胃癌放射治療進(jìn)展-課件1

1、胃癌放射治療進(jìn)展 (1)胃癌放射治療進(jìn)展 (1)胃癌放射治療進(jìn)展 (1)胃癌放射治療進(jìn)展 (1)胃癌放射治療進(jìn)展 (1)胃癌放射治療幾個(gè)問題胃癌術(shù)后需要放療嗎？胃癌術(shù)后何時(shí)做放療？如何做？放射治療技術(shù)？2幾個(gè)問題胃癌術(shù)后需要放療嗎？2惡性腫瘤發(fā)病概況全國每年新發(fā)腫瘤病例估計(jì)約為312萬例，平均每天8550人每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤。每年因癌癥死亡病例達(dá)270萬例 我國居民一生罹患癌癥的概率為22%。 我國居民因癌癥死亡的幾率是13%。3惡性腫瘤發(fā)病概況全國每年新發(fā)腫瘤病例估計(jì)約為312萬例，3我國死亡率前幾位的惡性腫瘤4我國死亡率前幾位的惡性腫瘤4中國胃癌的發(fā)病和治療特點(diǎn)J Surg Co

2、ncepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24上海市胃癌發(fā)病流行現(xiàn)況早期病例少，各地治療水平參差不齊，治療方案差別較大，缺少大樣本高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究。5中國胃癌的發(fā)病和治療特點(diǎn)J Surg Concepts Pr胃癌手術(shù)切除及生存率6胃癌手術(shù)切除及生存率6胃癌術(shù)后生存率比較7胃癌術(shù)后生存率比較7根治術(shù)后復(fù)發(fā)類型胃癌單純術(shù)后失敗的主要模式為腫瘤局部復(fù)發(fā)8根治術(shù)后復(fù)發(fā)類型胃癌單純術(shù)后失敗的主要模式為腫瘤局部復(fù)發(fā)8根治術(shù)后的局部區(qū)域復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)主要部位在瘤床，吻合口殘端及區(qū)域淋巴結(jié)9根治術(shù)后的局部區(qū)域復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)主要部位在瘤床，吻合口殘端及區(qū)根治術(shù)后的復(fù)發(fā)部位2002-200

3、4年 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 T3-4N0-1或TXN2-3M0患者297例接受D1術(shù)76.1%術(shù)后輔助化療2例術(shù)后放療 王鑫、金晶等，中華放射腫瘤學(xué)雜志,2011,20（2）：133-13710根治術(shù)后的復(fù)發(fā)部位2002-2004年 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)根治術(shù)后的復(fù)發(fā)部位11根治術(shù)后的復(fù)發(fā)部位11根治術(shù)后的復(fù)發(fā)部位及生存時(shí)間12根治術(shù)后的復(fù)發(fā)部位及生存時(shí)間12根治術(shù)后影響復(fù)發(fā)的因素13根治術(shù)后影響復(fù)發(fā)的因素13根治術(shù)后影響復(fù)發(fā)的因素局部晚期胃癌根治術(shù)后、D1淋巴結(jié)清掃且接受術(shù)后化療者術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)仍為主要失敗原因。Borrmann III或IV、黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌、淋巴結(jié)檢出總數(shù)D1淋巴

4、結(jié)清掃 胃癌的淋巴結(jié)分區(qū)及手術(shù) 的有關(guān)概念15 胃癌的淋巴結(jié)分區(qū)及手術(shù)15胃癌淋巴結(jié)分組16胃癌淋巴結(jié)分組16胃癌淋巴結(jié)分組17胃癌淋巴結(jié)分組17胃癌淋巴結(jié)分組18胃癌淋巴結(jié)分組181919有關(guān)胃癌手術(shù)的幾個(gè)概念- D分級(jí) D分級(jí)：胃癌手術(shù)中胃周淋巴結(jié)的清掃范 圍和程度D0：第1站胃周淋巴結(jié)未完全清掃D1：第1站胃周淋巴結(jié)完全清掃D2：D1+第2站淋巴結(jié)完全清掃D3：D2+第3站淋巴結(jié)完全清掃D4：D3+第4站淋巴結(jié)完全清掃20有關(guān)胃癌手術(shù)的幾個(gè)概念- D分級(jí) D分級(jí)：胃癌手術(shù)2012年NCCN指南更新胃癌D1以及D2手術(shù)的詳細(xì)定義定義了胃癌D1和D2手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍D1手術(shù)是指切除胃部病

5、灶以及大小網(wǎng)膜（包括賁門左右、大小彎側(cè)、幽門上/下淋巴結(jié)）D2手術(shù)除包括D1切除范圍之外還涵蓋橫結(jié)腸前系膜以及沿胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、脾門和脾動(dòng)脈的所有淋巴結(jié)212012年NCCN指南更新定義了胃癌D1和D2手術(shù)的淋巴結(jié)清有關(guān)胃癌手術(shù)的幾個(gè)概念-R分級(jí)R分級(jí)：胃癌術(shù)后殘存腫瘤情況 R0：術(shù)后無肉眼和鏡下腫瘤殘存T：距凈切緣4-6cmN：清掃至LN+的下一站，即N0則為D1， N1則為D2R1：術(shù)后有鏡下腫瘤殘存R2：術(shù)后可見肉眼腫瘤殘存D分級(jí)越高，淋巴結(jié)清掃范圍越大R分級(jí)越高，術(shù)后腫瘤殘存越多22有關(guān)胃癌手術(shù)的幾個(gè)概念-R分級(jí)R分級(jí)：胃癌術(shù)后殘存腫瘤情況局部晚期胃癌的綜合治療模式術(shù)前新

6、輔助化療+手術(shù)術(shù)前新輔助同步放化療+手術(shù)術(shù)前誘導(dǎo)化療+新輔助同步放化療+手術(shù)手術(shù)+術(shù)后輔助化療手術(shù)+術(shù)后同步放化療手術(shù)+術(shù)后同步放化療+輔助化療23局部晚期胃癌的綜合治療模式術(shù)前新輔助化療+手術(shù)23 局部晚期胃癌術(shù)后同步放化療的 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)24 局部晚期胃癌術(shù)后同步放化療的24INT-0116: 入組條件病理證實(shí)的胃癌和賁門癌根治性切除術(shù)(R0) IB-IV M0 (1988 AJCC) PS2 (SWOG) 主要器官功能基本正常25INT-0116: 入組條件病理證實(shí)的胃癌和賁門癌25INT-0116: 隨機(jī)分組26INT-0116: 隨機(jī)分組26INT-0116: 病灶部位27INT-0

7、116: 病灶部位27INT-0116: 治療計(jì)劃28INT-0116: 治療計(jì)劃28INT-0116: 總生存率29INT-0116: 總生存率29INT-0116: 無復(fù)發(fā)生存率30INT-0116: 無復(fù)發(fā)生存率30INT-0116: 復(fù)發(fā)部位及發(fā)生率31INT-0116: 復(fù)發(fā)部位及發(fā)生率31INT-0116: 結(jié)論術(shù)后同步放化療提高生存率推薦為T3、4/N+胃癌術(shù)后輔助治療32INT-0116: 結(jié)論32INT-0116-長期隨訪結(jié)果33INT-0116-長期隨訪結(jié)果33胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究-入組標(biāo)準(zhǔn)病理證實(shí)胃腺癌D2根治性切除術(shù)II-IV M0 18 年齡 70

8、ECOG 1 多中心研究34胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究-入胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究研究思路35胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究病例特點(diǎn)36胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究結(jié)果37胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究結(jié)果38胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究失敗類型39胃癌D2術(shù)后同步放化療 韓國回顧性研究失韓國 III期試驗(yàn) (ARTIST): 可切除胃癌術(shù)后輔助XP及XP + 放療的III 期試驗(yàn)Lee

9、, et al. ASCO GI 2009XP:卡培他濱 2000 mg/m2/day d1-14順鉑 60 mg/m2 d1 q3w最多 6 療程D2 根治胃癌主要終點(diǎn): 3年無病生存率次要終點(diǎn): 總生存, 毒性, 生物標(biāo)記分析458 例患者隨機(jī)化隨 機(jī)化XP:2 療程卡培他濱 1625 mg/m2/day + 放療 45 Gy5周XP:2 療程40韓國 III期試驗(yàn) (ARTIST): 可切除胃癌術(shù)后輔韓國 III期試驗(yàn) (ARTIST): 可切除胃癌術(shù)后輔助XP及XP + 放療的III 期試驗(yàn)41韓國 III期試驗(yàn) (ARTIST): 可切除胃癌術(shù)后輔助韓國 III期試驗(yàn) (ARTIST

10、): 可切除胃癌術(shù)后輔助XP及XP + 放療的III 期試驗(yàn)42韓國 III期試驗(yàn) (ARTIST): 可切除胃癌術(shù)后輔助A:全體患者 B：淋巴結(jié)陽性43A:全體患者 B：淋巴結(jié)陽性43444468例T3T4N+胃癌，術(shù)后隨機(jī)分為單純化療和調(diào)強(qiáng)放療加化療組，觀察毒性、OS,DFS4568例T3T4N+胃癌，術(shù)后隨機(jī)分為單純化療和調(diào)強(qiáng)放療加結(jié)果：OS及DFS46結(jié)果：OS及DFS46 淋巴結(jié)陽性的胃癌術(shù)后患者，輔助性同步放化療及單純化療相比，提高了DFS和OS。47 淋巴結(jié)陽性的胃癌術(shù)后患者，輔助性同步放化療及單純化療相2012年NCCN胃癌指南更新將XELOX列為D2術(shù)后輔助化療唯一推薦方案卡

11、培他濱聯(lián)合奧沙利鉑用于胃癌D2根治術(shù)后輔助化療482012年NCCN胃癌指南更新將XELOX列為D2術(shù)后輔助2012年NCCN指南492012年NCCN指南495050中國版指南和衛(wèi)生部規(guī)范不同點(diǎn) 術(shù)后輔助化療 亞洲國家學(xué)者主張進(jìn)展期胃癌行根治性胃癌切除術(shù)后應(yīng)行S1單藥化療。日本ACTSGC研究結(jié)果顯示，亞洲患者接受D2胃癌根治術(shù)后，聯(lián)合S1輔助化療，可以有效延長生存期，3年生存率從單純手術(shù)組的70.1%提高到80.1%，患者的5年生存率從單純手術(shù)組的61.1%提高到71.7% 。 術(shù)后放化療 D0/D1,未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療。D1術(shù)后或局部復(fù)發(fā)高?；颊?應(yīng)

12、推薦術(shù)后放化療 。51中國版指南和衛(wèi)生部規(guī)范不同點(diǎn) 衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年版）52規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越 52衛(wèi)生部52規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越 52適應(yīng)癥：1.胃癌D0-D1根治性切除術(shù)后病理分期為T3，T4或N+但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)給予術(shù)后同步放化療；標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)后病理分期為T3，T4或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的建議行術(shù)后同步放化療。2.非根治性切除局部有腫瘤殘存病例(R1或R2)，只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均應(yīng)考慮給予術(shù)后局部區(qū)域同步放化療。53規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越 53適應(yīng)癥：53規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越 53適應(yīng)證：3.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胃癌。如

13、果病人一般情況允許，給予同步放化療，期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會(huì)或長期控制的機(jī)會(huì)。4.術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例如果無法再次手術(shù)，可同步放化療。放化療后4-6周評(píng)價(jià)療效，期望爭取再次手術(shù)切除，如無法手術(shù)建議局部提高劑量放療并配合輔助化療。54規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越 54適應(yīng)證：54規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越 54 胃癌的放射治療技術(shù)55 胃癌的放射治療技術(shù)55照射范圍-中三分之一或多部位原發(fā)灶1、這個(gè)部位的原發(fā)灶容易產(chǎn)生賁門周圍、胃小彎和胃大彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按 分法屬于第 、 和 組。2、脾門淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)（ 第 和 組）和后上胰腺淋巴鏈（位于上段胰腺的后面）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié) （第 組）

14、也容易轉(zhuǎn)移。 根據(jù)術(shù)后 掃描定位的肝門照射野包括這個(gè)區(qū)域。3、十二指腸第 和第 段之間的 袢的中上部淋巴結(jié)和胰頭后面、胰腺上段淋巴結(jié)一樣容易被侵犯。進(jìn)行上述淋巴區(qū)域照射時(shí)還應(yīng)該包括腹腔干淋巴結(jié)， 絕大部分胃癌容易侵犯這個(gè)部位。56照射范圍-中三分之一或多部位原發(fā)灶1、這個(gè)部位的原發(fā)灶容易照射范圍-上三分之一胃或胃食管結(jié)合部1、該部位出現(xiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率小于 ， 食管周圍的淋巴結(jié)有更多的機(jī)會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移 。這類病人的吻合多數(shù)位于隔肌以上。2、照射野應(yīng)該包括吻合口和食管周圍的淋巴結(jié)，殘端胃（ 包括胃周的淋巴結(jié)） 也應(yīng)該包括在照射野內(nèi)， 而幽門下淋巴結(jié)視實(shí)際情況決定是否照射。57照射范圍-上三分之

15、一胃或胃食管結(jié)合部1、該部位出現(xiàn)幽門下淋照射范圍-下三分之一胃和胃竇癌1、該部位的胃癌病人幾乎 會(huì)發(fā)生幽門下的胰十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 然而一些研究卻發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)極少受侵犯。2、在這種情況下脾門淋巴結(jié)是否照射要慎重考慮， 在前后對(duì)穿照射時(shí)不照射脾門淋巴結(jié)可以明顯避免左腎的照射。58照射范圍-下三分之一胃和胃竇癌1、該部位的胃癌病人幾乎 不同部位的原發(fā)腫瘤需要照射的淋巴結(jié)區(qū) 中段胃癌（胃體癌） 賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6 組）、胃左動(dòng)脈（第7組）、脾動(dòng)脈/脾門區(qū)（第10、11組）、胰十二指腸后（第13組）、肝十二指腸韌帶（第12組） 賁門癌 （胃上1/3癌）食管旁淋

16、巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3、4組）、胃左動(dòng)脈（第7組）、脾動(dòng)脈/脾門區(qū)（第10、11組）?？刹槐匕ㄓ拈T上下組（第5、6組），除非胃周伴廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí) 胃竇癌（胃下1/3癌）小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組）、胃左動(dòng)脈（第7組）、肝總動(dòng)脈（第8組）、腹腔動(dòng)脈（第9組）、胰十二指腸后（第13組）和肝十二指腸韌帶（第12組）。不必包括脾動(dòng)脈/脾們區(qū)（第10、11組）和賁門左右（第1、2組） 59不同部位的原發(fā)腫瘤需要照射的淋巴結(jié)區(qū) 6060治療范圍: INT 0116瘤床吻合口區(qū)域淋巴結(jié)殘胃 Gunderson, et al. IJROBP, 1982;8:161治

17、療范圍: INT 011661 二維治療時(shí)代的放射治療 技術(shù)62 二維治療時(shí)代的放射治療62常規(guī)射野定位標(biāo)記 AP/PA 野上界T8或T9錐體下緣，包括胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)、賁門區(qū)、胃底（如果是賁門癌，則上界則需包括食管下5cm） 下界L3錐體下緣，包括胃十二指腸淋巴結(jié)和胃竇（賁門癌可在L2錐體下緣） 左側(cè)界2/3或3/4左側(cè)膈肌，包括胃底、胰上淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)區(qū)右側(cè)界錐體右側(cè)旁開3-4厘米，包括肝固有動(dòng)脈淋巴結(jié)區(qū)和胃十二指腸淋巴結(jié) 63常規(guī)射野定位標(biāo)記 常規(guī)射野定位標(biāo)記 水平野上下界同AP/PA上下界前界腹壁內(nèi)側(cè)壁后界錐體一半或后2/364常規(guī)射野定位標(biāo)記 6565666667676868696

18、9注意減少重要器官受量用高能X線（6MV） 多野照射，每日每野均予照射每周拍攝較位片用計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，減少靶區(qū)內(nèi)熱點(diǎn)，可適當(dāng)使用楔形板70注意減少重要器官受量用高能X線（6MV） 70三維適形放療/調(diào)強(qiáng)適形放療 71三維適形放療/調(diào)強(qiáng)適形放療 71胃癌根治術(shù)后的3D-CRT/IMRT-步驟及方法 CT模擬定位步驟定位前空腹4小時(shí)定位前10分鐘口服20%泛影葡胺+水200ml，以顯影殘胃 仰臥位，雙手抱肘置于額頭，激光燈擺位，用體膜固定器CT模擬定位，可用造影劑增強(qiáng)掃描掃描范圍從膈上5cm左右至臍水平（如為賁門癌，掃描上界最好在胸骨角水平），層間距為2.5-5mm 用高能X線（6MV） 采用多野技術(shù)用劑量-體積直方圖（DVH）評(píng)價(jià)靶區(qū)適形度和正常組織器官受量72胃癌根治術(shù)后的3D-CR