肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件

1、肝膿腫肝受感染后因未及時(shí)或正確處理而形成肝膿腫。常見有：細(xì)菌性、阿米巴性。共性：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大。肝膿腫肝受感染后因未及時(shí)或正確處理而形成肝膿腫。常見有：細(xì)菌一、細(xì)菌性肝膿腫、病因病理：細(xì)菌經(jīng)不同途徑侵入肝臟，如病人抵抗力弱，可發(fā)生膿腫，常見的入侵途徑有：膽道上行感染：如膽道蛔蟲癥、膽管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)，是目前引起肝膿腫的主要原因。肝動(dòng)脈途經(jīng)：體內(nèi)其它部位的化膿病變，細(xì)菌經(jīng)肝動(dòng)脈入侵。如化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等并發(fā)菌血癥等。門：目前少見，如壞疸性闌尾炎、痔感染、菌痢等，細(xì)菌經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)引起。一、細(xì)菌性肝膿腫、病因病理：細(xì)菌經(jīng)不同途徑侵入肝臟，如病人抵肝毗鄰臟器的感染循淋巴系統(tǒng)侵入；肝

2、直接開放性損傷細(xì)菌被帶入肝內(nèi)。主要致病菌：大腸桿菌、金葡菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。膿腫可大可小，大者可由小者融合而致。肝內(nèi)發(fā)展膽源性肝膿腫破潰穿破血管壁，血進(jìn) 入膽道膽道出血（上消化道出血原因之一）肝外發(fā)展（向上）膈下膿腫 （向下） 膿胸心包積膿 破入腹腔， 致急性化膿性腹膜炎。肝毗鄰臟器的感染循淋巴系統(tǒng)侵入；肝直接開放性損傷細(xì)菌被帶入肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件、臨床表現(xiàn)：某種感染性先驅(qū)疾病表現(xiàn)。癥狀：主要表現(xiàn):寒戰(zhàn)高熱；

3、肝區(qū)疼；肝腫大。 寒戰(zhàn)、高熱:可高達(dá),多表現(xiàn)為馳張熱, 伴大量出汗,惡心、嘔吐,食欲不振,周身乏力。 肝區(qū)疼痛:鈍痛、脹痛,持續(xù)存在,向右肩背放 射。體征： 可觸及腫大肝臟，觸痛； 右下胸及肝區(qū)叩擊痛； 膿腫位于前方且較表淺時(shí)，可觸及右上腹壓痛， 腹肌緊張。 巨大肝膿腫，右季肋區(qū)飽滿，甚至局限性膨隆， 皮膚凹陷性水腫。 嚴(yán)重時(shí)或并發(fā)膽道梗阻黃疸。、臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 血常規(guī)： 、核左移、貧血 線胸透：右葉肝膿腫:右膈肌升高運(yùn)動(dòng)受限;肝 陰影增大或有局限性膨隆;右側(cè)反應(yīng) 性胸膜炎、右胸腔積液。 左葉肝膿腫：線鋇餐：胃小彎受壓 推移現(xiàn)象。 超 聲：首選，可發(fā)現(xiàn)膿腫，陽性率 以上。 ：陽性率

4、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查典型肝膿腫圓形或橢圓形,大部或全部液化,內(nèi)為無回聲區(qū),細(xì)小光點(diǎn),變動(dòng)體位飄浮移動(dòng),分層,無回聲周邊輪廓清,內(nèi)壁光滑,有時(shí)可見回聲增強(qiáng)帶典型肝膿腫圓形或橢圓形,大部或全部液化,內(nèi)為無回肝膿腫增強(qiáng)掃描類圓形低密度灶,壁環(huán)形強(qiáng)化,外周環(huán)狀低密度影肝膿腫增強(qiáng)掃描類圓形低密度、診斷：病史癥狀體征線、超，超聲引導(dǎo)穿刺抽出膿液確診、鑒別診斷：、阿米巴肝膿腫：細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史膽道感染或其它化膿病灶阿米巴痢疾癥狀急驟起病，高熱寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀起病慢，病程長(zhǎng)，可有高熱或不規(guī)則熱、盜汗化驗(yàn)，血細(xì)菌培養(yǎng)可（）血清學(xué)阿米巴抗體（），繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，血細(xì)菌培養(yǎng)可（）糞便（）阿米巴滋養(yǎng)體或包

5、囊（）（結(jié)腸潰瘍面粘液或刮取物涂片）膿液黃白色，涂片或培養(yǎng)細(xì)菌（）棕褐色，無臭，鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體。并發(fā)細(xì)菌感染，涂片或細(xì)菌培養(yǎng)（）診斷性治療抗阿米巴治療無效有效膿腫較小，常多發(fā)較大、多單發(fā)，多見于右肝、診斷：病史癥狀體征線、超，超聲引導(dǎo)穿刺抽出膿液確診右膈下膿腫： 多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后,全身 反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱及局部體征常不如肝膿腫明 顯,右肩放射痛較著,深吸氣尤重線右膈下氣 液面,右膈肌升高,運(yùn)動(dòng)受限。肝 癌: 病程慢,無急性感染表現(xiàn),肝進(jìn)行性腫大、質(zhì) 硬、表面高低不平,可捫及腫塊, （）、超等有助于鑒別。 膽道感染： 夏科氏三聯(lián)征,肝腫大及肝壓痛不明顯線無膈 肌抬高及運(yùn)

6、動(dòng)受限超、也無肝癌或肝膿腫 表現(xiàn)。右膈下膿腫：、治療：)全身營(yíng)養(yǎng)支持療法、糾正水電失衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等。)抗生素： 未確定致病菌：青霉素或氨芐氨基苷類 甲硝唑;或頭孢類甲硝唑等。 藥敏試驗(yàn)后,根據(jù)藥敏調(diào)整。)經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流 （單個(gè)較大膿腫）超聲或引導(dǎo)下置管引流 第二日用鹽水抗菌素沖洗、注入抗菌素 待沖洗液清亮或膿腔撥管、治療：肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件)切開引流 適應(yīng)癥：較大膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已穿破 進(jìn)入胸腔或腹腔。 膽源性肝膿腫。 左肝外葉膿腫，穿刺易污染腹腔。 慢性膿腫。 途徑： 經(jīng)腹腔（常用） 經(jīng)腹膜外（肝右后葉膿腫） 同時(shí)： 引流

7、胸、腹腔、膽道；血源性肝膿腫治 療原發(fā)灶。 慢性肝膿腫肝葉切除多發(fā)肝膿腫不適合手術(shù)治療 )中醫(yī)中藥)切開引流前入路腹膜外途徑前入路腹膜外途徑前入路經(jīng)腹腔途徑前入路經(jīng)腹腔途徑后入路腹膜外途徑后入路腹膜外途徑二、阿米巴肝膿腫治療： 非手術(shù)治療：抗阿米巴支持治療 手術(shù)： 經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流: 病情重；膿腫大，有穿破危險(xiǎn)。 抗阿米巴治療多次穿刺抽吸 無效。二、阿米巴肝膿腫治療：切開引流: .抗阿米巴治療及穿刺吸膿無效,膿腫未見縮 小,高熱不退 .膿腫伴發(fā)細(xì)菌感染，綜合治療無效 .膿腫已破入胸腔或鄰近臟器 （對(duì)不伴細(xì)菌感染者，應(yīng)做閉式引流。)切開引流: 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌我國(guó)常見，中位年齡歲，男

8、多于女，我國(guó)腫瘤死亡率占第二位一、病因病理病因:病毒性肝炎（乙肝）肝硬化肝癌 黃曲霉毒素； ()水土因素、病理類型：大體類型： 結(jié)節(jié)型 肝硬化明顯 常見 巨塊型 單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)融合而成 次常見 無肝硬化或肝硬化較輕 彌漫型 全肝滿布灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié) 肉眼難以與肝硬化區(qū)別 最少見 我國(guó)常見，中位年齡歲，男多于女，我國(guó)腫瘤死亡率占第二位巨塊型巨塊型結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型彌漫型彌漫型（）按大小分類 傳統(tǒng)分類 小肝癌 （直徑) 大肝癌 （直徑) 現(xiàn)在新分類 微小肝癌（直徑） 小肝癌 （直徑 ） 大肝癌 (直徑 ) 巨大肝癌（直徑)（）按大小分類()組織類型： 肝細(xì)胞型， 膽管細(xì)胞型， 混合型， 我國(guó)以肝細(xì)胞癌最常

9、見（）()組織類型：小癌型小癌型播 散： 肝內(nèi)擴(kuò)散 肝內(nèi)播散侵犯門門癌栓 門 脈 高 壓 癥 血行轉(zhuǎn)移肺(最多)、 骨、 腦 肝 淋 巴轉(zhuǎn)移 肝 門 淋 巴 結(jié)（ 最 多,其 次胰 周, 腹 膜 后, 腹 主 動(dòng) 脈旁， 鎖 骨 上 淋 巴 結(jié) 肝 外 轉(zhuǎn) 移 向膈肌及鄰近臟器直接蔓延 腹 腔 種 植 播 散：經(jīng)門靜脈同側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)門靜脈同側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移阻塞門靜脈主干可致門脈高壓癥轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)半肝阻塞門靜脈主干可致門脈高壓癥轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)半肝血行轉(zhuǎn)移到雙肺血行轉(zhuǎn)移到雙肺 二、 臨 床 表 現(xiàn) 早期診斷困難（癥狀不典型），出現(xiàn)癥狀獲得診斷 如不治療，半年內(nèi)死亡。 主要表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；食欲減退、乏力消瘦、腹

10、脹等 全身和消化道癥狀及肝腫大。、 癥 狀： 肝區(qū)疼痛：半數(shù)以上為首發(fā)癥狀。 . 持續(xù)性鈍痛、刺痛、脹痛，為腫瘤生長(zhǎng)速度快， 使肝包膜張力增加所致； . 肝右葉頂部癌累及橫膈右肩背部牽涉痛； . 癌結(jié)節(jié)破裂出血突發(fā)右上腹劇痛、壓痛 腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。 二、 臨 床 表 現(xiàn)全身和消化道癥狀：早期: 不易引起注意,主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減 退、腹脹等，也可有惡心嘔吐,發(fā)熱腹瀉等。晚期：貧血、黃疸、腹水下肢浮腫,皮下出血及惡病 質(zhì)等。、體征：肝腫大：是中晚期肝癌最常見的體征占,肝腫大 呈進(jìn)行性,質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣不規(guī)則,表面凹凸 不平,呈大小結(jié)節(jié)狀或直接捫及巨塊。肝濁音界抬高：腫瘤位于右肝頂部

11、者右上腹右季肋區(qū)飽滿隆起：肝腫大顯著或腫塊巨大 者。 原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥主要有肝性昏迷上消化 道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染.全身和消化道癥狀：、其他臨床表現(xiàn)：肺、骨 、腦轉(zhuǎn)移癥狀體征癌旁綜合征 肝癌本身代謝異常，產(chǎn)生一些物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生血液、內(nèi)分泌方面的變化，出現(xiàn)一組癥狀，稱為癌旁綜合征。常見的有低血糖，紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥、高膽固醇血癥等。、其他臨床表現(xiàn)：三.診斷：（一）定性診斷： 、臨床表現(xiàn)：中年以上,有肝病史,原因不明的肝區(qū)疼痛,消瘦, 進(jìn)行性肝腫大,應(yīng)及時(shí)詳細(xì)檢查 、肝癌標(biāo)記物： : ) 放免法測(cè)定持續(xù) .排除妊娠、活動(dòng)性肝病、 生殖腺胚胎源性腫瘤等即可考慮肝癌的診斷. ) 低度陽性者

12、,應(yīng)做動(dòng)態(tài)觀察,結(jié)合肝功能變化、其它 血液酶 學(xué)及影像學(xué) 檢查綜合判斷。 ) 臨床上肝癌病人陰性。 異質(zhì)體，提高肝癌 檢 測(cè)的陽性率。 、血清酶學(xué)檢測(cè) 及其同工酶,異常凝血酶原（）、乳 酸脫氫酶同工 酶等可高于正常,缺乏特異性,可與異質(zhì)體等聯(lián)合監(jiān)測(cè), 提高陽性率。三.診斷：（二）定位診斷：影像學(xué) 超 選 擇 性 腹 腔 動(dòng) 脈 造 影 或 肝 動(dòng) 脈 造 影 線平片 診 斷 符 合 率 ？ 檢 出 瘤 體 最 小 直 徑() 優(yōu) 點(diǎn) 定 位 價(jià) 值 好，可顯示腫瘤的大小、 形態(tài) 、及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓。彩超觀察血流信號(hào),有助于轉(zhuǎn)移性肝癌及肝血管瘤的鑒別。非 侵 入 性 可 用 于 普 查

13、。 超 聲 引 導(dǎo) 下 細(xì) 針 穿 刺 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查； 無 水 酒 精 注射 等。動(dòng)態(tài) 增 強(qiáng) 掃 描 提 高 分辨率,利于與血管瘤鑒別可提高小肝癌檢出率螺旋三維 與 價(jià) 值 相仿， 但 可 獲 得 橫 斷 面、 冠 狀 面， 對(duì) 良 惡 性 病 變 特 別 是 血 管 瘤 優(yōu) 于，且可進(jìn)行肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈、膽道重建成像，顯示這些腔道內(nèi)有無癌栓。 各 種 定 位 診 斷 中 最 優(yōu) 者。有創(chuàng)檢查，前述措施不能確診時(shí)應(yīng)用。 多發(fā)病灶檢出肝陰影增大,右肝癌膈肌升高,活動(dòng)受限,或局限性凸起左肝癌巨大者鋇餐檢查可有胃及橫結(jié)腸有受壓推擠現(xiàn)象（二）定位診斷：影像學(xué) 選 擇 性 腹 腔 動(dòng) 脈

14、 造 影肝癌,包膜型肝癌,包膜型肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、確診腹腔鏡檢查或剖腹探查(三)鑒別診斷: 肝硬化、繼發(fā)性肝癌、肝良性腫瘤、肝膿腫、肝包蟲病、以及與鄰近毗鄰器官如右腎、結(jié)腸肝曲、胰腺等處腫瘤鑒別。平掃肝右葉巨大低密度灶平掃肝右葉巨大低密度灶強(qiáng)化動(dòng)脈期片團(tuán)狀強(qiáng)化,中央?yún)^(qū)未強(qiáng)化肝癌強(qiáng)化動(dòng)脈期片團(tuán)狀強(qiáng)化,中央?yún)^(qū)未強(qiáng)化肝癌肝海綿狀血管瘤:強(qiáng)化立即掃描巨大低密度灶,周邊部分強(qiáng)化肝海綿狀血管瘤:肝海綿狀血管瘤強(qiáng)化延遲分鐘掃描, 病灶自周邊向 向中央部分強(qiáng)化,濃度稍淡肝海綿狀血管瘤強(qiáng)化延遲分鐘掃描, 病灶自周邊向轉(zhuǎn)移性肝癌增強(qiáng)掃描,肝內(nèi)廣泛分布類圓形雙環(huán)低密度影,

15、呈牛眼征轉(zhuǎn)移性肝癌增強(qiáng)掃描,肝內(nèi)廣泛分布類圓形雙環(huán)肝膿腫增強(qiáng)掃描類圓形低密度灶,壁環(huán)形強(qiáng)化,外周環(huán)狀低密度影肝膿腫增強(qiáng)掃描類圓形低密度四治療 手術(shù)治療（）肝切除切緣距腫瘤手術(shù)適應(yīng)證（中華外科學(xué)會(huì)肝外科學(xué)組) 病人一般狀況 較好，無明顯心肺腎等重要臟器器質(zhì)性病變 肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功分級(jí)屬級(jí)；或級(jí)， 經(jīng)短期護(hù)肝治療后，恢復(fù)到級(jí)。 肝外無廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤。 下述情況可做根治性切除 單發(fā)微小肝癌或單發(fā)小肝癌 單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑,界線較清楚，受腫瘤破壞的肝組織. 多發(fā)性腫瘤，少于個(gè)，且局限于肝一段或一葉內(nèi)。 下述情況可做姑息性肝切除 多發(fā)腫瘤，局限于相鄰個(gè)肝段或半

16、肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無四治療瘤肝組織明顯代償增大，達(dá)全肝的以上；如腫瘤分散，可分別 做局限性切除 右半肝或左半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝明顯代償性增大，達(dá)全肝的以上； 位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉或段）的大肝癌，無瘤肝組織明 顯代償性增大，達(dá)全肝的以上； 或段的大肝癌或巨大肝癌； 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)做腫瘤切除，同時(shí)行肝門部有淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放療； 周圍臟器（結(jié)腸、胃、膈肌、或右腎上腺等）受侵犯，如如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯的臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切

17、除。瘤肝組織明顯代償增大，達(dá)全肝的以上；如腫瘤分散，可分別肝癌合并膽管癌栓門靜脈癌栓和或腔靜脈癌栓時(shí),如癌栓形成時(shí)間不長(zhǎng),病人一般情況允許,原發(fā)腫瘤局限,應(yīng)積極手術(shù),切除腫瘤,取出癌栓. 伴有脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張者,切除腫瘤同時(shí)切脾,并作斷流術(shù).肝癌合并膽管癌栓門靜脈癌栓和或腔靜脈癌栓時(shí),如癌栓形成時(shí)間不肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件 不能切除的肝癌的外科治療： 術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷 凍、激光、微波等根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療： 只要一般狀況良好、肝功正常，病灶局限允許切除,可二期切

18、除肝癌破裂出血： 肝動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞術(shù)，也可做射頻或冷凍治療 情況差者可僅做填塞止血。 身體狀況好、病變局限、技術(shù)條件具備，急診肝葉切除。 出血少、血壓脈搏等生命體征平穩(wěn)、估計(jì)腫瘤不能切除，嚴(yán)密觀察下保守治療。原發(fā)性肝癌可行肝移植，但療效欠佳，易復(fù)發(fā)。腹腔鏡下切除邊緣微小癌或小肝癌,療效待定.肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件肝膿腫和原發(fā)性肝癌課件超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤射頻、微波或無水酒精注射，以及體外高能超聲聚焦療法等。 如超引導(dǎo)注入瘤體無水酒精脫水凝固壞 死.可重復(fù)注射多次。 這些療法適用于瘤體較小又不能或不宜手術(shù)切除者,特別是肝切除術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)者.創(chuàng)傷小、安全、簡(jiǎn)便，有些病人可取得較好的療效。超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤射頻、微波或無水酒精注射，以及體外高、化療 全身化療：全身化療已少用 肝動(dòng)脈插管化療： 經(jīng)手術(shù)探查不能切除或腫瘤姑息切除的后續(xù)治療,可采用肝動(dòng)