兒科病史與體格檢查課件

1、兒科病史與體格檢查兒科病史與體格檢查兒科病史與體格檢查概述準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查 正確診斷疾病的重要基礎(chǔ) 基本功病史記錄病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）2021/4/27兒科病史與體格檢查兒科病史與體格檢查兒科病史與體格檢查概述準(zhǔn)概述準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查 正確診斷疾病的重要基礎(chǔ) 基本功病史記錄病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）2021/4/27概述準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查2021/4/27病史采集和記錄病史采集

2、準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問）-患兒和家長(zhǎng) 人文關(guān)懷（溫和、關(guān)心、尊重） 靈活調(diào)整（反應(yīng)，病情） 保護(hù)性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖） 不可先入為主 不能用暗示的言語或語氣誘導(dǎo)2021/4/27病史采集和記錄病史采集2021/4/27病史采集和記錄采集前器械準(zhǔn)備體重計(jì)、身高坐高計(jì)、血壓計(jì)、體溫表 壓舌板、聽診器、電筒、扣診錘、軟尺玩具2021/4/27病史采集和記錄采集前器械準(zhǔn)備2021/4/27病史采集和記錄病史記錄 藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼 使用簡(jiǎn)化漢字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計(jì)量單位 “手心燙、拉稀”？病人敘述的診斷藥品名稱應(yīng)加引號(hào) 按規(guī)定格式要求書寫2021/4/27病史采集和記錄病史記錄20

3、21/4/27入院病歷格式和要求 入 院 病 歷姓名 入院日期性別 采史日期年齡* 供史者及其可靠性民族 聯(lián)系人及地址電話*籍貫 病史完成時(shí)間 2021/4/27入院病歷格式和要求 入院病歷格式和要求主訴(20字以內(nèi)） 主要癥狀/體征 + 持續(xù)時(shí)間 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎？” 多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天” 起病情況起病時(shí)間 緩急 有無誘因 主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況時(shí)間先后 詳細(xì) 伴隨癥狀 -與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀 診療經(jīng)過何時(shí)何地就診 診斷？ 檢查？治療？ 一般狀況-神納 二便情況 2021/4/27入院病歷格式和要求主訴(20

4、字以內(nèi)）2021/4/27入院病歷格式和要求個(gè)人史 生產(chǎn)史 G1P1 G1P2 喂養(yǎng)史 生長(zhǎng)發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育 7d 生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史 預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種 按卡接種？ 漏種2021/4/27入院病歷格式和要求個(gè)人史2021/4/27入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài) 既往病史：疾病、外傷、手術(shù) 藥物或食物過敏史家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史） 家庭成員及其健康狀況 生活環(huán)境 傳染病接觸史 2021/4/27入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài)2021/4/27體格檢查注意事項(xiàng) 建立良好的關(guān)系 增加患兒安全感 （盡量讓孩子與親人在一起） 檢查順序靈活掌握 （

5、對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查） 人文關(guān)懷 防止交叉感染（洗手 ） 2021/4/27體格檢查注意事項(xiàng)2021/4/27入院病歷格式和要求 體 格 檢 查一般測(cè)量：T R P W Bp* 頭圍* 胸圍 腹圍 身長(zhǎng)一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)/體位/面色/病容/意識(shí)/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點(diǎn)（斑）/皮疹/脫屑/ 色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū) 2021/4/27入院病歷格式和要求 入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼 眼瞼 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃體 2021/4/27入院病歷格式和要求頭部及其器官202

6、1/4/27入院病歷格式和要求頸部: 強(qiáng)直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對(duì)稱/有無畸形，肋間隙肺部 望診：呼吸動(dòng)度/呼吸節(jié)律/三凹征 觸診：語顫/哭顫 叩診：清音/濁音/鼓音 聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音 2021/4/27入院病歷格式和要求頸部: 強(qiáng)直/氣管/甲狀腺/血管2021/入院病歷格式和要求心臟 望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動(dòng) 觸診：心尖搏動(dòng)/震顫/心包摩擦感 叩診：心濁音界大小 聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音2021/4/27入院病歷格式和要求心臟2021/4/27入院病歷格式和要求左鎖骨中線（左乳線）cm心 界 圖前正中線(右胸骨線) 2021/4/27入院病歷

7、格式和要求左鎖骨中線（左乳線）cm心 界 圖前正中線各年齡小兒心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2 cm 沿右胸骨旁線 1-4歲 左乳線外1 cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間 5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線12歲 左乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線2021/4/27各年齡小兒心界 入院病歷格式和要求腹部 望診：腸型/腸蠕動(dòng)波/臍部 觸診：肝臟/脾臟/包塊 叩診：鼓音/濁音/清音/移動(dòng)性濁音/叩痛 聽診：腸鳴音/血管雜音 2021/4/27入院病歷格式和要求腹部2021/4/27入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng) 淺反射/深反射 肌力/肌張力 新生兒/小嬰兒原始反射 （吸吮、覓食、握持、擁抱反射） 腦膜刺激征、病理征2021/4/27入院病歷格式和要求脊柱和四肢2021/4/27入院病歷格式和要求輔 助 檢