談?dòng)绊懼兴幩帉W(xué)服務(wù)的因素

1、談?dòng)绊懼兴幩帉W(xué)效勞的因素談?dòng)绊懼兴幩帉W(xué)效勞的因素隨著醫(yī)院藥學(xué)從論文聯(lián)盟.Ll.傳統(tǒng)的藥品供給形式向以患者為中心的藥學(xué)技術(shù)效勞形式的轉(zhuǎn)變,以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作逐步開(kāi)展起來(lái),藥學(xué)效勞便成為熱門(mén)話(huà)題見(jiàn)諸報(bào)刊,然而,涉及內(nèi)容根本上都是有關(guān)西藥藥學(xué)效勞。為此,筆者就中藥的特點(diǎn)及其臨床藥師效勞作一討論。1影響中藥療效的因素較多,決定了中藥應(yīng)用需要更廣泛的藥學(xué)效勞影響中藥療效的因素有諸多方面,除了生物和環(huán)境因素外,中藥的品種、產(chǎn)地、采收、儲(chǔ)藏、炮制、配伍、劑型、劑量、煎服等本身因素那么是影響其療效的主要方面。1.1保證中藥飲片質(zhì)量,進(jìn)步臨床療效1.1.1適時(shí)采收因不同藥用植物的根、莖、葉、花、果實(shí)

2、、種子或全草都有一定的生長(zhǎng)期和成熟期,而其有效成分含量的上下,將隨其不同入藥部位和植物各局部的不同生長(zhǎng)期而異,故采藥時(shí)間應(yīng)隨著中藥的品種和入藥部位的不同而有所區(qū)別。如丹參的有效成分丹參酮A、丹參酮的含量,第4季度收獲的丹參比其他季節(jié)收獲者高2-3倍；薄荷在開(kāi)花盛期采收者,揮發(fā)油含量最高；青蒿中所含抗癌成分青蒿素在7-8月花前盛葉期含量高達(dá)0.6%,開(kāi)花后含量逐漸下降1。作為中藥師可指導(dǎo)藥農(nóng)適時(shí)采收,從源頭上把握藥材質(zhì)量。1.1.2合理貯藏中藥貯存、保管條件直接影響其質(zhì)量。不同的貯藏時(shí)間、溫度、濕度和方法對(duì)藥物所含成分有明顯影響。有人曾做過(guò)實(shí)驗(yàn),三棵針中的小檗堿隨貯存時(shí)間的延長(zhǎng)其含量逐漸降低,貯

3、存3年在見(jiàn)光、避光兩種條件下,小檗堿含量分別降低54.1%和39.88%。又如刺五加貯存時(shí)間超過(guò)3年或在高溫(40-60)、高濕(相對(duì)濕度74%以上)、日光照射等條件下貯存6個(gè)月,其中所含丁香苷幾乎喪失殆盡1。中藥顆粒劑散劑易吸潮發(fā)粘,注射劑的澄明度易受溫度pH值的影響,故要指導(dǎo)中藥保管人員結(jié)合每種藥物特點(diǎn)合理貯藏,防止中藥發(fā)霉、變色、蟲(chóng)蛀、泛油等,保證中藥質(zhì)量,從而發(fā)揮其應(yīng)有療效,減少不良反響的產(chǎn)生。1.2協(xié)助醫(yī)師針對(duì)病情選擇恰當(dāng)?shù)闹兴庍@一點(diǎn)是臨床藥師發(fā)揮藥學(xué)效勞的關(guān)鍵所在,要求藥師必須具備較扎實(shí)的中醫(yī)藥知識(shí)和一定的臨床經(jīng)歷,筆者認(rèn)為,可從以下幾點(diǎn)協(xié)助醫(yī)師,進(jìn)步臨床治療效果。1.2.1必須按

4、照中醫(yī)藥理論辨證用藥科學(xué)技術(shù)的開(kāi)展促進(jìn)了多學(xué)科的浸透、穿插,用現(xiàn)代藥學(xué)理論來(lái)研究傳統(tǒng)中藥也獲得了可喜成績(jī)。然而,與易理解的西藥理論相比,中醫(yī)藥理論博深難明,以致于有人對(duì)中醫(yī)持疑心態(tài)度,也出現(xiàn)了用西醫(yī)藥理論指導(dǎo)中藥應(yīng)用的誤區(qū)?，F(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)兩者建立的根底不同,理論體系、思維形式都存在差異,臨床中藥師應(yīng)堅(jiān)持宣傳,進(jìn)步他們對(duì)中醫(yī)藥理論的認(rèn)識(shí)。應(yīng)用中藥只有在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下辨證施治,才能獲得應(yīng)有的治療效果。1.2.2指導(dǎo)醫(yī)師或患者正確地選擇劑型中藥除了傳統(tǒng)湯、丸、散、膏等劑型外,近年來(lái)也出現(xiàn)了顆粒劑、片劑、口服液、注射劑等新劑型,中藥的品種也日益增多。作為一名臨床藥師,應(yīng)為醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)化的藥

5、劑效勞,即根據(jù)患者病情和各劑型特點(diǎn)選擇能發(fā)揮最大療效的品種和劑型。湯劑是口服劑型中應(yīng)用最早、最廣泛的一種。?靈樞邪客篇?中就有治目不瞑的半夏湯。?傷寒論?載方113首,有95方是湯劑2。長(zhǎng)期以來(lái),湯劑被廣泛應(yīng)用于臨床,是因?yàn)樗哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：根據(jù)病情的不同可以靈敏加減,充分表達(dá)了中醫(yī)辨證論治的思想；湯劑多為復(fù)方,經(jīng)過(guò)精心的配伍,藥物之間互相制約、互相協(xié)同,到達(dá)了降低不良反響、增強(qiáng)療效的目的；湯劑為液體制型,吸收快、作用迅速。正如李東垣所說(shuō)：湯者蕩也,去大病用之。所以,應(yīng)建議醫(yī)生盡可能選用這種劑型,以進(jìn)步臨床治療效果。中藥注射劑是在湯劑根底上開(kāi)展起來(lái)的新劑型,是對(duì)中藥劑型的補(bǔ)充與完善,擴(kuò)大了中藥應(yīng)

6、用的范圍,適應(yīng)了中醫(yī)臨床危急重癥治療的要求。但由于中藥及其復(fù)方的成分比擬復(fù)雜,藥液中往往多種成分并存,雜質(zhì)難以除盡,也缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和可靠的質(zhì)量控制方法,對(duì)注射劑的澄明度、穩(wěn)定性和臨床療效均有一定影響。故此,2022年新版?藥典?只收錄了止喘靈注射液、燈盞細(xì)辛注射液、注射用雙黃連(凍干)和清開(kāi)靈注射液4種中藥注射劑。近年來(lái),中藥注射劑不良反響報(bào)道也不斷增加,1960-1993年國(guó)內(nèi)的780篇文獻(xiàn)共報(bào)告189例中藥注射劑不良反響,而1994-2002年9年間,國(guó)內(nèi)主要醫(yī)藥的193篇文獻(xiàn)就報(bào)道了355例中藥注射劑的不良反響3。所以,建議臨床醫(yī)師慎用中藥注射劑,并且與其他中藥劑型一樣,盡可能

7、防止與其他藥品同時(shí)應(yīng)用。膠囊劑也日益受到人們的重視,因?yàn)樵谔崛饪s過(guò)程論文聯(lián)盟.Ll.中不需要濾除沉淀物或醇沉精制,與療效相關(guān)成分損失少,根本保持了中藥湯劑的特點(diǎn),然后直接將原藥粉或粗提取物裝入膠囊,不需要加粘合劑和壓力,在胃腸道中崩解快、吸收好,較丸劑、片劑顯效快,又由于膠囊的包容,進(jìn)步大局部成分的穩(wěn)定性,掩蓋了中藥的不良?xì)馕丁Ｔ搫┬图染哂鞋F(xiàn)代藥劑的優(yōu)勢(shì),又不失中藥的傳統(tǒng)特色,使其越來(lái)越受人們的青睞。1.2.3重視中藥(飲片)炮制后特點(diǎn),針對(duì)病情靈敏選用對(duì)某種藥成效與應(yīng)用,臨床醫(yī)師比藥師有經(jīng)歷,但對(duì)各種炮制品的作用特點(diǎn),藥師卻勝一籌。如白術(shù)是常用的益氣健脾藥,生用時(shí)益氣生血,經(jīng)用土或麩炒后,

8、甘溫之性健脾燥濕作用明顯增強(qiáng)。半夏有毒,生品多作外用,經(jīng)明礬水制后(清半夏),增強(qiáng)了它的燥濕化痰作用；經(jīng)生姜、明礬水制后(姜半夏),其降逆止嘔作用大增；經(jīng)甘草、石灰水制后(法半夏),多用于中成藥中；與其它藥物混合發(fā)酵后所得的半夏曲主要用于痰多食積之證。臨床上常用的當(dāng)歸更有全當(dāng)歸、當(dāng)歸尾、當(dāng)歸身、當(dāng)歸頭、酒當(dāng)歸、土炒當(dāng)歸、當(dāng)歸炭之不同,中藥師要應(yīng)用炮制理論,協(xié)助醫(yī)師根據(jù)臨床所需加以選用,進(jìn)步療效,促使患者早日康復(fù)。1.3幫助患者選購(gòu)質(zhì)量好的中藥飲片影響中藥(飲片)質(zhì)量,除上述采收和貯藏外,中藥來(lái)源也是很重要的一個(gè)方面,品種、產(chǎn)地不同,其質(zhì)量也有明顯差異。有人測(cè)定,新疆產(chǎn)甘草含甘草次酸7.2%、甘

9、草甜素11.1%,同一地區(qū)所產(chǎn)光果甘草含甘草次酸3.4%、甘草甜素4.02%,另一品種粗毛甘草含甘草次酸僅0.72%4。長(zhǎng)白山的野生參,東北各省與朝鮮、日本的園參,其人參總皂苷含量不同,皂苷單體的含量也不一樣,故歷史上形成了道地藥材的概念,即某一地區(qū)消費(fèi)的某種藥材,質(zhì)量高、療效好,如甘肅的當(dāng)歸、寧夏的枸杞子、四川的黃連、山西的黃芪等都是享有盛名的道地藥材。因此,為了進(jìn)步中藥(湯劑)療效,應(yīng)選擇質(zhì)量好的中藥飲片。1.4指導(dǎo)患者正確的煎服中藥湯劑中藥湯劑療效的獲得,除了辨證用藥準(zhǔn)確、選擇優(yōu)良的中藥飲片外,還有患者自己能進(jìn)步療效的正確煎服法這一關(guān)。清代醫(yī)學(xué)家徐靈胎說(shuō)：煎藥之法,最宜深講,藥之效與不效

10、,全在于此。名醫(yī)陳修園也說(shuō)：病之愈與不愈,不但方必中病,而服之不得其法,而非但無(wú)功,反而有害,此不可不知。這說(shuō)明中藥煎服法對(duì)中藥療效的發(fā)揮影響很大,應(yīng)引起醫(yī)師與患者足夠重視,臨床藥師應(yīng)沉著器的選擇、用水浸泡、火力大孝服藥時(shí)間方法、飲食禁忌等多方面給予正確的指導(dǎo)。2進(jìn)展廣泛宣傳,轉(zhuǎn)變中藥無(wú)不良反響的錯(cuò)誤觀念中藥來(lái)源于天然,人們?nèi)粘Ｉ钪惺秤玫纳?、大棗、山藥及大小茴香、肉桂便是中藥；且相?duì)西藥來(lái)說(shuō),藥性和緩的中藥多用于慢性疾病的治療,加之中藥不良反響的監(jiān)測(cè)比擬困難,于是便產(chǎn)生了中藥沒(méi)有不良反響的概念,甚至有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥的不良反響也缺乏全面深入的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上,早在五千多年前,我們的祖先就對(duì)中藥

11、的毒有了認(rèn)識(shí)。如對(duì)作用峻烈的砒霜、生馬錢(qián)子、生川烏等,在成效中說(shuō)明有毒；婦女妊娠時(shí)的用藥禁忌；藥物配伍時(shí)的十八反和十九畏都是前人對(duì)中藥不良反響的經(jīng)歷總結(jié)。隨著醫(yī)藥科技的開(kāi)展,人們又發(fā)現(xiàn)馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、天仙藤等,假設(shè)長(zhǎng)期使用,其中所含的馬兜鈴酸會(huì)導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化,引起腎功能衰竭；天花粉中的天花粉蛋白有明顯的致流產(chǎn)作用；即使金銀花的有效成分綠原酸也具有高致敏性。這些都值得引起我們重視。中藥師應(yīng)進(jìn)展廣泛的宣傳,促使人們改變中藥無(wú)不良反響的錯(cuò)誤觀念,正確認(rèn)識(shí)中藥的作用,以平安合理地運(yùn)用,從而減少不良反響的發(fā)生。3考慮與討論中藥來(lái)源于自然界,使人聯(lián)想到同樣來(lái)源于自然界的食物。歷代也有藥食同源一說(shuō)

12、,只不過(guò)藥對(duì)人體的作用強(qiáng)了一些,這大概便是中藥平安無(wú)不良反響的緣由了。也正因?yàn)樗a(chǎn)生于自然,故受自然環(huán)境影響較多,且不只是生長(zhǎng)過(guò)程,也延續(xù)到中藥的貯藏。土壤、光照、濕度、溫度等不同,中藥飲片的質(zhì)量差異便很自然地表現(xiàn)出來(lái)。臨床藥師就是要掌握規(guī)律,利用這些因素進(jìn)步中藥質(zhì)量,防止那些降低中藥質(zhì)量的因素,從而保證優(yōu)良的中藥應(yīng)用于臨床。西藥是在人們主觀的、能動(dòng)的、有目的實(shí)驗(yàn)根底上,弄清了藥物的性質(zhì)、構(gòu)造、效應(yīng),甚至代謝過(guò)程,也就是說(shuō),根本掌握了它的規(guī)律后去消費(fèi)的,而中藥產(chǎn)生于復(fù)雜多變的自然環(huán)境中,對(duì)人們來(lái)說(shuō)它還比擬生疏,需要進(jìn)一步的去認(rèn)識(shí)和探知,從而徹底搞清它,為人類(lèi)的安康效勞。就化學(xué)成分來(lái)說(shuō),中藥具有

13、多樣性和復(fù)雜性。表如今：各種成分性質(zhì)各異,生物活性也各不一樣,而這些成分在各類(lèi)中藥中卻普遍存在,僅對(duì)有效成清楚確的中藥,可參照西藥的藥代動(dòng)力學(xué)方法進(jìn)展研究。但需要說(shuō)明的是,中藥或其復(fù)方制劑的單體成分藥動(dòng)學(xué)參數(shù),往往不能完全代替某味中藥或復(fù)方制劑的作用規(guī)律。絕大多數(shù)中藥制劑哪些成分起作用,在哪些環(huán)節(jié)起作用,藥物的體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程和生物利用度等都不太清楚,很難象西藥那樣從微觀上較準(zhǔn)確地指導(dǎo)合理應(yīng)用,這正反映了中藥作用的綜合性和整體性。中藥在炮制、配伍、制劑(煎煮)等過(guò)程中,各成分之間發(fā)生水解、聚合、氧化、復(fù)原等產(chǎn)生新物質(zhì),使中藥復(fù)方發(fā)揮增效、減毒或改變藥效的作用,表達(dá)了中藥效用的綜合性、協(xié)同性,炮制、配伍、制劑(煎煮)就是為了增論文聯(lián)盟.Ll.加中藥在某一方面的協(xié)同作用。所以,湯劑是臨床應(yīng)用最廣泛、最能充分表達(dá)中醫(yī)藥特色的一種劑型就不難理解,并且提示在有效成分不明確的時(shí)候,盡量選擇能保存可能發(fā)揮療效作用的成分的劑型。至于主張中藥單獨(dú)應(yīng)用、煎藥時(shí)的容器選擇、服藥時(shí)的飲食禁忌,也是考慮其它藥物和