全球最大MRSA肺炎研究ZEPHyR研究解讀幻燈課件

1、從循證角度看研究的價(jià)值解放軍總醫(yī)院呼吸科 佘丹陽從循證角度看研究的價(jià)值解放軍總醫(yī)院呼吸科 佘丹陽主要內(nèi)容院內(nèi)肺炎臨床治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)研究設(shè)計(jì)中的進(jìn)步研究結(jié)果的解讀主要內(nèi)容院內(nèi)肺炎臨床治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)全球流行中國(guó)檢出率超過全球數(shù)據(jù)來自年間全球多個(gè)流行病學(xué)研究，中國(guó)數(shù)據(jù)來自年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 , . . ().胡付品, 等. 年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. ().全球流行中國(guó)檢出率超過全球數(shù)據(jù)來自年間全球多個(gè)流行病學(xué)研究是亞太地區(qū)的主要病原菌之一來自于個(gè)亞洲國(guó)家和地區(qū)的臨床醫(yī)生組成的專家組，分別對(duì)各地及的流行病學(xué)、病原學(xué)及診斷的數(shù)據(jù)及已發(fā)表的相關(guān)文章進(jìn)行匯總分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在研究中所

2、有國(guó)家和地區(qū)，是院內(nèi)肺炎的前四位病原菌檢出率(%) . . ( ).是亞太地區(qū)的主要病原菌之一來自于個(gè)亞洲國(guó)家和地區(qū)的臨床醫(yī)生組是我國(guó)院內(nèi)肺炎的主要病原菌之一年月至年月間，在中國(guó)多個(gè)城市所大型教學(xué)醫(yī)院中進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、前瞻性調(diào)查研究。對(duì)呼吸科病房和呼吸科監(jiān)護(hù)病房所有確診為醫(yī)院獲得性肺炎（）的患者（共例）臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者中，檢測(cè)到病原體，其中金黃色葡萄球菌所占比例為。金黃色葡萄球菌中占劉又寧, 等.中華結(jié)核和呼吸雜志. ()是我國(guó)院內(nèi)肺炎的主要病原菌之一年月至年月間，在中國(guó)多個(gè)城市所 ( ) () ( ) $ $ ( ) $ ( ) ( ) , . . . . . . . . .

3、6 , . . . 6感染導(dǎo)致患者死亡率增加，治療時(shí)間延長(zhǎng)MSSAMRSA無機(jī)械通氣天數(shù)住院天數(shù)天數(shù)住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%) . 感染導(dǎo)致患者死亡率增加，治療時(shí)間延長(zhǎng)MSSAMRSA無機(jī)械通 治療指南推薦意見利奈唑胺與萬古霉素均為一線推薦用藥 . . .疾病推薦等級(jí)利奈唑胺萬古霉素肺炎膿腫、癤、癰化膿性蜂窩織炎非化膿性蜂窩織炎復(fù)雜性皮膚軟組織感染 治療指南推薦意見利奈唑胺與萬古霉素均為一線推薦用藥 影響治療藥物選擇的因素體外敏感性組織分布藥物安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)影響治療藥物選擇的因素體外敏感性三種抗藥物的組織穿

4、透性比較組織體液組織血清，萬古霉素替考拉寧利奈唑胺骨腦脊液肺泡上皮襯液 （）炎性滲出液肌肉腹透液汗液. ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; . ., . ; . ; . ; . ; . ; . . 三種抗藥物的組織穿透性比較組織體液組織血清，萬古霉素替考拉寧利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞襯液（）中快速達(dá)到并維持高濃度在給藥期間，利奈唑胺在肺組織中濃度始終高于對(duì)金葡菌一項(xiàng)由名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃，, 給藥次后測(cè)定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度 給藥后時(shí)間(小時(shí))肺上皮細(xì)胞襯液濃度血漿濃度平均濃度(ug/mL)金葡菌MIC . .利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞

5、襯液（）中快速達(dá)到并維持高濃度在給藥期中國(guó)：萬古霉素對(duì)出現(xiàn)明顯漂移年間，中國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ ）家醫(yī)院收集的株對(duì)萬古霉素的平均總體呈上升趨勢(shì) , . . .幾何平均值中國(guó)：萬古霉素對(duì)出現(xiàn)明顯漂移年間，中國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家抗菌藥物耐藥萬古霉素值升高增加了 感染的治療難度()平均時(shí)間(天)萬古霉素值升高顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，同時(shí)亦顯著增加患者死亡率一項(xiàng)對(duì)自年至年接受萬古霉素治療的菌血癥患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，目的在于評(píng)價(jià)萬古霉素值與其療效之前的關(guān)系。 . . ().萬古霉素值升高增加了 感染的治療難度()平均時(shí)間(天)萬古霉 治療組死亡危險(xiǎn) （ ）值萬古霉素萬古霉素 (, )萬古霉素 (

6、, )不充分的治療* (, ) 本組患者總數(shù)治愈患者數(shù)人群臨床治愈率() , . . ().萬古霉素谷濃度（ )研究中第天萬古霉素血漿谷濃度水平谷濃度分組 研究超過的菌株萬古霉素 ，萬古霉素敏感性優(yōu)于我國(guó)耐藥性調(diào)查研究中呈現(xiàn)的萬古霉素趨勢(shì)且利奈唑胺與萬古霉素組分布平衡，排除了萬古霉素對(duì)研究結(jié)果的影響研究中:菌株對(duì)萬古霉素敏感性優(yōu)于流行病調(diào)查結(jié)果 百分率（）研究檢測(cè)：排除了萬古霉素對(duì)的值對(duì)臨床療效和微生物學(xué)療效的影響 , . . (). , . . .百分率（）中國(guó)：萬古霉素對(duì)的研究：萬古霉素對(duì)的 研究超過的菌株萬古霉素 ，萬古霉素敏感性優(yōu)于我國(guó)耐研究設(shè)計(jì)改進(jìn)：適當(dāng)?shù)某跏加盟?，合理的治療療程既?/p>

7、用藥：研究前 接受過利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧治療者，且治療時(shí)間 者排除如果考慮患者曾用這些藥物中的任何一種治療失敗者，予以排除既往接受過任意其他抗藥物（ ，但在研究前 內(nèi)使用）的患者，予以排除藥物劑量：利奈唑胺 ，萬古霉素 （根據(jù)體重、腎功能和血漿谷濃度調(diào)整）治療療程:連續(xù)天若證實(shí)為菌血癥，則治療天菌治療：所有患者均接受一種對(duì)無活性的抗抗菌藥物若病原菌未能檢出則停用若菌感染為主或菌對(duì)治療藥物耐藥，則中止研究避免了既往抗菌藥物的感染、排除了早期治療失敗患者的納入采用指南推薦的適宜劑量，并行治療藥物監(jiān)測(cè)，保證治療充分適當(dāng)充足的治療療程，避免了分析復(fù)發(fā)和持續(xù)菌血癥病例的偏倚菌感染得到了充分的治療

8、，排除了對(duì)治療療效評(píng)估的影響 , . . ().研究設(shè)計(jì)改進(jìn)：適當(dāng)?shù)某跏加盟帲侠淼闹委煰煶碳韧盟帲罕苊庋芯吭O(shè)計(jì)的改進(jìn)確保萬古霉素方案得到最大優(yōu)化綜合考慮抗菌療效和安全性的劑量?jī)?yōu)化方案檢測(cè)值，排除萬古霉素敏感性對(duì)療效的影響早起充分的治療、合理的療程、全面覆蓋菌方案在研究設(shè)計(jì)的最優(yōu)化狀態(tài)下萬古霉素 . 利奈唑胺結(jié)果如何？研究設(shè)計(jì)的改進(jìn)確保萬古霉素方案得到最大優(yōu)化綜合考慮抗菌療效主要內(nèi)容院內(nèi)肺炎臨床治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)研究設(shè)計(jì)中的進(jìn)步研究結(jié)果的解讀主要內(nèi)容院內(nèi)肺炎臨床治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)患者百分比人群時(shí)人群時(shí)人群時(shí)人群時(shí)人群：符合方案人群人群：改良意向治療人群時(shí)：研究結(jié)束時(shí)時(shí)：治療結(jié)束時(shí)利奈唑胺治療院內(nèi)

9、肺炎臨床治愈率更高 , . . ().主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)主要終點(diǎn)結(jié)果：在人群中的臨床療效患者百分比人群時(shí)人群時(shí)人群時(shí)人群時(shí)人群：符合方案人群利奈唑胺人群和時(shí)，利奈唑胺組微生物學(xué)療效更佳獲得微生物學(xué)療效患者比例() 結(jié)果：微生物學(xué)治愈率 , . . ().利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺萬古霉素有呼吸道分泌物培養(yǎng)患者所有患者人群和時(shí)，利奈唑胺組微生物學(xué)療效更佳獲得微生物學(xué)療效患者比例研究亞組分析利奈唑胺在各亞組人群中顯示了良好的療效臨床治愈率 , . . ().研究亞組分析利奈唑胺在各亞組人群中顯示了良好的療效臨床治愈研究：治療天全因死亡率相似患者存活率()時(shí)間(天)利奈唑

10、胺萬古霉素萬古霉素監(jiān)察員天全因死亡率對(duì)比利奈唑胺組, 萬古霉素組, ( 人群)利奈唑胺組, 萬古霉素組, ( 人群) , . . ().研究：治療天全因死亡率相似患者存活率()時(shí)間(天)利奈唑胺萬研究治療組間死亡率沒有不同可能與多種因素相關(guān)在研究中，兩組患者天死亡率均 萬古霉素治療失敗后允許采用利奈唑胺進(jìn)行補(bǔ)救治療允許研究前小時(shí)治療(既往研究為小時(shí))研究設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)因素研究比較的是全因死亡率，未分析感染歸因死亡率研究中死亡率并不是研究主要終點(diǎn)，可能不具有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)效能 , . . (). . 研究治療組間死亡率沒有不同可能與多種因素相關(guān)在研究中，兩組進(jìn)一步完善并驗(yàn)證了利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎臨床

11、療效優(yōu)于糖肽類年的一項(xiàng)分析研究，納入了包括研究在內(nèi)的項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，總計(jì)例培養(yǎng)陽性的院內(nèi)肺炎患者，分析結(jié)果表明利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎，總體臨床治療成功率優(yōu)于糖肽類抗菌藥物研究或研究亞組治療成功例數(shù)總例數(shù)隨機(jī)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)比（， ）（ ）利奈唑胺糖肽類 . ; . ; . ; . ; . ; . ; 總院內(nèi)肺炎臨床治療成功率 ; 0.75 11.5利奈唑胺更優(yōu)糖肽類更優(yōu)進(jìn)一步完善并驗(yàn)證了利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎臨床療效優(yōu)于糖肽類年研究與既往研究共同印證利奈唑胺治療感染療效優(yōu)于萬古霉素 , . . ().臨床療效微生物學(xué)療效研究與既往研究共同印證利奈唑胺治療感染療效優(yōu)于萬古霉素 ,有關(guān)研究的爭(zhēng)議 “ ” ( )() ()()()()有關(guān)研究的爭(zhēng)議 ()總 結(jié)MRSA院內(nèi)肺炎危害日益嚴(yán)重，臨床治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)傳統(tǒng)糖肽類抗G+菌藥物萬古霉素面臨MIC漂移和腎毒性問題萬古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)與劑量?jī)?yōu)化勢(shì)在必行ZEPHyR研究是MRSA院內(nèi)肺炎治療研究中非常有益的重要探索質(zhì)量可靠、證據(jù)有力，是迄今為止全球最大規(guī)模院內(nèi)MRSA肺炎前瞻性臨床研究，是MRSA肺炎治療領(lǐng)域