類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件教 學(xué) 目 標(biāo)【掌握】1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)；2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施；3類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概念、病因；2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療要點(diǎn)?！玖私狻?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與病理改變；2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 教 學(xué) 目 標(biāo)【掌握】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA是一常見的以關(guān)節(jié)組 流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我

2、國的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患本病的比例為2-3:1 流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因 由抗原介導(dǎo), 多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳 RA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳 RA發(fā) 病 機(jī) 制 Ag 巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化 T細(xì)胞 B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干擾素等 免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白 關(guān)節(jié)的滑膜炎 血管炎發(fā) 病 機(jī) 制 Ag 巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化 T 病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期

3、：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙血管炎 可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn) 病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改 關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morning stiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morning stiffness) 晨 僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是

4、疾病活動的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)； 晨 僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時(shí)間關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位: 手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)腫原因：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚關(guān)節(jié)腫原因：關(guān)節(jié)腔積液RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性 早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性 6周，因病程而異4、晨僵 1小時(shí) RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)

5、濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜原因：功能障礙關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作， 但對參加其他項(xiàng)目活動受限。級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作， 或參加其他項(xiàng)目活動受限。級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。功能障礙關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：級：能照常進(jìn)行日常生活和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

6、炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件特殊受累關(guān)節(jié)頸椎的可動小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)特殊受累關(guān)節(jié)頸椎的可動小關(guān)節(jié)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動與類風(fēng)濕因子相關(guān) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodu

7、le)是本病較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬?皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 侵犯肺部胸膜炎、肺間質(zhì)性病變 心臟受累心包炎，冠狀動脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎最愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件其他干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性 原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引起的

8、胃腸道出血。 弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害其他干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī) 血常規(guī)可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常 血常規(guī)可有輕至中度貧血血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標(biāo)，無特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動性有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動期血清補(bǔ)體增高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)C

9、T：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT ：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理教程課件RA活動性判斷

10、晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或反應(yīng)蛋白RA活動性判斷晨僵持續(xù)的時(shí)間治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能治療目的減輕或消除患者的癥狀治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療非甾體抗炎藥 （NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥藥物治療非甾體抗炎藥 （NSAIDs）NSAIDs化學(xué)分類酸性 羧酸 水楊酸 (阿司匹林) 丙酸 (酮

11、洛芬、布洛芬) 乙酸 (雙氯芬酸) 吡喃羧酸(依托度酸) 鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 美洛昔康 磺酰苯胺尼美舒利非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮昔布類 塞來昔布 羅非昔布 NSAIDs化學(xué)分類酸性 羧酸 水楊酸 (阿NSAIDs用藥原則 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎 不并用2種抗炎藥 2-4周無效換另類藥品 活動性潰瘍禁用 心血管肝腎病慎用 個(gè)體化原則 NSAIDs用藥原則 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎慢作用抗風(fēng)濕藥 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周羥氯喹（HCQ） 0.4/日愛若華（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-0.7

12、5/日金諾芬（瑞得） 6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日 起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展慢作用抗風(fēng)濕藥柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量 糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于 植物藥 雷公藤 青藤堿 白芍總甙（帕夫林） 植物藥 雷公藤 外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能

13、治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治護(hù)理診斷有廢用綜合癥的危險(xiǎn)： 與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān) 疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān) 自理缺陷 與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān) 功能障礙性悲哀 與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān) 護(hù)理診斷有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：護(hù)理措施飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物 忌：辛辣、刺激性食物休息與體位： 急性活動期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。觀察：關(guān)節(jié)疼痛的部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵 關(guān)

14、節(jié)外的表現(xiàn)心理護(hù)理護(hù)理措施飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物護(hù)理措施關(guān)節(jié)護(hù)理晨僵護(hù)理 ： 起床后行溫水浴 活動關(guān)節(jié)。 夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。 預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：勤督促、勤協(xié)助 1、癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動 2、由被動向主動，病人能承受，避免長時(shí)間不活動 3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。 4、配合理療、按摩護(hù)理措施關(guān)節(jié)護(hù)理護(hù)理措施用藥護(hù)理1慢作用抗風(fēng)濕藥 起效時(shí)間長，有控制病情進(jìn)展的可能，同時(shí)又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。 用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人血象的變化。護(hù)理措施用藥護(hù)理 2.腎上腺糖皮質(zhì)激素 抗炎作用強(qiáng)，

15、能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。 長期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應(yīng)較多，所以僅限于活動期有嚴(yán)重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。 病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。 密切觀察藥物的療效及副作用. 2.腎上腺糖皮質(zhì)激素 護(hù)理措施干燥綜合征的護(hù)理口腔護(hù)理：評估口腔粘膜形態(tài) 保持口腔清潔 忌煙酒，避免使用引起口腔干燥的藥物眼部護(hù)理：注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼 每日用溫?zé)崦頋穹笱?次/小時(shí) 室內(nèi)光線易暗淡，避免陽光直接照射眼部 勿長期看書和電視，避免眼疲勞皮膚護(hù)理：干燥可涂抹油劑護(hù)理措施干燥綜合征的護(hù)理預(yù)后大

16、多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延謝謝！謝謝！護(hù)理記錄書寫要求 護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)

17、確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護(hù)理記錄書寫原則護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，

18、保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查

19、結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料

20、開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的

21、病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患

22、者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)

23、理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄） 4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以

24、下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)

25、護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥

26、5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室

27、檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量

28、排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌

29、根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以

30、封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴