乙型肝炎課件培訓(xùn)課件

1、 主要內(nèi)容 乙型肝炎病毒 熒光定量PCR技術(shù) HBV-DNA與臨床1乙型肝炎課件10/4/2022 主要內(nèi)容 乙型肝炎病毒1乙型肝炎課件10/2/2 什么是乙肝？2乙型肝炎課件10/4/2022 什么是乙肝？2乙型肝炎課件10/2/2022乙肝：是指由乙型肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)：以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例呈現(xiàn)黃疸。3乙型肝炎課件10/4/2022乙肝：是指由乙型肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳一、形態(tài)和生物學(xué)特性：HBV 感染者血清中存在三種形式的病毒顆粒：大球形顆粒（Dane）：完整的病毒顆粒，含量最少 包膜：HBsAg，

2、糖蛋白，脂質(zhì) 核心：DNA，DNA聚合酶，HBcAg 是病毒復(fù)制的主體。小球形顆粒： 僅HBsAg ，無核酸，無感染性，含量最多管形顆粒：僅HBsAg ，無核酸，無感染性HBV抵抗力很強(qiáng)，在血清中30-32可保存6個(gè)月，-20可保存15年。4乙型肝炎課件10/4/2022一、形態(tài)和生物學(xué)特性：HBV 感染者血清中存在三種形式的病電鏡下HBV顆粒HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖5乙型肝炎課件10/4/2022電鏡下HBV顆粒HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖5乙型肝炎課件10/2/HBV基因組結(jié)構(gòu)，1979年二、基因組結(jié)構(gòu)和編碼蛋白6乙型肝炎課件10/4/2022HBV基因組結(jié)構(gòu)，1979年二、基因組結(jié)構(gòu)和編碼蛋白6乙型

3、肝根據(jù)HBV全基因序列差異8%或S區(qū)基因序列差異4%，目前HBV分為A-H八個(gè)基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國(guó)主要是B和C。IFN治療HBV應(yīng)答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定。6510h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。7乙型肝炎課件10/4/2022根據(jù)HBV全基因序列差異8%或S區(qū)基因序列差異4%，目前三、抗原抗體系統(tǒng)HBsAg是HBV感染的主要標(biāo)志，2-12周出現(xiàn)。只有抗原性，無傳染性。目前感染，患者或病毒攜帶者?？?HBs保護(hù)性抗體，曾感染或免疫HBeAgHBV復(fù)制及強(qiáng)感染性的指標(biāo)，僅見于HBsAg陽性患者，HBeAg陽性標(biāo)本HBV D

4、NA檢出率90左右，兩者有著良好的相關(guān)性抗-HBe有一定的保護(hù)作用，感染恢復(fù)期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定，預(yù)后良好抗-HBc非保護(hù)性抗體，曾感染，病情趨于穩(wěn)定。HBcAb-IgM提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)HBcAg主要存在于感染的肝細(xì)胞核心，血循環(huán)中游離的極少。與HBV DNA呈正相關(guān)，HBV復(fù)制及強(qiáng)感染性的指標(biāo)。8乙型肝炎課件10/4/2022三、抗原抗體系統(tǒng)HBsAg是HBV感染的主要標(biāo)志，2-12周 四、分子生物學(xué)標(biāo)記1.HBV-DNA:主要存在于Dane顆粒中，是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。2. HBV-DNA多聚酶：位于核心部位，血清中HBV-DNA多聚酶活力是判斷病毒復(fù)制、傳染性高低的指

5、標(biāo)之一。9乙型肝炎課件10/4/2022 流行病學(xué)10乙型肝炎課件10/4/2022 流行病學(xué)10乙型肝炎課件10/2/20221.傳染源：急、慢性乙型肝炎患者，病毒攜帶者；2.傳播途徑：母嬰傳播、血液及血制品傳播、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播，日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染 HBV ；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí)；3.易感人群：抗HBs陰性者。嬰幼兒是獲得HBV感染的最危險(xiǎn)時(shí)期。11乙型肝炎課件10/4/20221.傳染源：急、慢性乙型肝炎患者，病毒攜帶者；2.傳播途徑全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國(guó)屬 HBV 感染高流行區(qū)，一般人群 HBsAg陽性率為9.09%，總感染率為57

6、.6%（包括既往感染和現(xiàn)癥感染）。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%。男性高于女性，有家庭聚集現(xiàn)象，嬰幼兒感染多見。12乙型肝炎課件10/4/2022全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億12乙型肝炎 自然史13乙型肝炎課件10/4/2022 自然史13乙型肝炎課件10/2/202210/4/202214急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化5年病死率70-86%代償期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%嬰幼兒期14乙型肝炎課件10/4/202210/2/202214急性HBV感

7、染慢性乙肝肝硬化肝癌失代發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBV DNA持續(xù)高水平等15乙型肝炎課件10/4/2022發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、A 發(fā)病機(jī)制16乙型肝炎課件10/4/2022 發(fā)病機(jī)制16乙型肝炎課件10/2/2022免疫清除期非活動(dòng)或低復(fù)制期再活動(dòng)

8、期不治療但應(yīng)檢測(cè)免疫耐受需治療不治療但應(yīng)檢測(cè)需治療HBV攜帶者HBsAg(+)HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活檢 -慢乙肝HBsAg(+)HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT/AST + 肝活檢 +HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活檢 +非活動(dòng)狀態(tài)HBsAg攜帶者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活檢 -17乙型肝炎課件10/4/2022免疫清除期非活動(dòng)或低復(fù)制期再活動(dòng)期不治療但應(yīng)檢測(cè)免疫耐受乙肝或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或

9、HBV DNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙肝乙型肝炎肝硬化 攜帶者 慢性HBV攜帶(耐受)非活動(dòng)性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性HBV感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBV DNA(+)根據(jù)肝功能損害程度分為輕度/中度/重度分為活動(dòng)期/靜止期ALT正常18乙型肝炎課件10/4/2022乙肝或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV （一）攜帶者 大三陽或小三陽， HBV DNA為陽性或陰性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常（二） 慢性乙型肝炎 大三陽或小三陽，HBV DNA陽性，血清

10、ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 19乙型肝炎課件10/4/2022（一）攜帶者19乙型肝炎課件10/2/2022(三)隱匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂?有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性 - 另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性 外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性 - 診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 20乙型肝炎課件10/4/2022(三)隱匿性慢性乙型肝炎20乙型肝炎課件10/2/2022HBsAg和HBeAg均陽性而HBV DNA陰性？干擾素

11、或拉米夫定等治療后病毒復(fù)制受抑制。PCR所用引物相應(yīng)的DNA序列發(fā)生突變，此引物與突變DNA不能配對(duì)結(jié)合。病毒DNA整合于宿主肝細(xì)胞染色體而血中游離HBV DNA很少或缺乏。21乙型肝炎課件10/4/2022HBsAg和HBeAg均陽性而HBV DNA陰性？21乙型肝為什么要檢測(cè)HBV-DNA？22乙型肝炎課件10/4/2022為什么要檢測(cè)HBV-DNA？22乙型肝炎課件10/2/202 “大三陽”、“小三陽”、“攜帶者”等免疫學(xué)指標(biāo)反應(yīng)的是機(jī)體的免疫反應(yīng)狀態(tài)，不能反應(yīng)體內(nèi)病毒復(fù)制水平與感染程度。血清學(xué)指標(biāo)()不能排除HBV感染。因此，要準(zhǔn)確知道HBV是否處于復(fù)制狀態(tài)，最準(zhǔn)確的方法還是通過檢測(cè)

12、HBV DNA來決定。HBV DNA是HBV本身的遺傳物質(zhì)，是病毒存在和復(fù)制的最可靠、最直接的指標(biāo)，也是患者具有傳染性的標(biāo)志。23乙型肝炎課件10/4/2022 “大三陽”、“小三陽”、“攜帶者”等免疫學(xué)指標(biāo)反應(yīng)的是 怎樣檢測(cè)HBV-DNA？24乙型肝炎課件10/4/2022 怎樣檢測(cè)HBV-DNA？24乙型肝炎課件10/2/20熒光定量PCR技術(shù)25乙型肝炎課件10/4/2022熒光定量PCR技術(shù)25乙型肝炎課件10/2/2022熒光定量PCR技術(shù)Polymerase chain reaction(PCR)，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，是一種DNA的快速擴(kuò)增技術(shù)。PCR技術(shù)通過兩個(gè)短的稱為引物的DNA小

13、片段和一種耐熱酶（TaqDNA聚合酶）的作用，經(jīng)過高溫變性、低溫退火、適溫延伸三個(gè)步驟在3個(gè)小時(shí)內(nèi)反復(fù)循環(huán)30-40次，把特定的DNA片段擴(kuò)增1000萬倍。 每個(gè)PCR體系含4種主要成分：含有待擴(kuò)增序列的DNA模板引物TaqDNA聚合酶脫氧核糖核酸三磷酸（dNTP）26乙型肝炎課件10/4/2022熒光定量PCR技術(shù)Polymerase chain reac 實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，是指在反應(yīng)體系中加入熒光標(biāo)記，利用熒光信號(hào)積累實(shí)時(shí)檢測(cè)整個(gè)PCR過程，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)PCR終產(chǎn)物的分析，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)未知的起始模版進(jìn)行定量分析的一種技術(shù)，是迄今對(duì)已知基因序列的核酸測(cè)定中最靈敏的方法。27乙型肝炎課件

14、10/4/2022 實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，是指在反應(yīng)體系中加入熒光標(biāo)PCR反應(yīng)過程5533d.NTPsTaq 酶Primers5353535353535353反應(yīng)組分變 性53535353535328乙型肝炎課件10/4/2022PCR反應(yīng)過程5533d.NTPsTaq 酶Prim延 伸53535353353TaqTaq55重 復(fù)退 火29乙型肝炎課件10/4/2022延 伸535353533535353535355335353循環(huán)24個(gè)拷貝循環(huán)38個(gè)拷貝5353535353535353535353355353535330乙型肝炎課件10/4/2022535353535533535TaqMa

15、n探針5533d.NTPsTaq酶Primers5353535353535353反應(yīng)體系變 性535353535353Taql53RQProbe53RQ31乙型肝炎課件10/4/2022TaqMan探針5533d.NTPsTaq酶Prim535353RQ退 火531. 鏈取代Taq3QR5533QTaqR52. 水 解3. 聚 合53QTaqR354. 檢測(cè)熒光533QTaqR5l32乙型肝炎課件10/4/2022535353RQ退 火531. 鏈取代T每產(chǎn)生一條DNA鏈，就切斷一條探針每切斷一條探針，就產(chǎn)生一個(gè)熒光信號(hào)信號(hào)強(qiáng)度與結(jié)合探針的DNA分子數(shù)成正比原理圖33乙型肝炎課件10/4/20

16、22每產(chǎn)生一條DNA鏈，就切斷一條探針原理圖33乙型肝炎課件10血清標(biāo)本采集一次性無菌注射器抽取受檢者靜脈血3-5毫升，注入紅帽無菌管中室溫（2225C）放置3060 分鐘血標(biāo)本使用水平離心機(jī)，4000轉(zhuǎn)/分，離心5分鐘吸取上層血清，轉(zhuǎn)移至1.5ml滅菌離心管 嚴(yán)禁使用肝素抗凝血標(biāo)本，抑制PCR反應(yīng)34乙型肝炎課件10/4/2022血清標(biāo)本采集一次性無菌注射器抽取受檢者靜脈血3-5毫升，注入結(jié)果分析35乙型肝炎課件10/4/2022結(jié)果分析35乙型肝炎課件10/2/2022 實(shí)驗(yàn)室檢查常用指標(biāo)？36乙型肝炎課件10/4/2022 實(shí)驗(yàn)室檢查常用指標(biāo)？36乙型肝炎課件10/2/2022常用指標(biāo)

17、免疫學(xué)檢查 病毒學(xué)檢查 肝功能檢查37乙型肝炎課件10/4/2022常用指標(biāo) 免疫學(xué)檢查37乙型肝炎課件10/2/2022指標(biāo)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc診斷結(jié)果+大三陽，急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)+小三陽，有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測(cè)結(jié)果+HBV感染恢復(fù)期，或S基因突變，+急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)+既往感染，有無傳染性需結(jié)合HBV DNA+感染恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性+窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；HBV感染已過+注射疫苗后；遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染免疫學(xué)檢查-乙肝五項(xiàng)分析38乙型肝炎課件10/4/2022指標(biāo)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc診斷

18、結(jié) 乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA103copy/ml) 乙肝病毒基因型檢測(cè) 乙肝病毒基因型變異檢測(cè)病毒學(xué)檢查39乙型肝炎課件10/4/2022病毒學(xué)檢查39乙型肝炎課件10/2/2022肝功能檢查 - ALT、AST：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 - 血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) - 凝血酶原時(shí)間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能 - 膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考 - 白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考 - 甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC40乙型肝炎課件10/4/2022肝功能檢查40乙型肝炎課件10/2/202

19、2 如何治療？41乙型肝炎課件10/4/2022 如何治療？41乙型肝炎課件10/2/20目前極少能治愈！是可以治療的！病毒DNA整合于宿主肝細(xì)胞染色體能治愈嗎？42乙型肝炎課件10/4/2022能治愈嗎？42乙型肝炎課件10/2/202243乙型肝炎課件10/4/202243乙型肝炎課件10/2/2022 誰需要治療？不論是大三陽還是小三陽，有以下情況者均需治療：肝功能異常。有明顯的肝炎癥狀：乏力、厭食、黃疸、肝區(qū)隱痛不適等。HBV DNA103copy/ml)44乙型肝炎課件10/4/2022 誰需要治療？44乙型肝炎課件抗病毒：目前尚無一種能迅速、直接殺死清除乙肝病毒的藥物，最好的抗病毒

20、藥物療效也僅能達(dá)到50左右。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類： 干擾素：重組人-1b干擾素、- 2a、 -2b干擾素等。 核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋。調(diào)節(jié)免疫保肝降酶45乙型肝炎課件10/4/2022抗病毒：目前尚無一種能迅速、直接殺死清除乙肝病毒的藥物，最好乙型肝炎治療原則改善癥狀，恢復(fù)肝功能；抗病毒；抗肝纖維化，延緩肝硬化的發(fā)生；預(yù)防和監(jiān)控肝癌；無癥狀攜帶者無需抗病毒治療。46乙型肝炎課件10/4/2022乙型肝炎治療原則改善癥狀，恢復(fù)肝功能；46乙型肝炎課件10/ 如何預(yù)防？47乙型肝炎課件10/4/2022 如何預(yù)防？47乙型肝炎課件10/2/20

21、疫苗預(yù)防阻斷母嬰傳播避免醫(yī)源性傳播48乙型肝炎課件10/4/2022疫苗預(yù)防48乙型肝炎課件10/2/2022乙型肝炎疫苗預(yù)防 - 自2005年6月，我國(guó)新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi) -乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序 -新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷母嬰傳播保護(hù)率87.8%，聯(lián)合 HBIG 保護(hù)率95-97% - 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年49乙型肝炎課件10/4/2022乙型肝炎疫苗預(yù)防49乙型肝炎課件10/2/2022傳播途徑預(yù)防： 大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對(duì)牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具

22、應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具 應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進(jìn)行正確性教育；對(duì)HBsAg陽性孕婦， 應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤 的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)50乙型肝炎課件10/4/2022傳播途徑預(yù)防：50乙型肝炎課件10/2/2022意外暴露HBV后預(yù)防 - 血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。 - 主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未 接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-H

23、Bs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU， 并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1 和6個(gè)月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g。51乙型肝炎課件10/4/2022意外暴露HBV后預(yù)防51乙型肝炎課件10/2/2022對(duì)患者和攜帶者的管理 - 對(duì)慢性HBV攜帶者及HBV患者，除不能獻(xiàn)血和 國(guó)家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪。 - 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān)。52乙型肝炎課件10/4/2022對(duì)患者和攜帶者的管理52乙型肝炎課件10/2/2022 關(guān)于乙肝母嬰傳播？53乙型肝炎課件10/4/2022 關(guān)于乙肝母嬰傳播？53乙型肝炎課件10/2/2022乙肝母嬰傳播的三種途徑：（1）宮內(nèi)傳播：是分娩以前在宮內(nèi)通過胎盤等途徑傳播，這種情況較少。（2）產(chǎn)時(shí)傳播：發(fā)生在分娩過程中，由于母親產(chǎn)道的血液、羊水和陰道分泌物中帶有乙肝病毒，會(huì)使嬰兒經(jīng)口吞入或通過破損的皮膚黏膜