分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治培訓(xùn)課件

1、主要參照：甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì) 2012年8月8日 1分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022主要參照：甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分近年來(lái)我國(guó)甲癌的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)甲癌的術(shù)式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)等方面都缺乏共識(shí)和規(guī)范涉及內(nèi)分泌學(xué)、頭頸外科學(xué)、普通外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)等多個(gè)臨床學(xué)科，是一個(gè)典型的跨學(xué)科疾病總結(jié)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，充分汲取國(guó)際多個(gè)指南和國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南的精華，編撰了這部目前四個(gè)學(xué)

2、科都能夠接受和認(rèn)可的指南 2分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022近年來(lái)我國(guó)甲癌的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)2分化型甲狀腺癌DTC診治指分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6% （單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）約5-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)95%以上為分化型甲狀腺癌3分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6% 分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤，年均增長(zhǎng)6.2%在惡性腫瘤中位居第10位，部分省份更高（浙江為第7位）已躍升為女性易發(fā)腫瘤的第3位（女性發(fā)病率：06年9.8/10萬(wàn)，09

3、年17.43/10萬(wàn)）2011年北京健康白皮書(shū)：9年間甲癌患病率增長(zhǎng)了225.2%，年增長(zhǎng)14.2%衛(wèi)生部2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)4分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤，年均分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀韓國(guó)保健福利部2010年國(guó)民癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：2010年新增20萬(wàn)2053名癌癥患者，其中甲癌占17.8%(3萬(wàn)6021名)，是韓國(guó)2010年發(fā)病率最高的惡性腫瘤。華中科技大學(xué)武漢協(xié)和醫(yī)院ATA:美國(guó)1989 年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)4.99倍2010年韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至癌癥首位5

4、10/3/2022分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀DTC概述 DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hrthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一超過(guò)90%的甲狀腺癌為DTC，其中80乳頭狀癌，11濾泡癌；其他不足10%6分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022DTC概述 DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括：6分化大部分DTC進(jìn)展緩慢，10年生存率高但某些組織學(xué)亞型容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵

5、襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對(duì)較差：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型FTC的廣泛浸潤(rùn)型等DTC的治療主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療7分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022大部分DTC進(jìn)展緩慢，10年生存率高7分化型甲狀腺癌DTC診甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史全身放射治療史有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史8分化

6、型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸男性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：9分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022男性甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：9分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治1DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織（保留4cm多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶不良的病理亞型如：

7、PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）12分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包括：童年期有頭頸部放射線照射全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)13分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：腫瘤最大直徑介于1-4cm甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)：更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷也利于

8、保留部分甲狀腺功能但可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶不利于術(shù)后血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺14分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)：更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對(duì)側(cè)喉術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：預(yù)測(cè)患者的預(yù)后指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療方案，包括131I治療和TSH抑制治療等，以減少?gòu)?fù)發(fā)率和死亡率指導(dǎo)個(gè)體化的隨訪方案交流患者醫(yī)療信息15分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：預(yù)測(cè)患者的預(yù)后15分化型甲狀分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀韓國(guó)保健福利部201

9、0年國(guó)民癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：2010年新增20萬(wàn)2053名癌癥患者，其中甲癌占17.8%(3萬(wàn)6021名)，是韓國(guó)2010年發(fā)病率最高的惡性腫瘤。ATA:美國(guó)1989 年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)4.99倍2010年韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至癌癥首位16分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022分化型甲狀腺癌(DTC)現(xiàn)狀韓國(guó)保健福利部2010年國(guó)民癌T 原發(fā)灶 注: 所有的分類可再分為s（單個(gè)病灶），m（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）TX不能評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑2 cmT1a腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1 cmT1b腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)

10、，最大直徑1 cm, 2 cmT2腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2 cm，4 cmT3腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑4 cm；或有任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤(rùn)（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤(rùn)超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經(jīng)T4b很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管AJCC第七版（2010）甲狀腺癌TNM分類：17分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022T 原發(fā)灶 TX不能評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤的N 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)NX不能評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)N0無(wú)區(qū)

11、域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移至VI區(qū)淋巴結(jié)（包括氣管前、氣管旁、喉前(Delphian）淋巴結(jié)）N1b 轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（I、II、III、IV、V區(qū)）、咽后或上縱隔淋巴結(jié)M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移AJCC第七版（2010）甲狀腺癌TNM分類：18分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022N 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NX不能評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)N0無(wú)區(qū)域淋巴TNM年齡小于45歲 I期 II期 任何T 任何T 任何N 任何N M0 M1 年齡大于或等于45歲 I期 II期 III期 T1 T2 T3 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N1a N1a N1a M0 M

12、0 M0 M0 M0 M0 IVa期 T4a T4a T1 T2 T3 T4a N0 N1a N1b N1b N1b N1b M0 M0 M0 M0 M0 M0 IVb期 IVc期 T4b 任何T 任何N 任何N M0 M1 AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期19分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022TNM年齡小于45歲 I期 任何T 任何N M0 年齡大于DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度組別符合條件低危組 符合以下全部條件者 - 無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 - 所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除 - 腫瘤沒(méi)有侵犯周圍組織 - 腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯 - 如果該

13、患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)碘攝取 中危組符合以下任一條件者 - 初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯 - 有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取 - 腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者 - 肉眼下可見(jiàn)腫瘤侵犯周圍組織或器官 - 腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留 - 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 - 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 - 有甲狀腺癌家族史 20分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度組別符合條件低危組 符合以DTC術(shù)后131I治療的含義 131I 是DTC術(shù)后治療的重

14、要手段之一，包含兩個(gè)層次：一是清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱131I清甲二是清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱131I清灶21分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022DTC術(shù)后131I治療的含義 131I 是DTC術(shù)后治療的重131I清甲治療的適應(yīng)證 清甲的意義包括：利于通過(guò)血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展是131I清灶的基礎(chǔ)清甲后的131I-WBS、SPECT/CT融合顯像等有助于對(duì)DTC進(jìn)行再分期可能治療潛在的DTC病灶：摧毀術(shù)后殘留甲組織中難以探測(cè)的微小癌病灶 DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療（推薦級(jí)別A） 22分化型甲狀腺

15、癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022131I清甲治療的適應(yīng)證 清甲的意義包括：22分化型甲狀腺癌乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，局部潛伏及發(fā)展期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高DTC具有局部浸潤(rùn)特點(diǎn)，復(fù)發(fā)可能性增大低危患者中尚缺乏前瞻性研究結(jié)果“清甲”可減少?gòu)?fù)發(fā)和降低病死率PTC甲狀腺內(nèi)常有癌多中心，多發(fā)性顯微灶發(fā)生率高（319/1355，24%）全部去除，以防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。研究表明雙葉切除比單葉切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤殘存率低23分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，局部潛伏及發(fā)分化型甲癌復(fù)發(fā)率及死亡率方法單純手術(shù)手術(shù)+替代手術(shù)+131I

16、+替代復(fù)發(fā)率32%11%2.7%死亡率3.85.2%1%“清甲”可減少?gòu)?fù)發(fā)和降低病死率24分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022分化型甲癌復(fù)發(fā)率及死亡率方法單純手術(shù)手術(shù)+替代手術(shù)+131I根據(jù)TNM分期是否131I清甲治療的推薦 TNM分期對(duì)131I清甲治療的推薦強(qiáng)度臨床解讀T1 1cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi) E不建議131I清甲 1-2cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi) I不建議也不反對(duì)131I清甲T2 2-4cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi) C可行131I清甲T3 4cm 45歲 B應(yīng)行131I清甲 45歲 B應(yīng)行131I清甲癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤(rùn)（不考慮癌灶大小和年齡） I不建議也不反對(duì)1

17、31I清甲T4 癌灶有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺外浸潤(rùn)（不考慮癌灶大小和年齡） B應(yīng)行131I清甲Nx,N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 I不建議也不反對(duì)131I清甲N1 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 30mU/L全/近全甲狀腺切除術(shù)后4-6周內(nèi)暫不服用L-T4停用L-T4 至少2-3周rhTSH：0.9 mg x 2d33分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022131I清甲治療前準(zhǔn)備 殘留甲組織過(guò)多，應(yīng)先盡量切除，否則清少數(shù)停L-T4后TSH升高不達(dá)標(biāo)，也可131I清甲殘留較多不能切除甲組織較多轉(zhuǎn)移灶分泌甲狀腺激素低碘飲食（50g/d）至少1-2周清甲前可診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）協(xié)助了解是否存在攝碘性轉(zhuǎn)移灶協(xié)助

18、計(jì)算131I治療劑量預(yù)估體內(nèi)碘負(fù)荷對(duì)清甲治療的影響131I清甲治療前準(zhǔn)備 34分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022少數(shù)停L-T4后TSH升高不達(dá)標(biāo)，也可131I清甲131I清不主張清甲前Dx-WBS者：低劑量131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶可能造成“頓抑”現(xiàn)象實(shí)施過(guò)程長(zhǎng)、不方便患者育齡婦女需進(jìn)行妊娠測(cè)試131I清甲治療前準(zhǔn)備 35分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022不主張清甲前Dx-WBS者：131I清甲治療前準(zhǔn)備 35分化清甲治療的131I劑量首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7GBq (100mCi)部分患者中（尤其是低、中?；颊撸?/p>

19、，較低劑量（如30-75mCi），但單次治療成功率可能偏低（推薦級(jí)別B） 殘留甲組織多、合并腎功能異常者，劑量要酌減兒童需根據(jù)體重或體表面積來(lái)調(diào)整清甲治療劑量36分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022清甲治療的131I劑量首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7G下述情況（中、高危DTC）可直接用3.7-7.4GBq (100-200mCi) ： （推薦級(jí)別C） 殘留較多手術(shù)不能切除的DTC病灶伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無(wú)法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)不明原因的血清Tg水平明顯升高清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的37分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022下述情況（中、高危DTC）可直接用3

20、.7-7.4GBq (1張xx 女 52歲。2005年11月我院左甲狀腺8x6x5cm手術(shù)，左葉甲狀腺大部切除，病理：非毒性結(jié)節(jié)性甲腫。2010年10月，右上肢麻木伴疼痛半年，北大三院右甲狀腺腫物（3x3cm）和頸椎4-6切除術(shù)，頸椎支架植入。病理：甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型，侵及周圍軟組織、橫紋肌、骨（C4-6）及軟組織。切除甲狀腺腫瘤時(shí)，周圍血管豐富且包繞頸動(dòng)脈，出血多。未切除甲狀腺。病例438分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022張xx 女 52歲。病例438分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘常規(guī)甲掃：除右葉外下級(jí)，兩葉甲狀腺均較完整顯像，1次清甲后仍顯示完整。39分化型甲狀腺癌DT

21、C診治指導(dǎo)碘治10/3/2022常規(guī)甲掃：除右葉外下級(jí)，兩葉甲狀腺均較完整顯像，1次清甲后仍40分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/202240分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/2/2022清甲治療后2-10天之間應(yīng)進(jìn)行（治療劑量）Rx-WBS檢查。（推薦級(jí)別B）清甲治療后24-72h內(nèi)開(kāi)始（或繼續(xù)）L-T4治療（推薦級(jí)別B）41分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022清甲治療后2-10天之間應(yīng)進(jìn)行（治療劑量）Rx-WBS檢查。再次清甲治療的指證 單次清甲治療不能將殘留甲狀腺完全清除,多見(jiàn)于殘留甲狀腺組織較多或殘留甲狀腺組織和DTC病灶攝取131I不充分（多因體內(nèi)存在較大量

22、的穩(wěn)定碘）131I劑量不足對(duì)131I輻射敏感性低等清甲治療4-6個(gè)月以后，可進(jìn)行清甲是否完全的評(píng)估42分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022再次清甲治療的指證 單次清甲治療不能將殘留甲狀腺完全清除,多清甲療效的評(píng)估清甲完全：TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無(wú)甲狀腺組織顯影甲狀腺吸131I率1%血清Tg檢測(cè)和甲狀腺超聲檢查也可協(xié)助判別清甲是否完全 43分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022清甲療效的評(píng)估清甲完全：43分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治131I清灶治療的適應(yīng)證 適用于無(wú)法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）治療目的為清除病灶或

23、部分緩解病情對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療（推薦級(jí)別B） 44分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022131I清灶治療的適應(yīng)證 適用于無(wú)法手術(shù)切除、但具備攝碘功能甲狀腺床 80-100mCi頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 150-175mCi肺轉(zhuǎn)移 175-200 mCi骨轉(zhuǎn)移 200 mCi或更多 清灶治療的131I劑量45分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022甲狀腺床 80-100mCi清灶治療的131I清灶治療的療效轉(zhuǎn)移灶攝131I的程度和在病灶中的滯留時(shí)間：（病理類型有關(guān)）乳突狀濾泡狀混合型低分化型年齡：40歲以下40歲以上轉(zhuǎn)移灶的大小部位：頸部

24、淋巴M肺M骨M病灶對(duì)131I的輻射敏感性（病理類型有關(guān)）46分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022清灶治療的療效轉(zhuǎn)移灶攝131I的程度和在病灶中的滯留時(shí)間：（年輕患者獲得治愈的可能性較大軟組織和肺部的微小轉(zhuǎn)移灶易被清除實(shí)質(zhì)性腫塊或合并骨質(zhì)破壞的，即使病灶明顯攝取131I，效果也往往欠佳高齡、伴隨其他嚴(yán)重疾病或無(wú)法耐受治療前甲減者，不宜采用131I清灶治療于關(guān)鍵部位（如顱內(nèi)或脊髓旁、氣道內(nèi)、性腺旁轉(zhuǎn)移等），如果無(wú)法手術(shù)，即使病灶顯著攝取131I，也不適合131I清灶治療，而應(yīng)采用其他方法處理47分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022年輕患者獲得治愈的可能性較大47分化型甲

25、狀腺癌DTC診治指導(dǎo)重復(fù)131I治療的最大劑量和安全性 迄今為止，尚無(wú)法通過(guò)前瞻性臨床研究確定131I治療劑量的上限，隨131I治療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高（推薦級(jí)別C） 罕見(jiàn)引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過(guò)治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)和腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與繼發(fā)性腫瘤的關(guān)系無(wú)一致結(jié)論沒(méi)有足夠證據(jù)表明131I治療影響生殖系統(tǒng)，但建議女性在131I治療后6-12個(gè)月內(nèi)避免妊娠（推薦級(jí)別C） 48分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022重復(fù)131I治療的最大劑量和安全性 迄今為止，尚無(wú)法通過(guò)前瞻手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如何評(píng)估腫瘤是否臨床治愈 沒(méi)有腫瘤存在的臨床

26、證據(jù) 沒(méi)有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù) 清甲后的Rx-WBS沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131ITSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無(wú)TgAb干擾時(shí)，測(cè)不到血清Tg（一般為Tg1ng/mL）49分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如何評(píng)估腫瘤是否臨床治愈 TSH治療替代抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)首選L-T4口服制劑（推薦級(jí)別A）甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)定，可能帶來(lái)TSH波動(dòng)，因此不建議在長(zhǎng)期抑制治療中作為首選將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測(cè)不到的程度50分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022TSH治療替代50分化型甲

27、狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/2/高危DTC患者TSH抑制至0.1 mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低低危DTC患者TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，而將TSH進(jìn)一步抑制到0.1mU/L時(shí)，并無(wú)額外收益提倡兼顧DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療目標(biāo)51分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022高危DTC患者TSH抑制至30mU/L）的Tg治療后12個(gè)月，宜測(cè)定TSH刺激后的Tg隨后，每6-12個(gè)月復(fù)查基礎(chǔ)Tg如無(wú)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)跡象低危DTC患者在隨訪過(guò)程中復(fù)查TSH刺激后的Tg的時(shí)機(jī)和必要性不確定中、高危者可在清甲治療后3年內(nèi)

28、復(fù)查TSH刺激后的Tg53分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022對(duì)已清除全部甲狀腺的患者，Tg是判別腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段DTC隨訪中頸部超聲的應(yīng)用 超聲對(duì)早期發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉(zhuǎn)移具有高度的敏感性，是隨訪中的重要內(nèi)容治療后第1年內(nèi)每3-6個(gè)月一次此后，無(wú)病生存者每6-12個(gè)月一次如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔應(yīng)酌情縮短（推薦級(jí)別B） 54分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022DTC隨訪中頸部超聲的應(yīng)用 超聲對(duì)早期發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉(zhuǎn)Dx-WBS在DTC隨訪中的應(yīng)用 可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，選擇性應(yīng)用Dx-WBS。（推薦級(jí)別C） 對(duì)中、高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的DTC患者，長(zhǎng)期

29、隨訪中應(yīng)用Dx-WBS對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶可能有價(jià)值，但最佳的檢查間隔不確定如果患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)Tg水平逐漸升高，或者疑有DTC復(fù)發(fā)，可行Dx-WBS檢查，但有研究顯示其診斷效率有限55分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022Dx-WBS在DTC隨訪中的應(yīng)用 可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，在隨訪中Tg水平持續(xù)增高（10ng/mL），但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。對(duì)這類患者，可經(jīng)驗(yàn)性給予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治療如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。 56分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022在隨訪中Tg水平持續(xù)增高（10ng/mL），但影像學(xué)檢查未對(duì)131 I 難治性DTC，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）是目前在甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物TKIs包括：索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼、莫替沙尼和吉非替尼等在內(nèi)的多個(gè)TKIs 已開(kāi)展了臨床試驗(yàn)，證實(shí)TKIs 在一定程度上可以緩解疾病進(jìn)展靶向治療57分化型甲狀腺癌DTC診治指導(dǎo)碘治10/3/2022對(duì)131 I