急性冠脈綜合征心電圖課件

1、急性冠脈綜合征心電圖 心血管內(nèi)科 唐 兵成都軍區(qū)總醫(yī)院急性冠脈綜合征心電圖 心血管內(nèi)穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置S

2、T段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 No,10急性心肌梗死(AMI) No,10急性心肌梗死(AMI)急性心肌梗死分類急性心肌梗死分類2022/10/47心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖2022/10/27心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖8正常心電圖的形成P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時(shí)間變化。P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)電位和時(shí)間變化，因其傳導(dǎo)緩慢，電位變化微弱，表現(xiàn)為等電位線。QRS波群：反映左、右心室去極化過程中的電位和時(shí)間變化。S-T段：代表心室早期復(fù)極的電

3、位和時(shí)間變化。T波：反映心室晚期復(fù)極過程中的電位和時(shí)間改變。U波：一般認(rèn)為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極所造成，有人認(rèn)為是心室的后電位。8正常心電圖的形成P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時(shí)心電圖的導(dǎo)聯(lián)常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)（右臂，左臂）；導(dǎo)聯(lián)（右臂，左足）； 導(dǎo)聯(lián)（左臂，左足）加壓單極肢導(dǎo)聯(lián) ： aVR導(dǎo)聯(lián)（右臂）； aVL導(dǎo)聯(lián)（左臂）； aVF導(dǎo)聯(lián)（左足）。 心電圖的導(dǎo)聯(lián)常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種10心電圖的導(dǎo)聯(lián)單極胸導(dǎo)聯(lián) ： 心臟體表投影V1：胸骨右緣第4肋間 間隔V2：胸骨左緣第4肋間 間隔V3：在V2與V4連線的中點(diǎn) 前壁V4：左鎖骨中線第5肋間 前壁V5：

4、左腋前線與V4同一水平 側(cè)壁V6：在腋中線與V4同一水平 側(cè)壁10心電圖的導(dǎo)聯(lián)心肌缺血與ST-T改變除極傳導(dǎo)系統(tǒng)(先內(nèi)膜后外膜;QRS)；復(fù)極血供、溫度、壓力等(先外膜后內(nèi)膜;ST-T)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血影響心室復(fù)極心電圖ST-T異常心肌缺血與ST-T改變除極傳導(dǎo)系統(tǒng)(先內(nèi)膜后外膜;QRS缺 血 性 心 電 圖 改 變?nèi)毖猅波內(nèi)膜下缺血內(nèi)膜復(fù)極更晚T波高尖（why？內(nèi)膜抵抗向量少了?。┩饽は氯毖獜?fù)極順序逆轉(zhuǎn)：內(nèi)膜先復(fù)極、外膜后復(fù)極內(nèi)膜為正、外膜為負(fù)T波倒置 缺 血 性 心 電 圖 改 變?nèi)毖猅波缺 血 性 心 電 圖 改 變心肌損傷ST向量恒由正常心肌損傷心肌 內(nèi)膜下?lián)p傷

5、ST向量指向內(nèi)膜ST壓低外膜下?lián)p傷ST向量指向外膜ST抬高缺 血 性 心 電 圖 改 變心肌損傷ST向量恒由正常心肌臨 床 意 義1.典型心絞痛：發(fā)作時(shí)缺血型ST段壓低（水平型或下斜型壓低0.1mV）和/或T波倒置2.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：持續(xù)性ST段壓低（水平型或下斜型壓低0.05mV）和/或T波低平、雙向、倒置；而心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變臨 床 意 義1.典型心絞痛：發(fā)作時(shí)缺血型ST段壓低（臨 床 意 義3 .冠狀T波：倒置、深尖、雙肢對稱的T波心梗、外膜下缺血、透壁性缺血4.變異型心絞痛：冠脈痙攣暫時(shí)性ST段抬高或 T波高聳。對面的導(dǎo)聯(lián)呢？臨 床 意 義3 .冠狀T波：倒置、深尖、雙肢對

6、稱的T心肌梗死時(shí)間概念與空間概念機(jī)理:冠脈供血有分區(qū)；冠脈急性閉塞有過程時(shí)間概念：心肌依時(shí)間順序經(jīng)歷了缺血損傷壞死過程，此即時(shí)間概念空間概念：以壞死心肌為圓心，依次為壞死損傷缺血心肌，此即空間概念心肌梗死時(shí)間概念與空間概念基本圖形及機(jī)制1.“缺血型改變”：T波 心內(nèi)膜下缺血：T波高聳、直立 心外膜下缺血：T波倒置 QT間期延長2.“損傷型改變”：ST段抬高3.“壞死型改變”：病理性Q（QS）波 Q波時(shí)間0.04（3!）s,振幅1/4R基本圖形及機(jī)制1.“缺血型改變”：T波心肌梗死心肌梗死心肌梗死的圖形演變及分期1.超急性期（超急性損傷期）：min-h;高聳TST斜升2.急性期（充分發(fā)展期）：h

7、-d-w;ST弓背向上抬高（可單相曲線） 下降，R變?。ɑ蛳В?Q波，T高聳變小倒置3.近期（亞急性期）：w-m;ST漸至基線，T倒置變淺，Q波持續(xù)存在4.陳舊期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）不再變化心肌梗死的圖形演變及分期1.超急性期（超急性損傷期）：min心梗分期與ECG心梗分期與ECG2022/10/421心肌梗死的ECG動(dòng)態(tài)演變2022/10/221心肌梗死的ECG動(dòng)態(tài)演變急性冠脈綜合征心電圖課件 心肌梗死定位診斷 病理性Q波導(dǎo)聯(lián) 心梗的定位 對應(yīng)性變化面向梗死區(qū) 背離梗死區(qū) V1 , V2 間隔 V7 V9 V3 , V4 前壁 V7 V9 I, aVL, V5 V6

8、 側(cè)壁 II, III, aVF V1 V6 廣泛前壁 II, III, aVF, V7 V9 II, III, aVF 下壁 I，AVL V7 V9 后壁 V1 , V2，V3 V1R V6R 右室 I，AVL 心肌梗死定位診斷 病理性Q波導(dǎo)聯(lián) 心梗的 前降支近端阻塞可導(dǎo)致廣泛前壁心梗右冠狀動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致下壁心梗 前降支近端阻塞可導(dǎo)致廣泛前壁心梗右冠狀動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致下壁心急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 急性冠脈綜合征心絞痛臨床表現(xiàn) 急性冠脈綜合征心絞痛臨床表現(xiàn) 急性冠脈綜合征早期評估1、盡快獲得心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、血脂、血凝、電解質(zhì)結(jié)果2、急診室10

9、分鐘內(nèi)記錄第一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖,三種情況分組:（1）ST段抬高型:1-2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm,或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。下壁ST段抬高應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)有無右室梗死 急性冠脈綜合征早期評估1、盡快獲得心肌標(biāo)志物、 急性冠脈綜合征早期評估（2）ST段壓低型:ST段壓低0.5mm,或出現(xiàn)一過性ST-T改變。屬不穩(wěn)定型心絞痛的高危組或非ST抬高型心肌梗死（3）正常或沒有診斷意義的心電圖:病人仍有癥狀且臨床高度懷疑，應(yīng)每間隔5-10分鐘再做一次心電圖或持續(xù)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ST段監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)潛在的ST段變化 急性冠脈綜合征早期評估（2）ST段壓低型:ST心電圖檢查急性冠脈綜合征無 ST 段抬高有ST 段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死Q波梗死 無ST段抬高心梗心電圖檢查急性冠脈綜合征無 ST 段抬高有ST 段抬高不穩(wěn)定 急性冠脈綜合征早期評估3、當(dāng)出現(xiàn)束支阻滯、左室肥厚、室性自主心律或起搏心律時(shí)，缺血或損傷心電圖被掩蓋或不易解釋4、即使心電圖缺少心肌缺血、損傷或梗死的表現(xiàn)，缺少實(shí)驗(yàn)室的早期證據(jù)，也不能完全除外急性心肌梗死的可能 急性冠脈綜合征早期評估3、當(dāng)出現(xiàn)束支阻滯、左室常見的鑒別診斷ST抬高：心包炎、