量每日100-200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應(yīng)填用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對較輕。（四）中醫(yī)治療1、辨證治療（1）毒邪犯肺主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳

10、嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺透邪。方藥：柴胡10g 黃X12g 炙麻黃6g 炒杏仁l0g 銀花l0g連翹15g 牛勞子15g 羌活l0g茅蘆根各15g生X草6g加減：（1）咳嗽甚者加炙批把葉l0gX貝母10g；（2）惡心嘔吐者加竹茹工2g、X葉10g。（2）毒犯肺胃癥狀：發(fā)熱，或惡寒，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，舌苔白膩，脈浮滑。治法：清熱解毒，祛濕和胃。方藥：葛根20g 黃Xl0g 黃連6g 魚腥草30g 蒼術(shù)l0g羞香10g姜半夏l0g 厚樸6g連翹15g白芷log白茅根20g加減：（1）腹痛甚者加炒白芍12g炙X草10g （2）咳嗽重者加炒杏仁l0g蟬蛻

11、3g（3）毒邪壅肺主癥：高熱，咳嗽少痰，胸悶憋氣，氣短喘促，或心悸，躁擾不安，甚則神昏語語，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒化癖方藥：炙麻黃9g 生石膏30g 先下炒杏仁10g 黃岑log知母l0g X貝母l0g草茄子15g 桑白皮15g 蒲公英15g 草河車10g 赤芍10g 丹皮10g加減：（1）高熱，神志恍惚，甚則神昏譫語者加冰片0。1g沖服，X合香1g沖服。（2）口唇紫鉗者加黃茂15g三七9g當歸尾9g。（3）大便秘結(jié)者加生大黃12g芒硝9g。（4）內(nèi)閉外脫主癥：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，手足不溫或肢冷，冷汗，唇甲紫鉗，脈沉細或脈微欲絕治法：扶正固脫。方藥

12、：黨參15g 麥冬15g 五味子10g 炮附子10g先下 干姜10g 山萸肉30g 炙X草6g 炙黃芪15g。加減：（1）汗出甚多者加鍛龍牡各30g （2）痰多，喉中痰鳴，苔膩者，加桔梗9g前胡9g。2、中成藥應(yīng)用：注意辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合使用。（1）解表清熱類：可選用連花清瘟膠囊、柴銀口服液、銀黃順粒等。（2）清熱解毒類：可選用雙黃連口服液、清熱解毒口服液（或順粒）、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。（3）清熱開竅化賡類：可選用安宮牛黃丸（或膠囊）、清開靈口服液（或膠囊）、清開靈注射液、醒腦凈注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液等。（4）清熱祛濕類：可選用羞香正氣丸（或膠囊

13、）、葛根琴連微丸等。（5）止咳化痰平喘類：苦X沖劑、痰熱清注射液、喉棗散、祛痰靈等。（6）益氣固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。（五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。（六）重癥患者的治療重癥患者應(yīng)當送入ICU病房進行救治。對于低氧血癥的患者應(yīng)積極進行氧療，保證患者血氧分壓60mmHg。如經(jīng)常規(guī)氧療患者低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時進行機械通氣治療，治療應(yīng)按照急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療原則，可采取低潮氣量（6m1/kg）并加用適當呼氣末正壓（P

14、EEP）的保護性肺通氣策略。同時加強呼吸道管理，防止機械通氣的相關(guān)合并癥。出現(xiàn)多臟器功能衰蝎時，應(yīng)當采取相應(yīng)的治療措施。機械通氣過程中應(yīng)注意室內(nèi)通風、空氣流向和醫(yī)護人員防護，防止交叉感染。（七）出院標準1、13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續(xù)7天以上：（1）體溫正常。（2）臨床癥狀消失。（3）腳部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。2、12歲（含12歲）以下兒童，應(yīng)同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院不足21天的，應(yīng)住院滿21天后方可出院。六、預(yù)防（一）盡可能減少人，特別是少年兒童與禽、鳥類的不必要的接觸，尤其是與病、死禽類的接觸。（二）因職業(yè)關(guān)系必須接觸者，工作期間應(yīng)戴口罩、穿工作服。（三）加強禽類疾病的監(jiān)測。動物防疫部門一旦發(fā)現(xiàn)疑似禽流感疫情，應(yīng)立即通報當?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，指導職業(yè)暴露人員做好防護工作。（四）加強對密切接觸禽類人員的監(jiān)測。與家禽或人禽流感患者有密切接觸史者，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進行流行病學調(diào)查，采集病人標本并送至指定實驗室檢測，以進一步明確病原，同時應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。有條件者可在48小時以內(nèi)口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑。（五）嚴格規(guī)范收治人禽流感患者醫(yī)療單位的院內(nèi)感染控制措施