房性心律失常的射頻消融課件

1、房性心律失常的射頻消融房性心律失常的射頻消融房性心律失常的射頻消融房性心律失常分類房性心動過速心房撲動心房顫動2”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；房性心律失常的射頻消融房性心律失常的射頻消融房性心律失常的射房性心律失常分類房性心動過速心房撲動心房顫動2房性心律失常分類房性心動過速2一、心房撲動的消融治療3一、心房撲動的消融治療3心房撲動的介紹折返引起的心動過速典型房撲的折返環(huán)依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部的緩慢傳導(dǎo)通常為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間可長可短（幾秒至幾天）慢性房撲通常會進(jìn)展成房顫心房撲動（AF）是心房快速而規(guī)律的電活動，心房頻率一般在250350ms，分為典型與非典型

2、房撲4心房撲動的介紹折返引起的心動過速心房撲動（AF）是心房快速而典型房撲圍繞三尖瓣環(huán)的逆時(shí)針折返5典型房撲圍繞三尖瓣環(huán)的逆時(shí)針折返5典型房撲（I 型）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向鋸齒狀F波心室律常較規(guī)整6典型房撲（I 型）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向鋸齒狀F波6典型房撲（I型）7典型房撲（I型）7折返機(jī)制微折返環(huán)快傳徑路（傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長）慢傳徑路-潛在關(guān)鍵峽部（傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短）8折返機(jī)制微折返環(huán)8放置Halo電極記錄信號傳導(dǎo)9放置Halo電極記錄信號傳導(dǎo)9竇性心律時(shí)腔內(nèi)電圖激動順序10竇性心律時(shí)腔內(nèi)電圖激動順序10房撲時(shí)Halo電極激動順序11房撲時(shí)Halo電極激動順序11消

3、融靶部位-三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的峽部對于典型房撲，一般應(yīng)用解剖法完成三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部線性消融。右側(cè)峽部消融可以在房撲發(fā)作時(shí)或竇律下或低側(cè)位右心房、冠狀靜脈竇口起搏時(shí)進(jìn)行。消融成功終點(diǎn)：房撲終止，不能被誘發(fā)，消融線雙向傳導(dǎo)阻滯。12消融靶部位-三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的峽部對于典型房撲，一般應(yīng)心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）在典型房撲中的應(yīng)用對右房進(jìn)行激動標(biāo)測，可發(fā)現(xiàn)右心房的激動順序?yàn)閲@三尖瓣環(huán)頭尾相連的環(huán)形折返可協(xié)助確定折返徑路和折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的部位確定線性消融的部位，完成成功的連續(xù)線性消融13心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）在典型房撲中的應(yīng)用對右房進(jìn)行激消融導(dǎo)管選擇與參數(shù)設(shè)置房

4、撲的消融治療一般選用常規(guī)加硬溫控8mm或冷鹽水灌注溫控消融導(dǎo)管。常規(guī)加硬溫控導(dǎo)管：溫度設(shè)置：60能量輸出一般為5060W每一點(diǎn)消融3045s溫控8mm導(dǎo)管：溫度設(shè)置：55輸出能量：6070W冷鹽水灌注導(dǎo)管：鹽水灌注速度一般為1720mL/min溫度設(shè)置：43能量輸出：3545W14消融導(dǎo)管選擇與參數(shù)設(shè)置房撲的消融治療一般選用常規(guī)加硬溫控8m消融中房撲終止15消融中房撲終止15消融前，冠狀竇起搏激動順序16消融前，冠狀竇起搏激動順序16消融后，冠狀竇起搏激動順序17消融后，冠狀竇起搏激動順序17冠狀竇起搏下消融，見峽部阻斷18冠狀竇起搏下消融，見峽部阻斷18二、心房顫動的消融治療19二、心房顫動

5、的消融治療19房顫的流行病學(xué)心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，并且有很高的致殘率和致死率1。國際上對房顫流行病學(xué)調(diào)查表明：一般人群房顫的總患病率約為0.4%，且有隨年齡上升的趨勢2。中國房顫的總患病率為0.77%，校正后為0.61%，略高于國際上相關(guān)研究結(jié)果3。1.Benjamin EJ.JAMA,1994,271:840-8442.Ostrander LD,Circulation,1965,31:888-898.3.周自強(qiáng)，中華內(nèi)科雜志，200420房顫的流行病學(xué)心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，并且房顫流行病學(xué)不同年齡組房顫患病率（中國心房顫動現(xiàn)狀流行病學(xué)研究）非瓣膜性房顫

6、患者腦卒中患病率與年齡的關(guān)系（中國人非瓣膜心房顫動腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對照研究）21房顫流行病學(xué)不同年齡組房顫患病率（中國心房顫動現(xiàn)狀流行病學(xué)研房顫的預(yù)后腦卒中房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥；心力衰竭房顫時(shí)將來心力衰竭以與相關(guān)事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；心衰進(jìn)展中房顫的發(fā)生率可高達(dá)10%35%；生活質(zhì)量死亡率22房顫的預(yù)后腦卒中22心房顫動的特點(diǎn)房顫時(shí)心房內(nèi)激動傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而不規(guī)則，使心房喪失有效的收縮功能。房顫時(shí)心房頻率高達(dá)300600次/分，雖因房室結(jié)的保護(hù)可使這些激動不能全部到達(dá)心室，但心室率仍可達(dá)100160次/分，且節(jié)律絕對不整齊。23心房顫動的特點(diǎn)房顫時(shí)心房內(nèi)激動傳導(dǎo)的方向不一致，頻率

7、快而不規(guī)心房顫動的分類24心房顫動的分類24房顫的治療目標(biāo)和方法積極治療基礎(chǔ)心臟病，如控制血壓、緩解心力衰竭目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律控制房顫發(fā)作時(shí)快速心室率預(yù)防房顫造成的血栓形成和栓塞，避免卒中目前房顫治療方法：藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物；控制心室率藥物；抗凝藥物非藥物治療電復(fù)律；導(dǎo)管消融；心臟外科手術(shù)25房顫的治療目標(biāo)和方法積極治療基礎(chǔ)心臟病，如控制血壓、緩解心力房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)癥無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫，癥狀明顯且抗心律失常藥物治療療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用；器質(zhì)性心臟病患者，基礎(chǔ)疾病已經(jīng)得到良好控制，但存在頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫；持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩(wěn)定的竇律，Ho

8、lter提示頻發(fā)房早、短陣房速與其觸發(fā)的房顫；慢性與永久性房顫是否進(jìn)行肺靜脈電隔離（無共識）。26房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)癥無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫，癥狀明顯且抗心假說眾多： 局灶激動學(xué)說 自旋波折返 多發(fā)子波折返 自主神經(jīng)機(jī)制為射頻消融治療房顫提供了可能房顫的機(jī)制27假說眾多：為射頻消融治療房顫提供了可能房顫的機(jī)制27房顫的消融治療研究表明：至少95%左右的陣發(fā)性房顫和左心房的肺靜脈有密切的關(guān)系。28房顫的消融治療研究表明：至少95%左右的陣發(fā)性房顫和左心房的目前導(dǎo)管消融治療房顫的方法29目前導(dǎo)管消融治療房顫的方法29肺靜脈節(jié)段性電隔離肺靜脈節(jié)段性電隔離前身是肺靜脈內(nèi)點(diǎn)消融、環(huán)形消融。目的：消融肺

9、靜脈與心房之間的電連接，形成肺靜脈與心房之間的完全電隔離。消融終點(diǎn)：肺靜脈電位完全消失，或肺靜脈內(nèi)雖有電活動，但其節(jié)律和頻率與心房的電活動無關(guān)。單次消融成功率為5070%，對復(fù)發(fā)患者行2次消融后根治率達(dá)7080%。30肺靜脈節(jié)段性電隔離肺靜脈節(jié)段性電隔離前身是肺靜脈內(nèi)點(diǎn)消融、環(huán)環(huán)肺靜脈線性消融（大環(huán)消融）針對觸發(fā)機(jī)制為主的房顫和房顫維持機(jī)制的房顫消融.其消融線路設(shè)計(jì)為 環(huán)雙側(cè)肺靜脈8字形線性消融+左心房三條線左房后頂部連線：連接左、右肺靜脈消融環(huán)左房后底部連線：連接左、右肺靜脈消融環(huán)二尖瓣環(huán)峽部線：連接左下肺靜脈和二尖瓣環(huán)消融成功率高于肺靜脈節(jié)段電隔離31環(huán)肺靜脈線性消融（大環(huán)消融）針對觸發(fā)機(jī)

10、制為主的房顫和房顫維持房顫碎裂電位消融Nademanee等利用三維電解剖系統(tǒng)建立雙心房的幾何構(gòu)型，于房顫節(jié)律下標(biāo)測碎裂電位區(qū)域（常位于心房間隔、肺靜脈口部、左心房頂部、左后間隔靠二尖瓣環(huán)處以與冠狀靜脈竇口周圍）消融碎裂電位可使95%的患者房顫終止，而隨訪1年的成功率為91%。32房顫碎裂電位消融Nademanee等利用三維電解剖系統(tǒng)建立雙神經(jīng)節(jié)（從）的消融心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持存在密切關(guān)系。心房的自主神經(jīng)節(jié)主要位于心外膜，但在分布上呈非均勻性分布，以心房和肺靜脈交界部位的神經(jīng)節(jié)分布最為密集。33神經(jīng)節(jié)（從）的消融心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持存在密陣發(fā)性房顫34陣發(fā)性房顫3

11、4持續(xù)性房顫35持續(xù)性房顫35CARTO指導(dǎo)下的房顫消融36CARTO指導(dǎo)下的房顫消融36房顫消融建議多選用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管預(yù)設(shè)溫度：4045功率：3035W不強(qiáng)調(diào)術(shù)前停用抗心律失常藥物，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物，有助于預(yù)防術(shù)后早期的房顫發(fā)生。建議術(shù)前常規(guī)行食管心臟超聲檢查，左心耳是否有血栓CT肺靜脈成像：了解肺靜脈解剖變異，三維重建后可與CARTO建模整合，更精確因行房間隔穿刺，靜脈注射肝素：70100U/kg，以后每小時(shí)補(bǔ)充1000U或根據(jù)ACT調(diào)整劑量肺靜脈造影37房顫消融建議多選用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管37術(shù)前肺靜脈三維成像目的明確PV解剖（PV解剖變異率為2030）發(fā)現(xiàn)共干、一側(cè)多

12、支、特殊走行測量PV開口內(nèi)徑并了解其形態(tài)PV直徑過大或過小、橢圓形開口預(yù)選導(dǎo)管器械術(shù)后肺靜脈狹窄的隨訪多排CT肺靜脈成像38術(shù)前肺靜脈三維成像目的明確PV解剖（PV解剖變異率為20肺靜脈變異共干39肺靜脈變異共干39房間隔穿刺方法后前位確定穿刺點(diǎn)高低RAO 45確定左右位置；LRO 45確定前后位置40房間隔穿刺方法后前位確定穿刺點(diǎn)高低40二次房間隔穿刺術(shù)兩次穿刺房間隔 優(yōu)勢：便于交換導(dǎo)管分別送入R0和L1鞘 方便肺靜脈造影穿刺成功后肝素化 缺點(diǎn)：增加操作程序 增加心包壓塞發(fā)生率41二次房間隔穿刺術(shù)兩次穿刺房間隔 優(yōu)勢：便于交換導(dǎo)肺靜脈造影：確定肺靜脈開口與直徑肺靜脈內(nèi)選擇性造影 (RIPV造影困難)左房內(nèi)非選擇性造影 有時(shí)難以全部顯示左房內(nèi)半選擇性造影 可分別顯示左與右上下PV42肺靜脈造影：確定肺靜脈開口與直徑肺靜脈內(nèi)選擇性造影 (RPV造影影像43PV造影影像43PV環(huán)狀標(biāo)測電極的放置原則直徑應(yīng)與所標(biāo)測PV的近端直徑一致放置部位在PV開口內(nèi)510mm環(huán)狀電極平面垂直于肺靜脈長軸標(biāo)測消融過程中環(huán)狀電極位置應(yīng)恒定44PV環(huán)狀標(biāo)測電極的放置原則直徑應(yīng)與所標(biāo)測PV的近端直徑一致4肺靜脈-心房連接部位的識別竇律下PV電位最提前的部位竇律下相鄰兩個(gè)電極的PV電位出現(xiàn)極性倒轉(zhuǎn)的部位45肺靜脈-心房連接部位的識別竇律下PV電位最提前的部位45肺靜