DES植入后雙聯(lián)抗血小板治療的現(xiàn)狀與未來課件

1、雙聯(lián)抗血小板治療的現(xiàn)狀與未來 雙聯(lián)抗血小板治療的 年年是的第三大里程碑 年?年年是的第三大里程碑年?極大降低了血管再狹窄率 指南研究時(shí)間干預(yù)再狹窄率安慰劑或?qū)φ账幬镏Ъ?支架 西羅莫司 洗脫支架 裸支架紫杉醇洗脫支架 裸支架. . . . .極大降低了血管再狹窄率 指南研究時(shí)間干預(yù)再狹窄率安慰劑藥物晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率高 天支架內(nèi)血栓發(fā)生率 個(gè)月血栓發(fā)生率 ; ; ; . . .晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率高 天支架置入超晚期支架內(nèi)血栓增高預(yù)后西羅莫司（）（）支架內(nèi)血栓形成（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）入選項(xiàng)研究和項(xiàng)與相比的隨機(jī)臨床研究，包括、和研究共例；應(yīng)用支架與對照的 、和共

2、例，隨訪年 置入后年隨訪結(jié)果置入超晚期支架內(nèi)血栓增高預(yù)后西羅莫司支架內(nèi)血栓形成（）（）（ 引發(fā)晚期支架內(nèi)血栓形成爭議再次質(zhì)疑療效明確晚期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并指出置入年后危險(xiǎn)最明顯展開安全性爭論，并探尋導(dǎo)致的原因 引發(fā)晚期支架內(nèi)血栓形成爭議再次質(zhì)疑療效明確晚期血栓形成風(fēng)減少新生內(nèi)皮的形成是增加支架血栓形成傾向的關(guān)鍵西羅莫司紫杉醇通過抑制血管平滑肌啊細(xì)胞遷移和增生從而減少內(nèi)皮增生。然而藥物可抑制再內(nèi)皮化，誘導(dǎo)組織因子，可預(yù)防內(nèi)皮祖細(xì)胞（）歸巢和增生. 西羅莫司紫杉醇洗脫支架植入后對在局部血管壁的作用抑制歸巢增生誘導(dǎo)抑制再內(nèi)皮化抑制內(nèi)膜新生減少新生內(nèi)皮的形成是增加支架血栓形成傾向的關(guān)鍵西羅莫司紫杉醇血栓形

3、成傾向藥物涂層增加表達(dá)組織因子雷帕霉素mTORPI-3K表面TFVIIa因子凝血塊纖維蛋白形成、聚合 JNKKKKs紫杉醇+-+. 紫杉醇促進(jìn) 末端激酶（）磷酸化，致使單表表達(dá)增加，并活化表面。激酶及其下游靶點(diǎn)，哺乳動(dòng)物雷帕霉素作用靶點(diǎn)（），抑制內(nèi)皮表達(dá)，雷帕霉素抑制導(dǎo)致表達(dá)增加，指地圖激酶（上游調(diào)節(jié)劑），磷酸肌醇激酶血栓形成傾向藥物涂層增加表達(dá)組織因子雷帕霉素mTORP延遲再內(nèi)皮化是晚期的基礎(chǔ)病生理變化種支架置入后個(gè)月動(dòng)脈愈合的過程纖維蛋白沉積炎細(xì)胞浸潤. 盡管在個(gè)月時(shí)可觀察到支撐物周圍炎癥，但是到和個(gè)月時(shí)，可見血管完全愈合，并形成新內(nèi)膜。而則表現(xiàn)為早期纖維蛋白沉積在支架周圍，并持續(xù)個(gè)月，是

4、延遲愈合的標(biāo)志。相反，支架則顯示早期（和月）有大量的炎癥細(xì)胞浸潤，包括巨細(xì)胞形成（黑箭頭），而纖維蛋白沉積在月時(shí)更為明顯。延遲再內(nèi)皮化是晚期的基礎(chǔ)病生理變化種支架置入后個(gè)月動(dòng)脈愈合術(shù)后個(gè)月，再內(nèi)皮化率明顯低于 ，共個(gè)病變， ，支架置入后個(gè)月西羅莫司洗脫支架裸金屬支架新生內(nèi)皮未完全覆蓋新生內(nèi)皮完全覆蓋級：支架表面無內(nèi)皮覆蓋級：可見支架突出管腔級：隱約可見支架級：支架完全不可見術(shù)后個(gè)月，再內(nèi)皮化率明顯低于 ，共個(gè)病變， ，支架晚期及超晚期支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素 ; 雙聯(lián)抗血小板聲明危險(xiǎn)因素過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物病人因素糖尿病、急性冠脈綜合征、腎功能衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)降低、天內(nèi)發(fā)生、心肌梗死、對

5、支架藥物過敏、抗血小板藥物抵抗損傷病變因素型病變、分叉、鈣化、多支、完全閉塞、小血管及其病變、橋血管病變技術(shù)因素置入支架后血流緩慢、支架未充分?jǐn)U張、殘余夾層、采用技術(shù)晚期及超晚期支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素 ; 雙聯(lián)抗血小板聲明危臨床研究證實(shí)：提前終止抗血小板治療是晚期最主要的預(yù)示因素獨(dú)立預(yù)示因子全部提前中斷抗血小板治療急性直接支架置入總支架長度急性亞急性直接支架置入總支架長度晚期提前中斷抗血小板治療腎衰 ,置入患者，隨訪個(gè)月，共例出現(xiàn)，例為晚期臨床研究證實(shí)：提前終止抗血小板治療是晚期最主要的預(yù)示因素獨(dú)立停用氯吡格雷后支架內(nèi)血栓形成明顯多于 ,共置入例支架,置入支架后個(gè)月且無主要心血管事件的患者，

6、停用氯吡格雷后隨訪年距停用氯吡格雷的事件（天）隨訪中位數(shù)（）天晚期血栓事件停用氯吡格雷后支架內(nèi)血栓形成明顯多于 ,共置入例支架聚焦雙抗最佳療程臨床病生理再內(nèi)皮化延遲增加血栓形成傾向規(guī)范適應(yīng)證避免過早停用雙抗雙重抗血小板治療的最佳療程聚焦雙抗最佳療程臨床病生理再內(nèi)皮化延遲規(guī)范適應(yīng)證雙重抗血小板 雙聯(lián)抗血小板聲明雙抗科學(xué)建議：植入后，連續(xù)應(yīng)用雙抗個(gè)月，提前終止抗血小板治療是危險(xiǎn)的 雙聯(lián)抗血小板聲明雙抗科學(xué)建議：植入后，連續(xù)應(yīng)用雙抗個(gè)月，提但亦有研究表明，服用雙抗超過個(gè)月并沒有獲得預(yù)期的臨床收益支架內(nèi)血栓發(fā)生率（）停用雙抗僅停用阿司匹林僅停用氯吡格雷均未停用天天天天天 ，西羅莫司，隨訪年 但亦有研究

7、表明，服用雙抗超過個(gè)月并沒有獲得預(yù)期的臨床收益支架及研究聯(lián)合分析:對雙抗療程的再探討阿司匹林入選兩個(gè)研究中置入并服用雙抗、且至少個(gè)月未發(fā)生 年終點(diǎn)設(shè)置：心肌梗死或心源性死亡氯吡格雷阿司匹林 月日在線版 年會及研究聯(lián)合分析:對雙抗療程的再探討阿司匹林入選兩個(gè)研究中置入阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林隨訪時(shí)間（天）累積發(fā)生率（）隨訪年后繼續(xù)服用雙抗主要終點(diǎn)發(fā)生率無顯著差異及研究 月日在線版心肌梗死或心源性死亡阿司匹林+氯吡格雷隨訪時(shí)間（天）累積發(fā)生率（）隨訪年后繼續(xù)服長期雙抗支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率亦無顯著差異隨訪時(shí)間（天）3657300012P=0.76阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累積發(fā)生率（%）及研究 月

8、日在線版支架內(nèi)血栓發(fā)生率長期雙抗支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率亦無顯著差異隨訪時(shí)間（天）36雙抗的最佳療程：依然存在爭議1 year15 m6 m 支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加與停用雙抗相關(guān)而與單獨(dú)停用噻吩吡啶類藥物治療無關(guān)主要終點(diǎn)獲益多于出血事件，并未涉及支架內(nèi)血栓及既有預(yù)后終點(diǎn)又有支架內(nèi)血栓形成的評價(jià)雙抗的最佳療程：依然存在爭議1 year15 m6 m 支聯(lián)合聲明強(qiáng)調(diào)：聯(lián)合聲明強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)重視對氯吡格雷代謝不良的高危人群的識別，推薦對該氯吡格雷代謝不良的高危人群選擇替代抗血小板治療；定期對血小板功能進(jìn)行隨訪是進(jìn)一步確保充分抑制血小板功能的先決條件. . . . , ;聯(lián)合聲明強(qiáng)調(diào)：聯(lián)合聲明強(qiáng)調(diào). .

9、 . . , ;抗血小板的時(shí)間和停藥要點(diǎn)抗血小板的時(shí)間至少一年停藥時(shí)突然停藥會增加出血的危險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)逐漸停藥，每月減量 抗血小板的時(shí)間和停藥要點(diǎn)抗血小板的時(shí)間至少一年 圍手術(shù)期血小板減少 圍手術(shù)期血小板減少流行病學(xué)聯(lián)合應(yīng)用抗栓減少增加單用氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 肝素誘導(dǎo)的板減少。 流行病學(xué)聯(lián)合應(yīng)用抗栓減少增加血小板減少的分類假性血小板減少 阿司匹林相關(guān)性血小板減少免疫抑制藥物對血小板的毒副反應(yīng)氯吡格雷相關(guān)性血小板減少單純血小板減少血栓性血小板減少性紫癜()多發(fā)生在氯吡格雷應(yīng)用后兩周之內(nèi)稀釋性血小板減少：輸液血小板減少的分類假性血小板減少 氯吡格雷引起血小板減少停用氯吡格雷評估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)改用其他的抗栓藥

10、物血漿置換是治療的最有效可以去除引起 活性降低的抗體，補(bǔ)充新的冷沉淀和新鮮冰凍血漿免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢菌素氯吡格雷引起血小板減少停用氯吡格雷 受體拮抗劑相關(guān)性減少發(fā)生率：，為免疫介導(dǎo)的反應(yīng)發(fā)病特征：接觸藥物幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，停藥后數(shù)小時(shí)消失出血會很快恢復(fù)，危害性小處理措施：阿昔單抗誘導(dǎo)的，換用替羅非班或依替巴肽未明確原因，可以給予直接凝血酶抑制劑 受體拮抗劑相關(guān)性減少發(fā)生率：，為免疫介導(dǎo)的反應(yīng)肝素誘導(dǎo)的血小板減少發(fā)病率：普通肝素發(fā)生率為低分子肝素發(fā)生率較低主要表現(xiàn)：血小板減少、血小板激活和血栓形成。肝素誘導(dǎo)的血小板減少發(fā)病率：分型：型為：非免疫介導(dǎo)，一過性

11、輕微下降，隨著肝素的繼續(xù)應(yīng)用血小板計(jì)數(shù)逐漸上升，多發(fā)生在接觸肝素的天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后好型：自體免疫介反應(yīng)，表現(xiàn)減少和血栓形成，稱為白色血栓綜合癥血小板明顯減少（）和嚴(yán)重的動(dòng)、靜脈血栓形成，常發(fā)生在第一次肝素接觸后天或二次接觸后數(shù)小時(shí)分型：臨床診斷：抗體的檢測測定血清中與肝素復(fù)合物結(jié)合的抗體血小板聚集試驗(yàn)洗滌血小板聚集試驗(yàn)肝素誘導(dǎo)的血小板活化()和血清素釋放反應(yīng)測定臨床診斷：處理立即停用肝素和低分子肝素給予其他抗凝藥物：如來匹盧定、比伐盧定、阿加曲班或者磺達(dá)肝葵鈉禁止輸入血小板華法林加重皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，不推薦使用 處理總結(jié)隨著介入治療的增加, 肝素誘導(dǎo)的血小板減少并不少見及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確診斷，準(zhǔn)確處理是減少并發(fā)癥及災(zāi)難性事件的關(guān)鍵 總結(jié)隨著介入治療的增加, 肝素誘導(dǎo)的血小板減少并不少見國產(chǎn)和進(jìn)口氯吡咯雷（帥泰）的解密只要同等劑量,就有同等作用負(fù)荷劑量均為維持劑量均為持續(xù)時(shí)間均為至少一年但減量時(shí)更為方便，每月每月減費(fèi)用減少國產(chǎn)和進(jìn)口氯吡