腎內科急重癥處理課件

1、腎內科急重癥處理腎內科急重癥處理腎內科急重癥處理急性腎損傷AKI通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；腎內科急重癥處理腎內科急重癥處理腎內科急重癥處理急性腎損傷A急性腎損傷AKI急性腎損傷AKI急性腎損傷Acute kidney injury急性腎損傷Acute kidney injury急性腎衰的分類鑒別鈉排泄分數(shù)=尿鈉血肌酐 100%；腎衰指數(shù)=尿鈉血肌酐100%血鈉尿肌酐尿肌酐病因腎前性腎衰急性腎小管壞死腎后性腎衰腎血灌注量不足腎缺血或腎中毒尿路梗阻鈉排泄分數(shù)鈉排泄分數(shù)1鈉排泄分數(shù)2腎衰指數(shù)mmol/L腎衰指數(shù)1腎衰指數(shù)1尿鈉mmol/L2040尿比重1.021.016

2、尿滲量mOsm/L500350尿常規(guī)檢查多為正常蛋白、管型、紅白細胞影像學檢查尿路梗阻現(xiàn)象急性腎衰的分類鑒別鈉排泄分數(shù)=尿鈉血肌酐 100%； AKI的分類AKI可分為三大類：腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質有效灌注減少導致AKI，但是此時腎組織尚未發(fā)生器質性損害。腎后性：系指尿梗阻引起的AKI。腎性：系指各種腎臟組織病變導致的AKI 。腎小管性AKI 如急性腎小管壞死(ATN）腎間質性AKI 如急性間質性腎炎腎小球性AKI 如急進性腎炎或重癥急性腎炎腎血管性AKI 包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內肉芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。此四種AKI較常見此外還有急性腎皮質壞死及

3、急性腎乳頭壞死引起的AKI ，但較少見 AKI的分類AKI可分為三大類：AKI 的嚴重程度依照以下標準來分級 (KDIGO-2012)AKI的分級AKI 的嚴重程度依照以下標準來分級 (KDIGO-2012病因病因急性腎功能衰竭透析指征少尿或無尿2天肺水腫、腦水腫尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L急性腎功能衰竭透析指征少尿或無尿2天慢性腎臟病CKD慢性腎

4、臟病CKD慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）：各種原因引起的腎臟結構和功能障礙3個月，包括腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate,DFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常、及影像學檢查異常；或不明原因的GFR下降（60ml/min）超過3個月。慢性腎臟病chronic kidney disease慢性腎臟病（chronic kidney disease，C急、慢性腎衰的鑒別分類急性腎衰慢性腎衰病史常無慢性腎病貧血輕度嚴重腎臟增大或正常雙腎縮小，結構模糊骨病常無常有神經病變常無常有急、慢性腎衰的鑒別分類急性腎衰慢性腎衰病史常無

5、慢性腎病貧血分期腎功能GFR1期正?；蛏?0ml/min1.73m22期輕度下降60-89ml/min1.73m23期 3a期輕-中度下降45-59ml/min1.73m2 3b期中-中度下降30-44ml/min1.73m24期重度下降15-29ml/min1.73m25期腎功能衰竭15ml/min1.73m2（或已經透析者）慢性腎臟?。–KD）的分期分期腎功能GFR1期正?；蛏?0ml/min1.73m正常人與CKD患者腎功能下降速度人群GFR下降速度40普通人群1 ml/min/年糖尿病腎病10 ml/min/年使用了RAS阻斷劑的糖尿病腎病5-6 ml/min/年有蛋白尿的非糖尿病

6、腎病6-8 ml/min/年多囊腎5-6 ml/min/年理想的CKD治療藥物，應該是能延緩eGFR下降速度與年齡增長相關的GFR下降相近，即1 ml/min/年目前除了RAS阻斷劑外，尚未見能夠明顯延緩腎功能進展的藥物正常人與CKD患者腎功能下降速度人群GFR下降速度40普通CKD進展的主要危險因素腎源性因素CKD病因eGFR蛋白尿病理損害其他危險因素老年高血壓、高血糖生活習慣高鹽、高蛋白飲食，吸煙肥胖合并癥血腦血管疾病骨礦物質代謝紊亂腎性貧血營養(yǎng)不良-炎癥反應綜合征腎功能相關并發(fā)癥CKD1CKD2CKD3CKD4CKD5CKD進展的主要危險因素腎源性因素CKD病因其他危險因素老年CKD一體

7、化治療的時機CKD1期診斷和治療CKD原發(fā)病，治療合并癥CKD2期CKD1期治療+評估進展風險CKD3a期CKD2期治療+干預危險因素+治療并發(fā)癥CKD3b期CKD4期評估進展，治療并發(fā)癥，準備腎臟替代治療CKD5期腎臟替代治療CKD一體化治療的時機CKD1期診斷和治療CKD原發(fā)病，治療其他腎內科急重癥BLOOD PURIFICATION其他腎內科急重癥BLOOD PURIFICATION急進性腎炎Rapidly progressive glomerulonephritis急進性腎小球腎炎指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎上短期內出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇下降的一組臨床癥候群。病

8、理改變特征主要為腎小球內新月體形成，又名新月體腎小球腎炎。我國目前采用的新月體腎小球腎炎的診斷標準為腎穿刺標本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）形成。急進性腎炎Rapidly progressive glome抗腎小球基底膜病抗GBM病抗腎小球基底膜（GBM）病是指循環(huán)中的抗GBM抗體在臟器中沉積所引起的一組自身免疫性疾病。其特點是外周血中可以檢測到抗GBM抗體，和/或腎活檢GBM上見到IgG呈線樣沉積。該病主要受累的臟器是肺和腎臟。病變局限在腎臟時稱為抗GBM腎炎，肺腎同時受累時稱為Goodpasture綜合征或Goodpasture病，目前統(tǒng)稱為抗GBM病抗腎小

9、球基底膜病抗GBM病抗腎小球基底膜（GBM）病是指循環(huán)臨床表現(xiàn)：腎臟表現(xiàn)：急進性腎小球腎炎（血尿、蛋白尿，較早出現(xiàn)少尿，無尿）、腎功能衰竭（數(shù)周或數(shù)月內達到尿毒癥水平）肺部表現(xiàn)：咯血（輕重不等）、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣短、呼吸衰竭并發(fā)癥：缺鐵性貧血、高血壓、肝脾腫大、心臟擴大、眼底異常改變、皮膚紫癜、便血等。臨床表現(xiàn)：抗腎小球腎炎肺出血肺出血-腎炎綜合征AASVSLE抗磷脂綜合征合并心力衰竭合并肺部感染合并肺結核合并肺栓塞部分新月體形成新月體腎炎型新月體腎炎型RBC管型堵塞合并間質性腎炎嚴重毛細血管內皮增生抗GBM腎炎（部分新月體形成或新月體腎炎型）急進性腎炎綜合征Goodpasture病抗GB

10、M病檢測抗GBM抗體（+）（+）+（-）腎活檢抗GBM病診斷流程圖抗腎小球腎炎肺出血肺出血-腎炎綜合征AASV部分新月體形成抗腎穿刺活檢腎穿刺活檢胸部X線胸部X線診斷標準：血液中存在抗GBM抗體肺、腎同時或先后受累的臨床表現(xiàn)肺、腎活體組織免疫熒光檢查見IgG和C3沿肺泡和腎基底膜呈線性沉積診斷標準：治療治療ANCA相關小血管炎腎損害AASV腎損害系統(tǒng)性血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病，ANCA是一種以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，為部分原發(fā)性小血管夜安的特異性血清學診斷工具。,包括韋格納肉芽腫病（WG）、顯微鏡下型多血管炎（MPA）、和變應性肉

11、芽腫性血管炎（Churg-Syndrome,CSS）和局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。ANCA相關小血管炎腎損害AASV腎損害系統(tǒng)性血管炎是指以血ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷、監(jiān)測并且活動和預測復發(fā)的重要指標胞漿型ANCA（cANCA）的主要靶抗原事故蛋白酶3（PR3）ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷、監(jiān)測并且活動和預測復發(fā)的重要指腎內科急重癥處理課件腎內科急重癥處理課件腎內科急重癥處理課件腎內科急重癥處理課件腎內科急重癥處理課件腎內科急重癥處理課件如何選擇透析方式BLOOD PURIFICATION如何選擇透析方式BLOOD PURIFICATION血液凈化定義 把患者血液引出體外并通過一種血液凈

12、化裝置，除去其中的致病物質（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的。血液凈化定義 把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，血液凈化原理溶質清除原理：彌散 對流 吸附水清除原理：超濾 滲透血液凈化原理溶質清除原理：彌散 對流 吸附不同的凈化模式清除原理HD 彌散HF 對流HDF 彌散、對流CRRT 對流及部分吸附HP、IA吸附不同物質被清除的方式也不同，小分子物質彌散效果好，中大分子物質則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ健２煌膬艋Ｊ角宄鞨D 彌散各種血液凈化技術的清除范圍各種血液凈化技術的清除范圍不同血液透析技術特點普通血液透析清除小分子物

13、質 （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物質 （分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附清除大分子物質 （分子量10000d ）不同血液透析技術特點普通血液透析清除小分子物質 （一）血液透析適應癥終末期腎病:一般指征：eGFR10ml/min/1.73m2糖尿病腎病： eGFR354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量1歲65%；過胖10%20%；瘦10%。電解質紊亂Electrolyte disturbance一、 血漿 組織間液 細胞內液陽離子Na+14214612K+44150Ca2+

14、5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540細胞內、外液的電解質濃度（mol/L） 血漿 組織間液 細胞內液陽離子Na+14214正常人每日水出入量（ml） 攝入量排出量飲水 尿量10001500 10001500食物含水700糞便 150食物氧化內生水 300 皮膚蒸發(fā) 500呼吸道失水 350總計20002500 總計 20002500正常人每日水出入量（ml） 重點：鉀代謝失調正常血漿鉀濃度：3.55.5mmol/L重點：鉀代謝失調正常血漿鉀濃度：3.55.5mmol/L鉀在人體的主要生理作用參與細

15、胞內的正常代謝維持細胞內容量、離子、滲透壓及酸堿平衡維持神經肌肉細胞應激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+維持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+鉀在人體的主要生理作用參與細胞內的正常代謝（一）低鉀血癥:血鉀濃度3.5mmol/L病因 ： 攝入不足 丟失過多 經腎、腎外途徑 分布異常 大量輸注葡萄糖和胰島素合用； 堿中毒（一）低鉀血癥:血鉀濃度3.5mmol/L臨床表現(xiàn)：骨骼肌(肢體、軀干、呼吸肌)胃腸道平滑肌心肌:T波低平或倒置，ST段降低，Q-T間期延 長，出現(xiàn)U波低鉀 堿中毒 反常性酸性尿高鉀 酸中毒 反常性堿性尿 *ECF減少時缺水、缺鈉

16、明顯，低鉀不明顯 補液后低鉀加重臨床表現(xiàn)：T波低平或倒置ST段降低Q-T間期延長出現(xiàn)U波T波低平或倒置治療 積極治療原發(fā)疾病補鉀 原則:能口服者盡量口服:臨床常用10%氯化鉀 靜脈補鉀切忌推注 靜脈補鉀注意： 不宜過濃(0.3%) 不宜過快(40ml）不宜過大（3-6g/d；8g/d分次補給） 治療 積極治療原發(fā)疾?。ǘ└哜浹Y（5.5mmol/L）（二）高鉀血癥（5.5mmol/L）病因：攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多排泄少 如：腎衰、應用保鉀利尿劑、鹽皮質激素不足 細胞內移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、組織損傷病因：臨床表現(xiàn)：無特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴重者有微循環(huán)障礙的

17、表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停 心電圖改變：波高尖，間期延長，波增寬，-間期延長。臨床表現(xiàn)：無特異性腎內科急重癥處理課件診斷有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應考慮高血鉀；查血鉀5.5mmol/L而確診；心電圖有輔助作用；診斷有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應考慮治療： 停止鉀的進入迅速降血鉀： 促進鉀進入細胞內：5%NaHCO3 胰島素5g糖/1U靜脈滴注 促進鉀的排泄：呋塞米、陽離子交換樹脂、加導瀉藥6.5/mmol：急診透析 積極預防心律失常:10%葡萄糖酸鈣治療： 停止鉀的進入急性左心衰竭AHF急性左心衰竭AHF2017中國急性心力衰竭急診

18、臨床實踐指南 急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。中國醫(yī)師協(xié)會急診分會組織相關專家復習國內外相關學術文獻，反復討論，制定了中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）。2017中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南 急性心AHF病因和誘發(fā)因素急性心力衰竭（AHF） 是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。 急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合

19、并有器質性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。AHF病因和誘發(fā)因素急性心力衰竭（AHF）AHF的處理流程AHF的處理流程AHF的治療氧療與通氣支持氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO290或PO260mmHg）的患者I C。當常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）效果不滿意時，應盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）I B。經積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣I C。AHF的治療氧療與通氣支持氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（AHF的治療心源性休克的救治對于所有疑似心源性休克的患

20、者，盡早行超聲心動圖檢查I C。對于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內）行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建I C。無臨床征象提示容量負荷增多的情況下，首先在1530 min內給予生理鹽水或平衡鹽溶液200MLI C。靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者IIb C。存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素IIb B，并最好監(jiān)測動脈內血壓IIa C。對于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動脈內球囊反搏（IABP）III B。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克IIb C。AHF的治

21、療心源性休克的救治對于所有疑似心源性休克的患者，盡AHF的治療藥物治療利尿劑代表藥物：袢利尿劑（呋塞米、布美他尼、托拉塞米）托伐普坦：血管加壓素受體拮抗劑，排水不排納，心衰合并低鈉血癥AHF的藥物治療主要基于其病理生理學特征或臨床分型IC。關于利尿劑：有容量超負荷證據(jù)的AHF患者應在初始治療中采用靜脈利尿劑I B。有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑I B。袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物I C。應注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血癥等I C。AHF的治療藥物治療利尿劑代表藥物：袢利尿劑（呋塞米、布美血管擴張劑代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉、烏拉地爾重組人利鈉肽奈西利肽、新活素血管擴張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負荷）和動脈張力（降低后負荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效IIa B。SBP90 mmHg或有癥狀性低血壓的患者應避免使用血管擴張劑IIa B。血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應謹慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預后不良相關IIa B。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應慎用IIa C。AHF的治療藥物治療血管擴張劑代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉、烏拉地爾正性肌力藥物代表藥物：兒