中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-黃疸課件

1、黃 疸溫州市中醫(yī)院呼吸科 劉 剛黃 疸 一、概述 （一）定義 是以目黃、身黃、小便黃為主癥的病證。其中目黃為確診本病的重要依據(jù) 。 （二） 沿革 1.黃疸病證的論述始見于素問平人氣象論。 2.金匱要略黃疸病脈證并治以濕熱發(fā)黃為重點(diǎn)，還論述了火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、女勞發(fā)黃以及虛黃等 。 一、概述 （一）定義 一、概述 （二） 沿革 3.元代羅天益衛(wèi)生寶鑒進(jìn)一步明確濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃 。 4.沈金鰲著沈氏尊生書黃疽認(rèn)識到黃疸具有傳染性。 （三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疽、阻塞性黃疸、溶血性黃疸，病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、等。 一、概述 （二） 沿革 二、病因病

2、機(jī) （一）病因 1.外感濕熱疫毒 時邪疫毒自口而入，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽液不循常道，漫淫肌膚，下注膀胱，使身目小便俱黃。 2.內(nèi)傷飲食勞倦 （1）嗜酒肥甘 ,損傷脾胃,濕濁內(nèi)生，郁而化熱。 （2）過食生冷或勞倦傷脾或長期饑飽失常 ，脾胃虛寒，寒濕困阻中焦 。 二、病因病機(jī) （一）病因 二、病因病機(jī) （一）病因 3.病后續(xù)發(fā) 內(nèi)外相因?yàn)榛?。從病邪來說，主要是濕濁之邪，故金匱要略“黃家所得，從濕得之”的論斷，從臟腑來看，不外脾胃肝膽，而且是脾胃波及肝膽 。 二、病因病機(jī) （一）病因 二、病因病機(jī) （二）病機(jī) 1.基本病機(jī)：濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃 。 2.

3、病位：脾胃肝膽，往往由脾胃涉及肝膽。 3.病性：與脾胃陽氣盛衰有關(guān)。中陽偏盛，濕從熱化，濕熱為患，則為陽黃；中陽不足，濕從寒化，寒濕為患，則為陰黃 。 二、病因病機(jī) （二）病機(jī) 二、病因病機(jī) （二）病機(jī) 3.病機(jī)轉(zhuǎn)化： 陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。 4.預(yù)后： 本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。 二、病因病機(jī) （二）病機(jī) 三、診斷要點(diǎn) 1.臨床特征：目黃、身黃、尿黃。以目睛發(fā)黃為主。 2.病史:有外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)、肝炎接觸等病史，或脅痛、徵積病史 。 3.輔助檢查： 血清總膽紅素，尿膽紅素、尿膽原，直接膽紅素測定，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草

4、轉(zhuǎn)氨酶以及B超、CT、膽囊造影等，有助于診斷與鑒別診斷。 三、診斷要點(diǎn) 1.臨床特征：目黃、身黃、尿 四、鑒別診斷（一）萎黃與黃疸 萎黃是由于氣血不足 導(dǎo)致，表現(xiàn)為身面皮膚萎黃不華 ，而雙目不黃 ，常伴隨眩暈、氣短、心悸等癥 。 （二）黃胖與黃疸 黃胖多與蟲證有關(guān)，久之耗傷氣血而引起面部腫胖色黃，身黃帶白，眼睛、小便不黃。 四、鑒別診斷（一）萎黃與黃疸 五、辨證論治 （一）辨證要點(diǎn) 1.陽黃宜辨濕熱輕重 （1）熱重于濕：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短少黃赤，便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。 （2）濕重于熱：身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，舌苔厚膩微黃，

5、脈弦滑。 2.辨陽黃、陰黃、急黃 五、辨證論治 （一）辨證要點(diǎn) 五、辨證論治 （二）治療原則 金匱要略有“諸病黃家，但利其小便” 。所以化濕邪利小便是黃疸的基本治則。 五、辨證論治 （二）治療原則 五、辨證論治 （三）分證論治 陽黃 1.熱重于濕 審證要點(diǎn)：身目發(fā)黃，黃色鮮明 ，發(fā)熱口渴，心中懊儂，小便短少黃赤、大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕，佐以通腑。 方藥：茵陳蒿湯 。 五、辨證論治 （三）分證論治 可加黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英等清熱，加茯苓、滑石、車前草利濕清熱。脅痛較甚，加柴胡、郁金、川楝子疏肝理氣。熱毒內(nèi)盛，心煩懊儂，可加黃連、龍膽草以增強(qiáng)清熱解毒。惡心嘔吐，加陳皮

6、、竹茹、半夏化濕清熱和胃?？杉狱S柏、連翹、垂盆草、蒲公英等清熱，加茯苓、滑石、車前草利 五、辨證論治 （三）分證論治 陽黃 2.濕重于熱 審證要點(diǎn)：身目俱黃，其色不如熱重者鮮明 ，頭重身困，胸脘痞悶，身熱不揚(yáng)，納呆嘔惡，腹脹便溏，舌苔厚膩微黃，脈弦滑或濡緩。 治法：利濕化濁，泄熱除黃 。 方藥：茵陳五苓散加味或甘露消毒丹 。 五、辨證論治 （三）分證論治 濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差，加蒼術(shù)、厚樸、半夏，以健脾燥濕，行氣和胃。濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差，加蒼術(shù)、厚樸、半夏，以健脾燥濕 五、辨證論治 （三）分證論治 陽黃 3.膽腑郁熱 審證要點(diǎn)：身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背 ，壯熱或寒熱

7、往來。伴口苦咽干，嘔逆，尿黃，便秘。 治法：疏肝泄熱，利膽退黃 。 方藥：大柴胡湯 。 五、辨證論治 （三）分證論治 五、辨證論治 （三）分證論治 陽黃 4.疫毒發(fā)黃 審證要點(diǎn)：起病急驟，黃疸迅速加深，身目呈深黃色 ，伴神志異常，或見衄血、便血。 治法：清熱解毒，涼血開竅 。 方藥：干金犀角散 。 五、辨證論治 （三）分證論治 神昏，加安宮牛黃丸以涼開透竅。動風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風(fēng)止痙。衄血、便血、肌膚瘀斑重者，加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜草炭。神昏，加安宮牛黃丸以涼開透竅。 五、辨證論治 （三）分證論治 陰黃 1.寒濕阻遏 審證要點(diǎn)：身目俱黃，黃色晦暗不澤，或

8、如煙熏 。 治法：健脾和胃，溫化寒濕 。 方藥：茵陳術(shù)附湯 。 五、辨證論治 （三）分證論治 從病邪來說，主要是濕濁之邪，故金匱要略“黃家所得，從濕得之”的論斷，從臟腑來看，不外脾胃肝膽，而且是脾胃波及肝膽 。（2）過食生冷或勞倦傷脾或長期饑飽失常 ，脾胃虛寒，寒濕困阻中焦 。（三）分證論治 陽黃1周前因勞累上述癥狀加重。方藥：茵陳五苓散加味或甘露消毒丹 。1周前因勞累上述癥狀加重。臨床特征：目黃、身黃、尿黃。時邪疫毒自口而入，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽液不循常道，漫淫肌膚，下注膀胱，使身目小便俱黃。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃 。中陽不足，濕從寒化，寒濕為患，則為陰黃

9、 。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃 。5cm可捫及，輕觸痛，脾未觸及，肝區(qū)叩痛（+）。七、結(jié)語五、辨證論治方藥：茵陳術(shù)附湯 。四、鑒別診斷萎黃是由于氣血不足 導(dǎo)致，表現(xiàn)為身面皮膚萎黃不華 ，而雙目不黃 ，常伴隨眩暈、氣短、心悸等癥 。九、病案分析1周前因勞累上述癥狀加重。所以化濕邪利小便是黃疸的基本治則。審證要點(diǎn)：起病急驟，黃疸迅速加深，身目呈深黃色 ，伴神志異常，或見衄血、便血。從病邪來說，主要是濕濁之邪，故金匱要略“黃家所得，從濕得之”的論斷，從臟腑來看，不外脾胃肝膽，而且是脾胃波及肝膽 。七、結(jié)語1周前因勞累上述癥狀加重。審證要點(diǎn)：身目俱黃，黃色晦暗不澤，或如煙熏 。八、思考題乙肝五項(xiàng)：HBs

10、Ag（+），HBeAg（+），抗HBcAg抗體（+）。（三）分證論治 陽黃病機(jī)轉(zhuǎn)化： 陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。脘腹脹滿，胸悶嘔惡顯著，去白術(shù)，加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行氣和胃。脅腹疼痛作脹，肝脾同病，酌加柴胡、香附以疏肝理氣。從病邪來說，主要是濕濁之邪，故金匱要略“黃家所得，從濕得 五、辨證論治 （三）分證論治 陰黃 2.脾虛血虧 審證要點(diǎn)：黃疸日久，癥見身目發(fā)黃，色萎不澤，肢軟無力，心悸氣短，納呆便溏，舌淡苔薄，脈濡細(xì)。 治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃 。 方藥：黃芪建中湯、小建中湯 。 五、辨證論治 （三）分證論治 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.精神調(diào)

11、攝 。 2.飲食有節(jié)。 3.起居有常 。 4.對急黃的護(hù)理 。 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.精神調(diào)攝 。 七、結(jié)語黃疸病因：外感濕熱疫毒 ，內(nèi)傷飲食勞倦 ，病后續(xù)發(fā) 。 黃疸病機(jī)：濕濁阻滯，膽液不循常道外溢 。 黃疸病位：脾胃肝膽，往往由脾胃涉及肝膽 。黃疸基本治則：化濕邪利小便 。 臨床上必須因人、因時、因證而異，采用不同的治療方法，靈活掌握辨證論治。 七、結(jié)語 八、思考題1. 何謂黃疸？其病機(jī)、病位、治則分別是什么？2. 陽黃各個證型的治法及代表方藥是什么？ 八、思考題 九、病案分析 男，34歲，目黃、身黃、小便黃6年，加重7天。 6年前出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃，間斷服用中西藥治療，病情時輕時重。1周前因勞累上述癥狀加重。 現(xiàn)癥見：納呆，食少，胸悶腹脹，神疲畏寒，口淡不渴，大便溏，乏力，尿黃。T 36.5,P 60次/分,R 18次/分,BP 120/75mmHg,神志清，鞏膜黃染，皮膚深黃，色黯如煙熏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。肝上界右鎖骨中線第6肋間，肋