精準(zhǔn)控制應(yīng)激加速患者術(shù)后康復(fù)改新課件

1、 ERAS在ICU中的應(yīng)用 精準(zhǔn)控制應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)2020/11/41 ERAS在ICU中的應(yīng)用 精準(zhǔn)控制相關(guān)反應(yīng)結(jié)果組織損傷化膿酸中毒非特異性適應(yīng)反應(yīng) 警 覺恐 懼血液重分布心率增加創(chuàng)傷手術(shù)感染缺氧強(qiáng)光噪音與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系一定強(qiáng)度2020/11/42相關(guān)反應(yīng)結(jié)果組織損傷化膿酸中毒非特異性適應(yīng)反應(yīng) 警 覺恐 （一）藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（Locus ceruleus-norepinephrine/sympathetic-adrenal medulla axis，LC/NE）促進(jìn)CRH釋放增多，從而啟動下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸功能。stress2020/11

2、/43（一）藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（L（二）下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system，HPA）stress2020/11/44（二）下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)（Hypothalamus-應(yīng)激時各類激素水平變化2020/11/45應(yīng)激時各類激素水平變化2020/11/45應(yīng)激“度”適度的應(yīng)激提高機(jī)體對刺激的適應(yīng)力，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證重要器官功能正常。過度的應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)應(yīng)激性損傷，加重死亡概率，持續(xù)的應(yīng)激還將導(dǎo)致應(yīng)激性疾病。 2020/11/46應(yīng)激“度”適度的應(yīng)激提高機(jī)體對刺激的適應(yīng)力，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)哪

3、些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙器官功能障礙運(yùn)動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲2020/11/47哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ 2001;322:473如何應(yīng)對術(shù)后應(yīng)激？治療原發(fā)病.控制應(yīng)激源鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜呼吸循環(huán)支持抗感染，其它2020/11/48如何應(yīng)對術(shù)后應(yīng)激？治療原發(fā)病.控制應(yīng)激源鎮(zhèn)痛呼吸2020/1加速康復(fù)外科（ERAS）起源與發(fā)展Henrik KehletKehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improv

4、e surgical outcomeJ. Am J Surg,2002,183(6): 630-641.2020/11/49加速康復(fù)外科（ERAS）起源與發(fā)展Henrik KehletERAS 術(shù)后快速康復(fù)ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動手術(shù)2020/11/410ERAS 術(shù)后快速康復(fù)ERASstands forERAS 的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減

5、少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水，腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療2020/11/411ERAS 的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)2020/ERAS：加快了患者術(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時間，降低了醫(yī)療費(fèi)用2020/11/412ERAS：加快了患者術(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時間，降低了醫(yī)療ICU內(nèi)的ERAS 理念不常規(guī)放置各種導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管，胃管，尿管 減輕炎癥反應(yīng)（藥物）+縮短抗生素應(yīng)用時間充分鎮(zhèn)痛、合理鎮(zhèn)靜控制性輸液術(shù)前

6、禁食時間調(diào)整、術(shù)后盡早進(jìn)食保護(hù)器官功能防止低體溫監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥鼓勵盡早離床活動2020/11/413ICU內(nèi)的ERAS 理念不常規(guī)放置各種導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管，ERAS 核心理念-盡量減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)Chin Med J (Engl). 2012 Sep;125(18):3261-5.2020/11/414ERAS 核心理念-盡量減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)Chin Med 圍手術(shù)期右美托咪定對應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子的影響：薈萃分析本研究發(fā)現(xiàn)，與鹽水處理的對照組相比，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期使用右美托咪定可以顯著降低皮質(zhì)醇水平。 右美托咪定還與兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）和催乳素水平顯著降低有關(guān) 。2020

7、/11/415圍手術(shù)期右美托咪定對應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子的影響：薈萃分析本森林圖表顯示圍手術(shù)期右美托咪定對右美托咪定治療組和對照組之間基線變化的影響（a）術(shù)后腎上腺素水平和（b）術(shù)后去甲腎上腺素水平。結(jié)論：術(shù)后接受右美托咪定的患者，腎上腺素和去甲腎上腺素水平顯著降低。右美托咪能夠降低應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度，且具有中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)抑制作用 2020/11/416森林圖表顯示圍手術(shù)期右美托咪定對右美托咪定治療組和對照組之間藥 品名 稱右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn) 痛通過高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外

8、周血管、臟器的a2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2007,(06):540-543.右美托咪定作用在腦干的藍(lán)斑處大量的2 AR受體產(chǎn)生了類似人自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜效果作用在脊髓水平a2 AR受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用通過高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周血管、臟器的2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性抗交感2020/11/417藥 品右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)右美托咪定在源頭控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)王建枝, 殷蓮華主編. 病例生理學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013. 116-117.Taoda M, et al. Neurochem Int. 2001

9、 Apr; 38(4): 317-22.楊自娟, 等. 中國藥物與臨床. 2013; 13(2): 189-191.2020/11/418右美托咪定在源頭控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)王建枝, 殷蓮華主編.右美托咪定 調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子研究設(shè)計：納入19項RCT研究 共計844例患者圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定患者初始劑量1.01 0.57 (0.52.5) g/kg維持劑量0.37 0.16（0.2-0.5）g/kg/h研究結(jié)果：右美托咪定顯著降低患者術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素水平Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-46052020/11/419右美托咪定 調(diào)控圍

10、術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子研究設(shè)計：研右美托咪定 減少炎癥因子 降低POCD發(fā)生率148名行全麻手術(shù)的老年患者分右美托咪定組和對照組Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-4605結(jié)論：右美托咪定組術(shù)后MMSE評分、POCD發(fā)生率和炎性因子水平顯著低于對照組2020/11/420右美托咪定 減少炎癥因子 降低POCD發(fā)生率148名行全麻手炎癥程度與POCD發(fā)生率相關(guān)提示：右美托咪定減少POCD發(fā)生率與其調(diào)控炎癥有關(guān)Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-46052020/11/421炎癥程度與POCD發(fā)生率相關(guān)提示：Int J Clin

11、 Ex右美托咪定 調(diào)控應(yīng)激反應(yīng) 抑制炎癥 減輕腎損傷研究設(shè)計:對小鼠進(jìn)行脂多糖（LPS）誘導(dǎo)腎損傷Sham 為正常小鼠腎組織LPS 為損傷后腎組織治療組：LPS 處理后給予DEX對照組：LPS 處理后給予DEX + 育享賓 （2受體阻滯劑）結(jié)論： 右美托咪定具有腎保護(hù)作用Biomed Rep. 2015 May;3(3);365-370.Epub 2015 Feb 12.2020/11/422右美托咪定 調(diào)控應(yīng)激反應(yīng) 抑制炎癥 減輕腎損傷研究設(shè)計:結(jié)論注：靜脈注射 LPS 5ug/kg 構(gòu)建大鼠膿毒癥模型LPS 給藥前10min 靜脈給予 DEX 10ug/kg 預(yù)處理DEX暴露前 30min

12、 腹腔注射YOH 1mg/kg Biomed Rep. 2015 May;3(3);365-370.Epub 2015 Feb 12.右美托咪定 調(diào)控應(yīng)激反應(yīng) 抑制炎癥 減輕腎損傷2020/11/423注：Biomed Rep. 2015 May;3(3);36右美托咪定 抑制應(yīng)激反應(yīng) 降低患者術(shù)后血糖水平CL Tang et al. MEDIAT INFLAMN,2015:1-9.2020/11/424右美托咪定 抑制應(yīng)激反應(yīng) 降低患者術(shù)后血糖水平CL Tang研究結(jié)果：右美托咪定顯著縮短患者排氣時間，有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激引起的腸麻痹，縮短患者住院時間右美托咪定 抑制應(yīng)激引起的腸麻痹 縮短患

13、者排氣時間Cho JS, et al. Medicine (Baltimore). 2015 Jun; 94(24): e959.2020/11/425研究結(jié)果：右美托咪定 抑制應(yīng)激引起的腸麻痹 縮短患者排氣時間在源頭控制機(jī)體的腎上腺素、去甲腎上腺素水平抑制應(yīng)激反應(yīng) 減少炎癥因子 降低POCD發(fā)生率抑制應(yīng)激反應(yīng) 通過抗炎機(jī)制發(fā)揮腎保護(hù)效應(yīng)抑制應(yīng)激反應(yīng) 降低患者術(shù)后血糖水平有效改善患者術(shù)后應(yīng)激引起的腸麻痹，縮短患者排氣時間顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間右美托咪定 抑制應(yīng)激，促進(jìn)快速康復(fù)2020/11/426在源頭控制機(jī)體的腎上腺素、去甲腎上腺素水平右美托咪定 抑制應(yīng)嚴(yán)重術(shù)后疼痛 增加出現(xiàn)慢性疼痛

14、的風(fēng)險疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險增加交感激活 使患者易發(fā)生不良事件急性術(shù)后疼痛處理不足的影響Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.延長住院時間增加再入院風(fēng)險增加治療費(fèi)用心理影響焦慮抑郁下地活動推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險推遲出院對患者的影響對醫(yī)院的影響2020/11/427嚴(yán)重術(shù)后疼痛急性術(shù)后疼痛處理不足的影響Oderda G. PERAS最新指南：術(shù)后疼痛多重影響機(jī)體功能，從而延緩恢復(fù)麻痹性腸梗阻活動受限尿排出量尿潴留Scott MJ, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2

15、015;59(10):1212-31.中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸功能胃腸功能泌尿生殖功能骨骼肌肉功能凝血靜脈血栓栓塞癥代謝靜脈血栓栓塞癥心肌缺血肺不張、肺炎、缺氧尿管留置活動受限焦慮、失眠迷惑胰島素抵抗傷口感染、肺炎、敗血癥、疲乏免疫系統(tǒng)影響經(jīng)口進(jìn)食活動受限術(shù)后疼痛對ERAS方案的影響，包括活動受限、經(jīng)口進(jìn)食和尿管留置2020/11/428ERAS最新指南：術(shù)后疼痛多重影響機(jī)體功能，從而延緩恢復(fù)麻Kehlet, H, et al: Ann Surg; 2008; 248:189-98“優(yōu)化疼痛管理從而使患者早期活動，是加速康復(fù)的先決條件。優(yōu)化鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的先決條件2020/11/429Keh

16、let, H, et al: Ann Surg; 20優(yōu)化疼痛管理，早期活動可以加速康復(fù)縮短住院時間一項回顧性分析比較了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)傳統(tǒng)圍術(shù)期管理與優(yōu)化麻醉疼痛管理對住院時間的影響結(jié)果表明，住院時間可減少26%，中位住院時間由4天縮短到2天病人中位住院時間(天)IRR 0.74，95%CI(0.68,0.80)，P0.0001J.B.Stambough et al. The Journal of Arthroplasty. 2015; 30: 521-5262020/11/430優(yōu)化疼痛管理，早期活動可以加速康復(fù)縮短住院時間一項回顧性分大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考

17、慮鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯，布托啡諾可降低呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2020/11/431大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考慮阿片類藥物不良反應(yīng)是臨床應(yīng)用中面臨的主要問題Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 )瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類

18、藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)2020/11/432阿片類藥物不良反應(yīng)是臨床應(yīng)用中面臨的主要問題WheelerK受體激動劑1、呼吸抑制輕，存在封頂效應(yīng)2、很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣3、軀體依耐性低阿片類藥物如何選擇2020/11/433K受體激動劑阿片類藥物如何選擇2020/11/4331、Commiskey S , et al. J Pharmacol Sci, 2005,98(2):109-116. 2、.Jin-Chung Chen. Life sciences,1993.52(4):389-396. 3、酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識（2011）受體激動劑，受體激動拮抗劑當(dāng)無受體激動劑時，

19、主要表現(xiàn)為劑量依賴性和天花板效應(yīng)的激動受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；：受體激動強(qiáng)度為25：4：1。當(dāng)有受體激動劑時，在激動受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，拮抗2受體作用，減輕或消除呼吸抑制等副作用。阿片受體激動拮抗劑布托啡諾2020/11/4341、Commiskey S , et al. J Pharm布托啡諾單獨應(yīng)用，主要通過激動受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用布托啡諾布托啡諾親和力高親和力低脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用激動作用激動拮抗雙重作用呼吸抑制、惡心嘔吐、藥物依賴性、尿潴留等副作用較少1.Commiskey S, Fan L W, Ho I K, et al. Butorphanol: effects of a pro

20、totypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors.J. Journal of Pharmacological Sciences, 2005, 98(2):109.布托啡諾激動-拮抗機(jī)制2020/11/435布托啡諾單獨應(yīng)用，主要通過激動受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用布托啡諾與低濃度阿片受體激動劑（如芬太尼類）聯(lián)用，鎮(zhèn)痛效果相加，此時表現(xiàn)為激動作用鎮(zhèn)痛效果相加1.張旭彤. 芬太尼與布托啡諾對鎮(zhèn)痛效應(yīng)聯(lián)合作用的分子藥理學(xué)機(jī)制D. 蘇州大學(xué), 2016.2. Commiskey S, Fan L W, Ho I K, et al.

21、 Butorphanol: effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors.J. Journal of Pharmacological Sciences, 2005, 98(2):109.布托啡諾激動-拮抗機(jī)制2020/11/436與低濃度阿片受體激動劑（如芬太尼類）聯(lián)用，鎮(zhèn)痛效果相加，此時與超臨床劑量阿片受體激動劑聯(lián)用時，鎮(zhèn)痛效果減弱，同時伴有阿片類戒斷綜合征，此時布托啡諾表現(xiàn)為拮抗作用。鎮(zhèn)痛效果減弱戒斷反應(yīng)此時，體內(nèi)大部分受體被完全占據(jù)布托啡諾搶占已被占據(jù)的受體1.Chen J

22、 C, Smith E R, Cahill M, et al. The opioid receptor binding of dezocine, morphine, fentanyl, butorphanol and nalbuphine.J. Life Sciences, 1993, 52(4):389-96.2.張旭彤. 芬太尼與布托啡諾對鎮(zhèn)痛效應(yīng)聯(lián)合作用的分子藥理學(xué)機(jī)制D. 蘇州大學(xué), 2016.3.酒石酸布托啡諾注射液說明書。布托啡諾激動-拮抗機(jī)制2020/11/437與超臨床劑量阿片受體激動劑聯(lián)用時，鎮(zhèn)痛效果減弱，同時伴有阿片惡心、嘔吐發(fā)生率（%）P0.01P0.01P0.01患者類

23、型：肝膽外科手術(shù)后患者46例，隨機(jī)分2組入組標(biāo)準(zhǔn)：無胃腸炎史，無便秘史藥物分組：A組5-8mg嗎啡+0.125%羅哌卡因共100ml；B組5-8mg布托啡諾+0.125%羅哌卡因共100ml。郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對上腹部手術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的影響J.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(2):18-20布托啡諾對胃腸動力影響輕微2020/11/438惡心、嘔吐發(fā)生率（%）P0.01P0.01P0.01患患者類型：50例擇期膽囊切除術(shù)患者，隨機(jī)分為5組給藥劑量：芬太尼組：0.1mg/kg; 嗎啡組10mg/kg； 哌替啶組75mg/70kg; 布托啡諾組2mg/kg; 安慰劑組給予生理鹽水。以上藥

24、物均在術(shù)中給予，靜脈推注超過60s。觀察指標(biāo)：給予鎮(zhèn)痛藥后每隔2min記錄膽道壓力，20min后給予納洛酮，觀察5min。6、Paul A. ANESTH ANALG. 1984,63:441-4.壓 力 計 讀 數(shù)時間芬太尼嗎啡哌替啶布托啡諾生理鹽水布托啡諾對膽道壓力影響輕微2020/11/439患者類型：50例擇期膽囊切除術(shù)患者，隨機(jī)分為5組6、Paul10ug/kg20g/kg30g/kg研究顯示：小劑量布托啡諾(1030ug/kg) 靜注是安全的，當(dāng)劑量達(dá)到30g/kg的時候?qū)颊叩暮粑δ苡休p度抑制。葉飛,佘守章,鄔子林.不同劑量布托啡諾靜注對病人呼吸功能和鎮(zhèn)靜程度的影響J. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007 ,23(7):563-565臨床有效鎮(zhèn)痛劑量：10g/kg/h20g/kg/h布托啡諾呼吸抑制輕微2020/11/44010ug/kg研究顯示：小劑量布托啡諾(1030ug/kg在脊髓-丘腦束之外，內(nèi)臟痛還可通過脊髓灰質(zhì)中的固有束傳遞。在切除外側(cè)脊髓-丘腦束之后，內(nèi)臟痛依然存在。7. C.