《急性消化道出血》課件

1、急性消化道出血急性消化道出血急性消化道出血急性消化道出血學 習 目 標1簡述上消化道出血主要病因2說出上消化道出血的診斷要點 3說出上消化道出血的主要防治措施4能對上消化道出血做出完整診斷并正確處理急性消化道出血2022/10/32學 習 目 標1簡述上消化道出血主要病因急性消化道出血病 例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽性急性消

2、化道出血2022/10/33病 例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑臨 床 思 路1.說出診斷及診斷依據2.鑒別診斷3.進一步檢查4.治療原則急性消化道出血2022/10/34臨 床 思 路1.說出診斷及診斷依據急性消化道出血202上消化道出血（upper gastrointestinal hemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術后的空腸）出血其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便上消化道大出血是指全數(shù)小時內失血量超過1000 ml 或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見的急癥之一急性消化道出

3、血2022/10/35上消化道出血（upper gastrointestinal病 因上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和 全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂約有5左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因急性消化道出血2022/10/36病 因上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、復習概念潰瘍：潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結節(jié)或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常

4、合并慢性感染，可能經久不愈 憩室：憩室是由于鋇劑經過胃腸道管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于管腔外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，其內及附近的黏膜皺襞形態(tài)正常，稱之為憩室 急性消化道出血2022/10/37復習概念潰瘍：潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其復習概念靜脈曲張：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比較薄弱或長時間維持相同姿勢很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產生靜脈壓過高，是血管突出皮膚表面的癥狀 門脈高壓：門靜脈系統(tǒng)壓力升高。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來自胃腸道，脾臟和胰腺的血液引流入肝臟。門靜脈

5、在肝門分成左右兩支，在肝內呈節(jié)段性分布，其終末微靜脈的血液與來自肝動脈的血液在肝竇匯合，并經肝竇通過肝靜脈匯入下腔靜脈 急性消化道出血2022/10/38復習概念靜脈曲張：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比較薄弱器官之一：食管食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征急性消化道出血2022/10/39器官之一：食管食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝急性消化道出血器官之二：胃、十二指腸消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛應激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂手術后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變十二指腸憩室炎急性消化道出血2022/10/310器官之二：胃、

6、十二指腸消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛急性消化道（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門脈高壓癥肝癌伴門脈高壓癥門靜脈血栓形成門靜脈阻塞綜合征肝靜脈阻塞綜合征急性消化道出血2022/10/311（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂急性消化道出血202（四）上消化道其他疾病膽道出血（膽囊膽管的結石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰急性消化道出血2022/10/312（四）上消化道其他疾病膽道出血（膽囊膽管的結石、蛔蟲、癌腫或（五）全身性疾病血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?/p>

7、小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥）急性傳染?。餍行猿鲅獰?、 鉤端螺旋體病）及尿毒癥、結締組織病等急性消化道出血2022/10/313（五）全身性疾病血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關急性消化道出血2022/10/314二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質、部位、失血量（一）嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃

8、部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經腸內硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當每日出血量50ml以上時即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者急性消化道出血2022/10/315（一）嘔血和黑便是上消化道出血的特

9、征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿嚴重者出現(xiàn)休克或意識障礙急性消化道出血2022/10/316（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無（三）發(fā)熱多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5，可持續(xù)35天，持續(xù)35天發(fā)熱機制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關急性消化道出血2022/10/317（三）發(fā)熱多

10、數(shù)病人在上消化道大出血后24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，體溫（四）氮質血癥在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產生的原因為：大量血液進入腸道后，其蛋白質產物被吸收引起氮質血癥，稱為腸源性氮質血癥一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約2448小時可達高峰，34日后恢復正常急性消化道出血2022/10/318（四）氮質血癥在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產生的原三、實驗室及輔助檢查（一）實驗室檢查 1、血常規(guī)：急性失血早期可無明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在412小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降大出血后25小時白細胞數(shù)增高，血止后23天恢復正常肝硬

11、化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低出血612小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；上消化道出血后25小時，白細胞數(shù)增高，止血后23天降至正常急性消化道出血2022/10/319三、實驗室及輔助檢查（一）實驗室檢查 急性消化道出血2、大便大便隱血試驗呈強陽性急性消化道出血2022/10/3202、大便大便隱血試驗呈強陽性急性消化道出血2022/103、肝功能試驗肝硬化病人有肝功異常血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等急性消化道出血2022/10/3213、肝功能試驗肝硬化病人有肝功異常急性消化道出血2022（二）內

12、窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法多主張出血后2448小時內進行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內鏡進行止血治療急性消化道出血2022/10/322（二）內窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進行診斷價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者急性消化道出血2022/10/323（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，（四）選擇性動脈造影若上述輔助診斷未

13、能確診時出血病因時，可行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時行介入止血治療，對急診手術前定位診斷亦很有意義急性消化道出血2022/10/324（四）選擇性動脈造影若上述輔助診斷未能確診時出血病因時，可行（五）放射性核素顯象探測標記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶急性消化道出血2022/10/325（五）放射性核素顯象探測標記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動性（六）含線膠囊試驗對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值急性消化道出血2022/10/326（六）含線膠囊試驗對十二指腸遠端與近端空腸病變引

14、起出血的定位四、診斷上消化道大量出血的確立出血量的估計出血是否停止的判斷判斷出血原因急性消化道出血2022/10/327四、診斷上消化道大量出血的確立急性消化道出血2022/（一）上消化道大量出血的確立根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據，可做出上消化道出血的診斷急性消化道出血2022/10/328（一）上消化道大量出血的確立根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)（二）出血量的估計成人每日消化道出血510ml時糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性每日出血量50100ml時可出現(xiàn)黑糞胃內貯積血量在250300ml時可引起嘔血 一次出血量不超過400ml時，一

15、般不引起全身癥狀出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次分，即已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救急性消化道出血2022/10/329（二）出血量的估計成人每日消化道出血510ml時糞便隱（三）出血是否停止的判斷出現(xiàn)下列情況時應考慮繼續(xù)出血或再出血：1、 反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進2、 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經

16、補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降3、 血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高4、 在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高急性消化道出血2022/10/330（三）出血是否停止的判斷出現(xiàn)下列情況時應考慮繼續(xù)出血或再出（四）判斷出血原因根據病史、癥狀和體征，結合必要的實驗室檢查，約90以上病起可查明出血原因和部位消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛急性胃粘膜病變者有服用NSAID類

17、藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應激狀態(tài)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)急性消化道出血2022/10/331（四）判斷出血原因根據病史、癥狀和體征，結合必要的實驗室檢（四）判斷出血原因中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應警惕胃癌如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應考慮賁門粘膜撕裂綜合征確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后2448小時內進行X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進行胃鏡檢查

18、時，但對經過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值選擇性動脈造影、放射性核素標記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血急性消化道出血2022/10/332（四）判斷出血原因中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭五 治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救：血流動力學評估容量復蘇：抗休克、迅速補充血容量是治療的關鍵急性消化道出血2022/10/333五 治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應（一）一般急救措施患者應臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起

19、窒息，必要時吸氧。活動出血期間禁食急性消化道出血2022/10/334（一）一般急救措施患者應臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸（二）容量復蘇為預防和治療出血性休克，應盡快補充血容量積極糾正酸堿平衡失調輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品緊急輸血指征：患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg（或較基礎壓下降25）；血紅蛋白70g/L或血細胞比容25。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標急性消化道出血2022/10/335（二）容量復蘇為預防和治療出血性休克，應盡快補充血容量急性（三）止血措施藥物止血氣囊壓迫止血內鏡治療局部

20、用藥外科手術手術治療急性消化道出血2022/10/336（三）止血措施藥物止血急性消化道出血2022/10/23藥物止血(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內給藥可使內臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達到止血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2Umin靜脈持續(xù)滴注，視治療反應，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長抑素：直接作用于內臟血管平滑肌，使內臟血流量減少30%40，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以2550gh靜脈持續(xù)滴注。(3)

21、 H2受體拮抗劑及質子泵抑制劑 消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應常規(guī)給予，止血效果較好。其機制為：抑制胃酸分泌，提高胃內pH值（當pH6時胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物 可選用卡巴克絡（安絡血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等急性消化道出血2022/10/337藥物止血(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術創(chuàng)造條件操作時應警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產生窒息急性消化道出血2022/10

22、/338氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，內鏡治療（1）內鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血（2）內鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等 急性消化道出血2022/10/339內鏡治療（1）內鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲演示急性消化道出血2022/10/340演示急性消化道出血2022/10/240局部用藥常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人1）去甲腎上腺素 通過使局部血管強烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復3-4次無效者停用2）凝血酶 直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個小時重復應用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效3）其他 云南白藥、三七粉等口服、或胃管注入止血急性消化道出血2022/10/341局部用藥常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人急性消化道出外科手術治療手術指征如下出血量大，短期內即出現(xiàn)休克有多次出血史，近期內又反復大出血者持續(xù)大量