淺表食管癌分層治療本課件

1、淺表食管癌的分層治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科史冬濤1 淺表食管癌的分層治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科1 世界食管癌發(fā)病率及死亡率2世界食管癌發(fā)病率及死亡率2世界食管癌發(fā)病率及死亡率3世界食管癌發(fā)病率及死亡率3中國食管癌發(fā)病率及死亡率4中國食管癌發(fā)病率及死亡率4定義早期食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Japanese Society for Esophageal Diseases guidelines,1969 .黏膜下層食管癌5年生存率69%Japan Esophageal Society. April 2007.5定義早期食管癌5Makuuchi H, et al. Clin

2、. Gastroenterol, 19976Makuuchi H, et al. Clin. Gastr早期食管癌最新定義位于黏膜層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Japan Esophageal Society guidelines, 2007.7早期食管癌最新定義位于黏膜層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7淺表食管癌定義淺表食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移International Union Against Cancer TNM classification8淺表食管癌定義淺表食管癌8淺表食管癌大體分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系27%20%10%10%50%Oyama T, et al. I Cho (S

3、tomach Intestine), 2002.9淺表食管癌大體分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系27%20%10%10%淺表食管癌內(nèi)鏡診斷EUS：深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移染色內(nèi)鏡 碘染色：定性診斷的標準方法 NBI+放大：性質(zhì)、深度Endocytoscopy：性質(zhì)活體細胞檢查10淺表食管癌內(nèi)鏡診斷EUS：深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10EUSm1m2m3sm1sm211EUSm1m2m3sm1sm211EUSMeta分析：19篇文獻，996例淺表食管癌患者超聲內(nèi)鏡判斷食管黏膜內(nèi)癌的敏感度、特異度為0.86，0.86食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.87，0.85早期食管癌N分期的敏感度、特異度為0.71，0.7812EUS

4、Meta分析：19篇文獻，996例淺表食管癌患者12NBI13NBI13IPCL14IPCL14Type 正常Type 食管炎Type 低級別上皮內(nèi)瘤變褐色隨訪或EMR/ESDType 高級別上皮內(nèi)瘤變或原位癌褐色EMR/ESDType -1m1癌褐色EMR/ESDType -2m2癌褐色EMR/ESDType -3m3-sm1癌褐色ESD/手術(shù)Type -Nsm2以深癌褐色手術(shù)15Type 正常Type 食管炎Type 低級別上皮內(nèi)1616Inoues IPCL分型準確度： 82.9%敏感度：97.3%特異度：66.2%陽性預(yù)測值：77.0% 陰性預(yù)測值：95.4%Minami H,et a

5、l. Diseases of the Esophagus, 2012. 17Inoues IPCL分型準確度： 82.9%MinamiEndocytoscopy20032005200918Endocytoscopy20032005200918EndocytoscopyECA分型診斷食管癌準確率：91.3%敏感度：91.7%特異度：91.0%陽性預(yù)測值：90.6% 陰性預(yù)測值：92.0%Inoue H, et al. Endoscopy, 2006. ECA-1: normalECA-2: inflammatory or reactive changeECA-3: inflammatory ch

6、ange or LGINECA-4: strongly suggests a malignant lesionECA-5: malignant lesion19EndocytoscopyECA分型診斷食管癌InoueEndocytoscopyECA分型ECA-2m2ECA-520EndocytoscopyECA分型ECA-2m2ECAEndocytoscopyKumagais分型Kumagai Y, et al. Dis. Esophagus, 2009.診斷食管癌的敏感性94.7%，特異性84.2%21EndocytoscopyKumagais分型KumaType0Type1Type2Typ

7、e3正常LGINHGINSCC22Type0Type1Type2Type3正常LGINHGINEndocytoscopy優(yōu)勢：放大倍數(shù)高，最大可達1000倍為活檢精確制導(dǎo)，部分代替活檢缺陷：只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結(jié)構(gòu)，無法判斷病變深度未上市23Endocytoscopy優(yōu)勢：23食管癌內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢微創(chuàng)恢復(fù)快經(jīng)濟保持器官完整性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量診斷價值24食管癌內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢微創(chuàng)24EMR vs ESDGeorge Sgourakis, World J Gastroenterol 201325EMR vs ESDGeorge Sgourakis, WoGuideline crit

8、eria for EMRExpanded criteria for ESDSurgeryGotoda, et al. Gastric Cancer, 2000Hirasawa , et al. Gastric Cancer, 2009DepthHistology Intramucosal CancerSubmucosal CancerUl (-)Ul (+)SM1SM22020303030any sizeDifferentiatedUndifferentiated胃癌ESD適應(yīng)癥26Guideline criteria for EMRExpaNCCN食管癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥27NCCN食管癌內(nèi)鏡治

9、療適應(yīng)癥27淺表食管癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥？核心問題：浸潤深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、sm3有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 術(shù)前診斷無有效分子生物學(xué)標記物，臨床難題28淺表食管癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥？核心問題：28淺表食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和浸潤深度有關(guān)0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層Japan Esophageal Society guidelines, 2007.29淺表食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和浸潤深度有關(guān)0%0%9%4.7-淺表食管癌的分層治療ESDESDESD?ESD?手術(shù)手術(shù)黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層30淺表食管

10、癌的分層治療ESDESDESD?ESD?手術(shù)手術(shù)黏膜黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險系統(tǒng)綜述，包含105篇文獻，7645例手術(shù)病人總體黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率-37%Overall(n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493)Node metastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymphovascular invasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascular invasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKEL I, et al. E

11、xpert Rev Gastroenterol Hepatol, 201131黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險系統(tǒng)綜述，包含105篇文獻，76黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險Sm1鱗癌腺癌Sm2鱗癌腺癌Sm3鱗癌腺癌Node metastasis60/224(27%)4/65(6%)107/296(36%)10/44(23%)300/544(55%)33/57(58%)Lymphovascular invasion58/111(52%)2/23(9%)88/135(65%)4/15(27%)118/184(64%)19/25(76%)Microvascular invasion19/97(20%)1/

12、7(14%)67/183(37%)0/2(0%)114/239(48%)0/12(0%)GOCKEL I, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011Sm1食管鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高于腺癌32黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險Sm1Sm2Sm3Node me淺表食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測因子系統(tǒng)綜述，38篇文獻，2149例手術(shù)病人 由強到弱依次為：分化差、 Sm3、淋巴血管侵犯、微血管侵犯、Sm2 、Sm1 鱗癌最好的預(yù)測因子： Sm3、微血管侵犯腺癌最好的預(yù)測因子：淋巴血管侵犯George Sgourakis, World J Gastroenterol 201333淺表食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測因子系統(tǒng)綜述，38篇文獻，2149例黏膜下食管鱗癌的治療方法Sm1食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險：27%ESD治療是不夠的ESD后的治療食管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)輔助放化療？34黏膜下食管鱗癌的治療方法Sm1食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險：27%ESD術(shù)后食管切除17例ESD術(shù)后食管鱗癌患者行食管切除術(shù)術(shù)后病理：Sm1-8例，Sm2- 9例淋巴結(jié)侵犯：13（76%）血管侵犯：5（29%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 5（29%）圍手術(shù)期死亡：0（0%）隨訪：23個月（11-71）復(fù)發(fā)：0（0%）Motoyama, et al. Surg Today, 201235ESD