氣胸與肺挫傷課件

1、氣胸與肺挫傷井郁陌氣胸與肺挫傷井郁陌胸部解剖： 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密閉而且負(fù)壓呼氣時(shí) ，吸氣時(shí)，之間差約為 胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、 主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等胸部解剖：氣胸與肺挫傷課件氣胸與肺挫傷課件氣胸與肺挫傷課件第一節(jié)氣胸（Traumatic Hemothorax） 第一節(jié)氣胸（Traumatic Hemothorax） 胸膜腔是由胸膜壁層和臟層所構(gòu)成不含空氣的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時(shí)稱為氣胸胸膜腔是由胸膜壁層和臟層所構(gòu)成不含空氣的潛在性腔隙。任何原因氣胸病因分類自發(fā)性氣

2、胸（） 外傷性氣胸（ ） 醫(yī)源性氣胸（ )氣胸病因分類根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力變化閉合型（單純性）氣胸開放型（交通性）氣胸張力型（高壓性）氣胸根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力變化閉合型（單純性）氣胸閉合性：交通性：張力性： 裂口特點(diǎn) 胸腔壓力 臨床表現(xiàn)閉合 開放單向活瓣輕度升高抽氣后負(fù)壓接近大氣壓抽氣后不能維持大氣壓顯著升高抽氣候后壓力很快回升 輕重，可呼衰呼吸、循環(huán)衰竭閉合性： 裂口特點(diǎn) 胸腔壓力 臨床表 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折 大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較 閉合性氣胸 開

3、放性氣胸 張力性氣胸病因肋骨骨折銳器火自發(fā)性氣胸(） 是指在無外傷或人為因素情況下，因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。根據(jù)病因不同：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：特發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸(） 一、病因特發(fā)性氣胸：指常規(guī)胸部線檢查肺部無明顯異常者所發(fā)生的氣胸。 多為臟層胸膜下肺泡先天發(fā)育缺陷或炎癥癍痕引起肺表面細(xì)小氣腫泡破裂所致。 多見于瘦高體型的男性青壯年。 一、病因特發(fā)性氣胸：胸腔鏡下的 肺大皰胸腔鏡下的 肺大皰氣胸與肺挫傷課件 一、病因、繼發(fā)性氣胸：在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸以最常見肺結(jié)核、肺癌侵犯胸膜偶見子宮內(nèi)膜異位月經(jīng)性氣胸一、病因、繼發(fā)性氣胸

4、：在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸一、病因、其他：如氣壓驟變、正壓人工呼吸加壓過高、劇烈咳嗽等 氣胸并發(fā)血管撕裂則形成自發(fā)性血?dú)庑?。一、病因、其他：二、臨床分型、閉合性氣胸（單純性） 空氣進(jìn)入胸膜腔后，裂口隨即關(guān)閉，胸膜腔與外界不再相通 傷側(cè)肺部分萎陷二、臨床分型、閉合性氣胸（單純性）通氣功能病理生理缺氧肺內(nèi)右至左分流肺萎陷 呼吸循環(huán)功能的影響程度取決于氣胸產(chǎn)生速度和量的多少及傷員呼吸循環(huán)儲(chǔ)備能力的優(yōu)劣（老人、兒童癥狀重）通氣功能病理生理缺氧肺內(nèi)右至左分流肺萎陷 呼吸循病理生理肺壓縮在以下(約為胸腔的),為少量氣胸,可無明顯癥狀.肺壓縮在以上(約為胸腔的),為大量氣胸.大量氣胸導(dǎo)致通氣功能減低,可引

5、起缺氧.但健側(cè)肺功能良好者,在代償期并無生命危險(xiǎn).病理生理治療： 少量 時(shí)間長(zhǎng) 不需處理 周可自行吸收 大量 胸穿、閉式引流 應(yīng)用抗生素 少量氣胸 肺壓縮 治療： 少量 時(shí)間長(zhǎng) 不需處理 二、臨床分型、交通性氣胸（開放性）胸膜腔與持續(xù)外界相通，空氣自由進(jìn)出胸腔；破口大或有粘連，胸膜腔內(nèi)壓在上下波動(dòng)，抽氣后呈負(fù)壓，觀察數(shù)分鐘，壓力又復(fù)升至抽氣前水平。二、臨床分型、交通性氣胸（開放性）氣胸與肺挫傷課件病理生理.縱隔移位 胸壁傷口面積較小者，呼吸時(shí)傷側(cè)肺仍可經(jīng)氣管、支氣管吸入和呼出部分空氣，保留一部分肺的正常氣體交換功能。創(chuàng)口面積大，超過氣管橫截面積時(shí)，則經(jīng)創(chuàng)口的空氣進(jìn)入量很多，傷側(cè)肺萎陷，呼吸功能

6、喪失，而且由于傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，致使縱膈被推向健側(cè)，健側(cè)肺也部分萎陷。病理生理.縱隔移位病理生理. () 吸氣時(shí)大量氣體進(jìn)入患側(cè),患側(cè)壓力繼續(xù)升高,縱隔進(jìn)一步移向健側(cè). () 呼氣時(shí)空氣由傷口排出體外,二側(cè)壓力差縮小,縱隔移回傷側(cè). () 縱隔隨呼吸左右移位,此反常呼吸運(yùn)動(dòng)稱為縱隔撲動(dòng). () 縱隔撲動(dòng)嚴(yán)重影響靜脈回心血流,導(dǎo)致循環(huán)功能障礙. () 吸氣時(shí)健肺擴(kuò)張,既從外界吸入新鮮空氣,同時(shí)也從傷肺吸入含氧量低的氣體. () 呼氣時(shí)健肺既將氣體排出體外，同時(shí)亦有部分氣體進(jìn)入傷肺；如此惡性循環(huán)，其結(jié)果必然造成嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致呼吸功能衰竭.病理生理. () 吸氣時(shí)大量氣體進(jìn)入患側(cè),患側(cè)壓力繼續(xù)

7、升高,病理生理與臨床表現(xiàn) 肺萎陷 縱隔移位肺內(nèi)右左分流量上升缺氧呼吸-通氣功能障礙縱隔撲動(dòng) 循環(huán)-靜脈回心血量下降擺動(dòng)氣肺門、胸膜神經(jīng)反射休克病理生理與臨床表現(xiàn) 肺萎陷 縱隔移位肺內(nèi)右左分流量上升缺二、臨床分型、張力性氣胸（高壓性）由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急劇上升。常由肺裂傷、氣管、大支氣管破裂所致。胸膜腔內(nèi)壓常超，甚至 高達(dá)，抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但會(huì)迅速?gòu)?fù)升，影響循環(huán)系統(tǒng)，威脅患者生命。二、臨床分型、張力性氣胸（高壓性）吸氣時(shí)空氣從肺破口處進(jìn)入胸腔肺縮小空氣進(jìn)入皮下把心臟擠向?qū)?cè)呼氣時(shí)肺破口閉合，胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高

8、張力性氣胸 吸氣時(shí)空氣從肺破口處進(jìn)入胸腔肺縮小空氣進(jìn)入皮下把心臟擠向?qū)?cè)張力性（高壓性）氣胸張力性（高壓性）氣胸氣胸與肺挫傷課件張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側(cè)肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂傷食管破裂對(duì)側(cè)肺受壓嚴(yán)重缺氧回心血量心律失常 呼吸衰竭活瓣機(jī)制胸腔壓力持續(xù)升高循環(huán)衰竭縱隔、皮下氣腫縱隔移位張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側(cè)肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂臨床表現(xiàn)癥狀胸痛：多為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)），呈刀割樣或針刺樣疼痛。胸悶和呼吸困難張力性氣胸時(shí): 煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、 意識(shí)不清、呼吸衰竭。 抬舉重物 咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑 高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài) 呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）

9、誘因臨床表現(xiàn)癥狀誘因體征少量氣胸時(shí)體征不明顯大量氣胸時(shí)：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部膨隆 ，呼吸運(yùn)動(dòng)和語顫減弱 ，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。有液氣胸時(shí)，則可聞及胸內(nèi)振水聲 。血?dú)庑厝绻а^多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。休克體征：張力性氣胸、血?dú)庑貢r(shí)體征少量氣胸時(shí)體征不明顯右側(cè)氣胸右側(cè)氣胸氣胸與肺挫傷課件左側(cè)血?dú)庑刈髠?cè)血?dú)庑刈髠?cè)大量氣胸左側(cè)大量氣胸線：診斷氣胸的重要方法 肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見線：診斷氣胸的重要方法 三、治療要點(diǎn) 目的： 促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張， 消除病因 減少?gòu)?fù)發(fā) 三、治療要點(diǎn) 目

10、的：. 保守治療. 排氣減壓治療胸膜粘連術(shù)外科手術(shù)原發(fā)病及并發(fā)癥處理. 保守治療急診處理保守治療小量閉合性氣胸（），天內(nèi)可吸收。 密切監(jiān)測(cè)病情變化,氣胸發(fā)生后小時(shí)內(nèi)有 可能癥狀加重。嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。吸氧（ 濃度）。基礎(chǔ)疾病治療。監(jiān)測(cè)病情，防止發(fā)生呼吸衰竭（分流致比 例失調(diào)；限制性通氣功能障礙）。急診處理保守治療.排氣減壓治療： 適應(yīng)癥：適用于呼吸困難明顯者，或肺壓縮以上，尤其是張力性氣胸病人閉合性氣胸：每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過，直至肺大部分復(fù)張。高壓性氣胸：病情急重，危及生命，必須盡快排氣。氣胸針穿刺抽氣法胸腔閉式引流術(shù).排氣減壓治療： 適應(yīng)癥：適用于呼吸困難明顯

11、者，或肺壓縮.排氣減壓療法 胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚的閉合性氣胸患者。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第肋間為穿刺點(diǎn)，一次抽氣量不宜超過，每日或隔日抽氣次。.排氣減壓療法緊急排氣插針位置緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。 患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第肋間患側(cè)腋前線第肋間緊急排氣插針位置緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使適用于多次抽氣效果不佳、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。適用于各類氣胸、液氣胸及血?dú)庑夭骞懿课唬烘i骨中線

12、外側(cè)第肋間或腋前線第肋間，另一端導(dǎo)管置于水封瓶的水面下。使胸膜腔內(nèi)壓力保持在以下。 肺復(fù)張不滿意時(shí)用連續(xù)負(fù)壓引流，保持胸腔負(fù)壓 返回胸腔閉式引流適用于多次抽氣效果不佳、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重返回胸氣胸與肺挫傷課件胸腔引流術(shù)：查：引流管通暢，引流裝置密閉注液體約于引流瓶并標(biāo)記液面引流玻璃管一端保持置水下保持系統(tǒng)密封排氣管不能接觸水，離液面 以上按需要接負(fù)壓裝置，保持負(fù)壓 胸腔引流術(shù)：保證有效的引流）確保引流裝置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口）確保引流通暢：水柱隨呼吸上下移動(dòng)和液面有 氣體逸出）防引流管堵塞：定期捏擠、防扭曲、受壓）防止意外： 搬運(yùn)病人時(shí)雙重夾管 更換引流瓶

13、時(shí)先夾住近心端管再操作 引流管滑出時(shí)應(yīng)囑病人呼氣并迅速封閉引流口保證有效的引流）確保引流裝置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平右側(cè)大量氣胸及引流術(shù)后特點(diǎn)：壓縮肺向肺門收縮，密度增高，氣胸線；肋間隙寬，膈下降；縱隔可向?qū)?cè)移位。術(shù)前術(shù)后右側(cè)大量氣胸及引流術(shù)后特點(diǎn)：術(shù)前術(shù)后第二節(jié) （ ） 肋骨骨折 在胸部損傷中，肋骨骨折最常見第二節(jié) （ ） 肋骨骨折 在胸部損傷中，肋骨骨肋多發(fā)骨折、其余肋骨較少骨折的原因：真肋：肋軟骨與胸骨直接相連， 肋，肩胛帶保護(hù) 假肋：肋軟骨互相連接成肋軟骨弓，不連胸骨浮肋：無肋軟骨，肋游離狀態(tài)肋多發(fā)骨折、其余肋骨較少骨折的原因：氣胸與肺挫傷課件二、病理生理 咳嗽、排痰功能障礙

14、肋骨骨折毛細(xì)血管擴(kuò)張 肺間質(zhì)充血、水腫、滲出、出血 疼 痛（反射）支氣管痙攣、粘膜分泌分泌物貯留缺氧通氣換氣功能障礙（一）單根單處肋骨骨折 二、病理生理 咳嗽、排痰功能障礙 （二）多根多處肋骨骨折（浮動(dòng)胸壁，連枷胸 ，反常呼吸）反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸）：多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)局部胸壁因失去完整的肋骨支持而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸廓外展；呼氣時(shí)則相反連枷胸的反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不平衡造成縱隔撲動(dòng)，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。（二）多根多處肋骨骨折（浮動(dòng)胸壁，連枷胸 ，反常呼吸）（二）多根多處肋骨

15、骨折（浮動(dòng)胸壁，連枷胸 ，反常呼吸） 骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜血、氣胸，休克，呼吸困難 疼痛 肺挫傷 肋骨骨折兩側(cè)胸腔壓力失衡縱隔擺動(dòng)肺通氣、換氣功能障礙肺膨脹受限表面活性物質(zhì)再吸收 擺動(dòng)氣體（呼吸道阻塞） 缺氧+二氧化碳貯留分泌物貯留（二）多根多處肋骨骨折骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜血、氣胸氣胸與肺挫傷課件氣胸與肺挫傷課件氣胸與肺挫傷課件（一）原則：止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢， 預(yù)防并發(fā)癥，治療合并癥（二）閉合性單處肋骨骨折治療 、止痛口服或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻滯 、胸部穩(wěn)定性良好可不作固定 、防治并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用治療（一）原則：止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通

16、暢， 治療（三）閉合性多根多處肋骨骨折、首先按單處肋骨骨折處理、穩(wěn)定胸壁 （）大敷料加壓包扎 （臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定） （）牽引固定 （）氣管插管或切開 呼吸機(jī)輔助呼吸呼氣末正壓（） ()內(nèi)固定（三）閉合性多根多處肋骨骨折氣胸與肺挫傷課件肺挫傷第三節(jié)肺挫傷第三節(jié)肺挫傷其發(fā)病機(jī)制除暴力直接作用外，一般認(rèn)為肺挫傷是由于強(qiáng)大暴力作用于胸壁，使胸腔縮小，增高的胸內(nèi)壓壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)的出血、水腫，外力消除后，變形的胸廓彈 回，在增大胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。 肺挫傷其發(fā)病機(jī)制除暴力直接作用外，一般認(rèn)為肺挫傷是由于強(qiáng)大暴病理主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷，并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)

17、血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力增高。病理變化在傷后小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。 病理主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷，并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲臨床表現(xiàn)由于肺挫傷的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。 輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、天即可完全吸收。血?dú)饪烧?。有人稱之為肺震蕩。 嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。

18、動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y，在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。 臨床表現(xiàn)由于肺挫傷的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約病例在傷后小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，病例可延遲到傷后小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱?。?jīng)治療后一般在傷后天開始吸收，完全吸收需周以上。近年來通過系列檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，線平片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷。 線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約病例在傷后小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗

19、生素肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（ ），甚至急性呼吸窘迫綜合征（ ）。死亡率高達(dá)。肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素肺挫傷肺挫傷第四節(jié)創(chuàng)傷性血胸（Traumatic Hemothorax） 第四節(jié)創(chuàng)傷性血胸（Traumatic Hemothorax損傷性血胸?fù)p傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血稱血胸.血胸常與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?損傷性血胸?fù)p傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血稱血胸.血胸類型血?dú)庑兀号c氣胸并存進(jìn)行性血胸：胸內(nèi)出血不止 遲發(fā)性血胸凝固性血胸：出血快而量大 形成血塊機(jī)化性血胸：成纖維細(xì)胞，毛細(xì)血管進(jìn)入 纖維胸感染性血胸：細(xì)菌侵入并大量繁殖 膿血胸血胸類型血胸的出血來源有三條原因:一是心臟及胸內(nèi)大血管

20、破裂(常因來不及搶救而死于現(xiàn)場(chǎng)).二是胸壁血管出血(如肋間血管及胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈損傷.其特點(diǎn)是體循環(huán)，壓力高，非手術(shù)而不能自止).三是肺組織裂傷出血.臨床上最為多見.其特點(diǎn)是肺循環(huán)，為主動(dòng)脈壓力的，出血少、速度慢，肺萎陷后血管收縮?？勺灾?血胸的出血來源有三條原因:病理生理 血胸的嚴(yán)重性不僅是急性失血，而且還表現(xiàn)在因積血壓迫，傷側(cè)肺萎陷、縱隔向健側(cè)移位，產(chǎn)生與氣胸類似的呼吸循環(huán)機(jī)能紊亂. 因大量失血，造成血容量減少，導(dǎo)致心排血量減低，產(chǎn)生失血性休克，是死亡的主要原因.病理生理 血胸的嚴(yán)重性不僅是急性失血，而且還表現(xiàn)在因積血胸時(shí)，因心臟、肺、膈肌的運(yùn)動(dòng)，使積血中纖維蛋白脫出，血液不凝固.這種機(jī)制稱“去纖維蛋白作用”.出血快而量大時(shí)，去纖維蛋白作用不全，血液凝固成塊.臨床稱為“凝固血胸”.凝固血胸機(jī)化后形成厚厚的纖維板,壓迫包裹肺,限制了呼吸運(yùn)動(dòng)