全科醫(yī)生的工作方式路孝琴課件

1、 全科醫(yī)生的工作方式衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心 路孝琴首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系 8391 1499clove:2007-11-26 全科醫(yī)生的工作方式衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心 路孝 clove:2007-11-26全科醫(yī)生的工作方式 （一）以病人中心的健康照顧 （二）以家庭為單位的健康照顧 （三）以社區(qū)導(dǎo)向的健康照顧 （四）以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧 clove:2007-11-26全科醫(yī)生的工作方式 clove:2007-11-26（一）以病人中心的健康照顧 clove:2007-11-26（一）以病人中心的健康 一位教授退休兩天后的一個(gè)清晨，收拾東西急匆匆地趕上班車，來(lái)到學(xué)校。到辦公室后發(fā)現(xiàn)自己的座位

2、已經(jīng)被別人占用了，頓時(shí)感到十分失落，返回家中。 以后反復(fù)多次，總是想著回學(xué)校到自己的辦公桌前座一下，幫同志們做點(diǎn)事情，但沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。老人感到自己成了沒(méi)有任何價(jià)值的人，不論在行為方面還是在心理上，都顯示出明顯的沮喪。案例1： 一位教授退休兩天后的一個(gè)清晨，收拾生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境 (context )(模糊、個(gè)體化、情緒化） (綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué) 生物醫(yī)學(xué)1. 從系統(tǒng)論的觀點(diǎn)看待人類的健康生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭個(gè)人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人病人 disease （疾病

3、：生物學(xué)定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness （患病 ：社會(huì)承認(rèn)） 就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務(wù)者）（消費(fèi)者）顯微鏡 細(xì)胞 disease 肉 眼 人 illness望遠(yuǎn)鏡 背景 sickness科學(xué) + 藝術(shù)滿意勝任2.全科醫(yī)生照顧病人的范疇病人 disease （疾病 ：生物學(xué)定位）就醫(yī)醫(yī)生（服務(wù)者3、 病人為中心的臨床診療模式 （醫(yī)患互動(dòng)） 病人陳述其健康問(wèn)題 醫(yī)生了解兩類同等重要的事項(xiàng)醫(yī)生的事項(xiàng)： 病 史 查 體實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 診斷+治療病人的事項(xiàng)： 期 望 情 感 恐懼、擔(dān)憂 了解病患體驗(yàn)整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃 與病人協(xié)商為舊模式固有的 為新模式補(bǔ)充的

4、3、 病人為中心的臨床診療模式 （醫(yī)患互動(dòng)） 病人陳述其健 4.全科醫(yī)生的應(yīng)診的主要任務(wù) 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題 （應(yīng)診的中心任務(wù)） 對(duì)慢性活動(dòng)性問(wèn)題進(jìn)行處理 根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧 改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為 4.全科醫(yī)生的應(yīng)診的主要任務(wù) 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題 （應(yīng)診 5 . 以健康問(wèn)題為核心組建團(tuán)隊(duì)內(nèi)分泌?？菩难軐？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科 足 科糖尿病護(hù)士 營(yíng)養(yǎng)師 社工等 基層醫(yī)療 醫(yī) 生（家庭醫(yī)師） 病 人 家庭成員 糖尿病 管理目標(biāo) 減輕癥狀預(yù)防治療合并癥 自我照顧 5 . 以健康問(wèn)題為核心組建團(tuán)隊(duì)內(nèi)分泌專科糖尿病護(hù)士 教給自測(cè)血糖的技術(shù)人文的診療環(huán)境教給自測(cè)血糖的技術(shù)人文的診療環(huán)境（二）以

5、家庭為單位的照顧Family Oriented Health Care（二）以家庭為單位的照顧Family Oriented H家庭對(duì)健康的影響：會(huì)生活嗎？房間過(guò)度裝潢/密閉 （裝修污染，空間）小兒過(guò)分飽暖 （若要安，三分饑和寒） 少動(dòng)不爬 （感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)/自閉）青少年學(xué)習(xí)困難/考試/性問(wèn)題/吸毒 多坐少走，以車代步咸食、油膩、少蔬菜/過(guò)度烹調(diào)（油煙！）嗜煙酒/飲料迷戀上網(wǎng)、看電視、打牌 （電磁污染）家庭對(duì)健康的影響：會(huì)生活嗎？房間過(guò)度裝潢/密閉 （裝修污染，* 對(duì)成人發(fā)病率和死亡率的影響 鰥夫多種疾病的死亡率都比普通組高10倍左右。（結(jié)核病高出12倍，神經(jīng)系統(tǒng)疾病高出8倍，心血管病高出5-1

6、0倍，而呼吸道疾病高出8位）其殘廢率比普通對(duì)照組高；而再婚后，他們的死亡率又低于普通對(duì)照組。說(shuō)明：婚姻家庭對(duì)健康有保護(hù)作用（至少對(duì)男性）* 對(duì)成人發(fā)病率和死亡率的影響 健康問(wèn)題在家庭內(nèi)的治療與管理健康維護(hù)是從家庭開(kāi)始的自我照顧1000人中： 每月約750人曾有不適 約250人就醫(yī)500人自我照顧250人就 醫(yī)- 會(huì)自我照顧嗎？- 會(huì)就醫(yī)嗎？圍繞家庭生活周期進(jìn)行.健康問(wèn)題在家庭內(nèi)的治療與管理健康維護(hù)是從家庭開(kāi)始的自我照顧1家庭醫(yī)師協(xié)助家庭健康管理- 無(wú)論是兒童、少年、青年、中年還是老年- 無(wú)論是否處于“患病”狀態(tài)都需得到家庭醫(yī)生對(duì)健康的全面評(píng)估和指導(dǎo)家庭醫(yī)師協(xié)助家庭健康管理- 無(wú)論是兒童、少年、

7、青年、中年還是1.沿家庭生活周期進(jìn)行照顧階段 定義 1新婚 男女結(jié)合2第一個(gè)孩子出生 最大孩子介于0-30個(gè)月3有學(xué)齡前兒童 最大孩子介于30個(gè)月-6歲4有學(xué)齡兒童 最大孩子介于6-13歲5有青少年 最大孩子介于13歲-離家6孩子離家創(chuàng)業(yè) 最大孩子離家至 最小孩子離家7空巢期 父母獨(dú)處至退休8退休 退休至死亡1.沿家庭生活周期進(jìn)行照顧階段 1-1 認(rèn)識(shí)生活壓力事件 （美國(guó)，70年代）配偶死亡 100離婚 73分居 65親密家屬死亡 63入獄 63較重傷病 53結(jié)婚 50被開(kāi)除 47退休 45家人生大病 44懷孕 40新成員加入 39性功能障礙 39工作調(diào)動(dòng) 39經(jīng)濟(jì)狀況 較大變化 38好友死亡

8、 37與配偶大吵 35貸款1萬(wàn)元 31子女離家 29姻親矛盾 29個(gè)人較大成功 28開(kāi)始/停止上學(xué) 26生活條件大變化 25與上司矛盾 23搬家 20睡眠習(xí)慣變化 16家庭聚會(huì)變化 15飲食習(xí)慣的 較大變化 15放假 13輕微違法行為 11 1-1 認(rèn)識(shí)生活壓力事件 （美國(guó)，70年代）配偶死亡 1-2 了解與評(píng)價(jià)家庭的功能 撫養(yǎng)和贍養(yǎng) 滿足感情需要 滿足生殖和性需要 社會(huì)化 賦予成員地位1-2 了解與評(píng)價(jià)家庭的功能 撫養(yǎng)和贍養(yǎng)一位35歲的男性： 兒子 母親 做好兒子 丈夫 妻子 好丈夫 父親 孩子/社會(huì) 好爸爸 應(yīng)該是 個(gè)人接受的行為方式 什么樣子？（角兒？） （角色期待） （角色學(xué)習(xí)）角色沖

9、突一位35歲的男性：角色沖突1-3 尋找家庭內(nèi)外資源經(jīng)濟(jì)支持（financial support）維護(hù)支持（advocacy）醫(yī)療處理（medical management）愛(ài)的支持（love support）信息和教育（information and education）結(jié)構(gòu)支持（structural support）-家庭內(nèi)資源（FAMLIS）1-3 尋找家庭內(nèi)外資源經(jīng)濟(jì)支持（financial sup1-3 尋找家庭內(nèi)外資源-家庭外資源 (SCREEEM) 社會(huì)資源（social resources） 文化資源（cultural resources） 宗教資源（religious res

10、ources） 經(jīng)濟(jì)資源（economic resources） 教育資源（educational resources） 環(huán)境資源（environmental resources） 醫(yī)療資源（medical resources）1-3 尋找家庭內(nèi)外資源-家庭外資源 (SCRE家庭外資源 社會(huì)資源（social resources） 文化資源（cultural resources） 宗教資源（religious resources） 經(jīng)濟(jì)資源（economic resources） 教育資源（educational resources） 環(huán)境資源（environmental resources）

11、 醫(yī)療資源（medical resources）家庭外資源 社會(huì)資源（social resources） 家系圖繪圖表示家庭結(jié)構(gòu)、各成員關(guān)系及其健康資料，是簡(jiǎn)明的家庭評(píng)價(jià)綜合資料（置于病歷首頁(yè)） 家系圖繪圖表示家庭結(jié)構(gòu)、各成員關(guān)系及其健康資料，是簡(jiǎn)明的Community-based health careCommunity-based health service( CHC, CHS )（三）以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧C(jī)ommunity-based health care（三）社區(qū)對(duì)健康的影響：社區(qū)地域因素：自然環(huán)境社區(qū)經(jīng)濟(jì)因素：家庭、社會(huì)環(huán)境社區(qū)文化因素：家庭、社會(huì)環(huán)境社區(qū)機(jī)構(gòu)因素：社區(qū)醫(yī)療保健

12、機(jī)構(gòu)等社區(qū)人力因素：衛(wèi)技人員等社區(qū)動(dòng)員因素：可利用的人、財(cái)、物社區(qū)對(duì)健康的影響： 1956年，水俁灣附近發(fā)現(xiàn)了一種奇怪的病。這種病癥最初出現(xiàn)在貓身上，被稱為“貓舞蹈癥”。病貓步態(tài)不穩(wěn)，抽搐、麻痹，甚至跳海死去，被稱為“自殺貓”。 隨后不久，此地也發(fā)現(xiàn)了患這種病癥的人?；颊哂捎谀X中樞神經(jīng)和末梢神經(jīng)被侵害，在絕望的叫喊聲中死去。東京日本九州島熊本縣水俁鎮(zhèn)水俁鎮(zhèn)自然環(huán)境水俁病案例2 1956年，水俁灣附近發(fā)現(xiàn)了一種奇怪的病。這種 1925年，日本氮肥公司在這里建廠，后又開(kāi)設(shè)了合成醋酸廠。1949年后，這個(gè)公司開(kāi)始生產(chǎn)氯乙烯（C2H5Cl），年產(chǎn)量不斷提高，1956年超過(guò)6000噸。與此同時(shí)，工廠把沒(méi)

13、有經(jīng)過(guò)任何處理的廢水排放到水俁灣中。 排放的廢水含有大量的汞。當(dāng)汞在水中被水生物食用后，會(huì)轉(zhuǎn)化成劇毒物質(zhì)甲基汞（CH3HgCl）。原因： 1925年，日本氮肥公司在這里建廠，后又開(kāi)設(shè)案例3 某社區(qū)全科醫(yī)生在一天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了25位病人，其中患有麻疹的兒童病人3位。 本醫(yī)生應(yīng)該如何處理上述問(wèn)題？* 傳染病上報(bào)調(diào)查群體背景查看社區(qū)兒童情況* 計(jì)劃-實(shí)施社區(qū)干預(yù)案例3 某社區(qū)全科醫(yī)生在一天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了25位以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（community-oriented primary care, COPC）1970s- Sidney Kark 總結(jié)了在南非和以色列的開(kāi)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，首先提出了C

14、OPC的概念：“這是一種策略，基層衛(wèi)生保健和社區(qū)醫(yī)療的要素藉此策略，在一個(gè)協(xié)調(diào)的機(jī)構(gòu)中得以系統(tǒng)地發(fā)展和融合”COPC強(qiáng)調(diào)個(gè)體/群體的健康問(wèn)題與社區(qū)的生物性、文化性、社會(huì)性特征密切相關(guān)COPC成為GP提供社區(qū)照顧的重要方式以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（community-oriented* COPC的基本步驟確定社區(qū)人群的范圍確定主要負(fù)責(zé)的基層醫(yī)療單位用流行病學(xué)的方法評(píng)價(jià)社區(qū)人群的健康狀態(tài)，確定主要的健康問(wèn)題確定優(yōu)先解決的問(wèn)題并制定解決方案執(zhí)行并評(píng)價(jià)該方案，及時(shí)追蹤方案的實(shí)施情況，評(píng)價(jià)成本與效益，以便進(jìn)一步改進(jìn)方案* COPC的基本步驟確定社區(qū)人群的范圍* COPC的基本特征將流行病學(xué)理論/方法與臨床

15、技術(shù)相結(jié)合開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目為社區(qū)全體居民健康負(fù)責(zé)研究確定社區(qū)健康問(wèn)題的主要特征社區(qū)參與保證醫(yī)療保健的可得性同時(shí)關(guān)心就醫(yī)者和未就醫(yī)者* COPC的基本特征將流行病學(xué)理論/方法與臨床技術(shù)相結(jié)合兩種基層醫(yī)療模式兩種基層醫(yī)療模式(四) 以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧(四) 以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧案例4 一名65歲的老年婦女，因頭痛4個(gè)月就診?；颊呒韧蝾^痛曾3次就診，醫(yī)生為她做了詳細(xì)檢查，并預(yù)防保健方面作了大量的工作。 本次醫(yī)生為她： （1）測(cè)量了血壓 （2）鑒于患者每年有78個(gè)月住在國(guó)外(接受強(qiáng)烈的陽(yáng)光照射)，醫(yī)生為她仔細(xì)地檢查了皮膚，并建議她每天使用防曬霜 （3）為她檢查了乳房，并安排做胸部X線檢查 （4）宮頸檢查并做

16、了涂片（她62歲做過(guò)） （5）患者平時(shí)不系安全帶，醫(yī)生再次予以勸告并記錄。案例4 一名65歲的老年婦女，因頭痛4個(gè)月就診?；颊呒葎?dòng)態(tài)健康觀：健康 無(wú)病 健康疾病健康疾病 危險(xiǎn)因子 + 致病因子連續(xù)進(jìn)程：-打斷？ -逆轉(zhuǎn)？動(dòng)態(tài)健康觀：健康 無(wú)病 健康疾病健康疾病 三級(jí)預(yù)防的實(shí)施三級(jí)預(yù)防的實(shí)施1.沿人的生命周期提供三級(jí)預(yù)防人生準(zhǔn)備階段人生保護(hù)階段人生質(zhì)量階段從生到死全程管理1.沿人的生命周期提供三級(jí)預(yù)防人生準(zhǔn)備階段從生到死2. 沿著疾病的周期提供三級(jí)預(yù)防 疾病不同階段的三個(gè)級(jí)別預(yù)防措施一級(jí)預(yù)防：無(wú)病防病 二級(jí)預(yù)防：早查早治 三級(jí)預(yù)防：既病防殘 易感受期癥候前期+臨床早期臨床中后期+瀕死期2. 沿著

17、疾病的周期提供三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：無(wú)病防病 易感受加拿大預(yù)防性服務(wù)出生前和圍產(chǎn)期的預(yù)防服務(wù) 常規(guī)的產(chǎn)前B超檢查 妊娠糖尿病 低出生體重的預(yù)防 胎兒神經(jīng)官缺陷的一二級(jí)預(yù)防 出生前的Down Syndrome篩查 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)加拿大預(yù)防性服務(wù)出生前和圍產(chǎn)期的預(yù)防服務(wù)兒童預(yù)防服務(wù)先天性高苯丙氨酸血癥兒童先天性甲狀腺功能低下 嬰兒和幼兒無(wú)癥狀尿路感染 嬰兒貧血的檢查 鉛暴露的檢查 學(xué)前視力和聽(tīng)力的篩查 兒童虐待的一級(jí)預(yù)防 兒童肥胖的篩檢加拿大預(yù)防性服務(wù)兒童預(yù)防服務(wù)加拿大預(yù)防性服務(wù)泌尿系統(tǒng)成人無(wú)癥狀者的尿微量蛋白檢查心理和生活方式疾病的預(yù)防 抑郁癥的篩查 自殺的預(yù)防 交通事故的預(yù)防 家庭和娛樂(lè)傷害 體

18、育運(yùn)動(dòng)咨詢加拿大預(yù)防性服務(wù)泌尿系統(tǒng)加拿大預(yù)防性服務(wù)代謝/營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題 成人糖尿病的篩檢 肥胖的預(yù)防 甲狀腺疾病/癌的篩檢 激素替代療法婦女骨質(zhì)疏松預(yù)防加拿大預(yù)防性服務(wù)代謝/營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題加拿大預(yù)防性服務(wù)循環(huán)系統(tǒng) 青年人和中年人的高血壓篩檢 為預(yù)防冠心病所做的減低總膽固醇水平 腹主動(dòng)脈瘤的篩查 無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈疾病篩查加拿大預(yù)防性服務(wù)循環(huán)系統(tǒng)加拿大預(yù)防性服務(wù)其他感染性疾病 HIV抗體的篩查 淋病的預(yù)防 結(jié)核病的篩查和使用異煙肼治療預(yù)防結(jié)核加拿大預(yù)防性服務(wù)其他感染性疾病加拿大預(yù)防性服務(wù)腫瘤 肺癌篩檢 乳腺癌篩檢 結(jié)腸/直腸癌篩檢 膀胱癌篩檢 口腔癌預(yù)防 皮膚癌的預(yù)防胰腺癌的預(yù)防宮頸癌的預(yù)防卵巢癌的預(yù)防睪丸癌的預(yù)防加拿大預(yù)防性服務(wù)腫瘤胰腺癌的預(yù)防加拿大預(yù)防性服務(wù)老年人 家庭和娛樂(lè)場(chǎng)所傷害預(yù)防 老年虐待二級(jí)預(yù)防 視力損傷