心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)目的1.明白心源性休克的機(jī)制；2.鑒別心源性休克的癥狀和體征；3.能夠評(píng)價(jià)和治療心源性休克。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)2目的1.明白心源性休克的機(jī)制；心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)2心源性休克意味著什么？通常為心肌的損傷和收縮功能的喪失；心臟低灌注無(wú)法將足夠氧氣輸送至重要的組織器官。定義：( 1) 血流動(dòng)力學(xué)異常: 收縮壓30mmHg 持續(xù)30 min, 心臟指數(shù)在無(wú)支持狀態(tài)下1.8L/min 或有支持狀態(tài)下 15 mmHg。( 2) 周?chē)M織低灌注狀態(tài): 四肢濕冷、尿量少20mmHg（10-15mmhg）室間隔左偏影響左室充盈，使左房壓升高；改變左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)，影響收縮功能心源

2、性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)14右心室功能不全占心源性休克的5%；心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)14右心室功能不全再灌注治療效果與左室梗死相同死亡率與左室功能不全相同心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)15右心室功能不全再灌注治療效果與左室梗死相同心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)經(jīng)典范式的質(zhì)疑1.左室EF值和左室形態(tài)波動(dòng)范圍大，平均EF值為30%，中度受損。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)16對(duì)經(jīng)典范式的質(zhì)疑1.左室EF值和左室形態(tài)波動(dòng)范圍大，平均EF對(duì)經(jīng)典范式的質(zhì)疑2.系統(tǒng)血管阻力（SVR）沒(méi)有升高（1350-1400dyne/s/cm-5）,正常800-1200dyne/s/cm-5；3.很多心源性休克的患者臨床上有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（SIRS）的證據(jù)；4.很多

3、幸存者心功能為I級(jí)。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)17對(duì)經(jīng)典范式的質(zhì)疑2.系統(tǒng)血管阻力（SVR）沒(méi)有升高（1350新的范式心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)18新的范式心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)18NO及過(guò)氧亞硝酸鹽的作用1.直接抑制心肌收縮2.抑制非缺血部位心肌線粒體的呼吸功能3.影響糖代謝4.致炎作用5.降低對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性6.誘導(dǎo)系統(tǒng)血管擴(kuò)張心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)19NO及過(guò)氧亞硝酸鹽的作用1.直接抑制心肌收縮心源性休克醫(yī)學(xué)知醫(yī)源性休克心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)20醫(yī)源性休克心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)20心源性休克危險(xiǎn)評(píng)分Am Heart J 2010;160:443-50心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)21心源性休克危險(xiǎn)評(píng)分Am Heart J 201

4、0;160:4心源性休克的診斷1.病史和體查2.心電圖改變3.X線胸片4.實(shí)驗(yàn)室檢查5.動(dòng)脈血?dú)夥治?.肺動(dòng)脈插管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)22心源性休克的診斷1.病史和體查心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)22臨床表現(xiàn)器官系統(tǒng) 心排量 心排量 （代償） 心排量 代償） 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 煩躁，模糊 躁動(dòng)、糊涂、昏睡（迷）呼吸 呼吸深快 呼吸深快 代謝 代償性酸中毒 失代償性酸中毒 胃腸 蠕動(dòng) 腸麻痹腎（尿液） 比重 ，量 少尿 少尿，無(wú)尿皮膚 微血管再充盈慢 四肢厥冷 花斑、青紫、四肢冷濕心血管 心率 心率 脈細(xì)速 心率 血壓 脈不易摸 心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)23臨床表現(xiàn)器官系統(tǒng) 心排量 心排量 （代償） 心

5、排診 斷( 1) 血流動(dòng)力學(xué)異常: 收縮壓30mmHg 持續(xù)30 min, 心臟指數(shù)在無(wú)支持狀態(tài)下1.8L/min 或有支持狀態(tài)下 15 mmHg。( 2) 周?chē)M織低灌注狀態(tài): 四肢濕冷、尿量少50%， SpO2 )不低于93%； 2）CPAP，起始?jí)毫? 6 cmH2O，每10 30 m in上調(diào)1 2 cmH2O，最高不超過(guò)12.5 cmH2O； 3） B iPAP，EPAP 4 cmH2O / IPAP 8 mH2O起始，EPAP 6 10 cmH 2O, IPAP 14 18 cmH2O多有效；3.使用時(shí)機(jī)：一旦考慮心源性肺水腫如無(wú)禁忌馬上使用；無(wú)創(chuàng)通氣 的禁忌證: 心跳、呼吸停止,

6、 嚴(yán)重意識(shí)障礙,嚴(yán)重上消化道出血, 心電活動(dòng)不穩(wěn)定, 難以糾正的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定, 顏面部手術(shù)、創(chuàng)傷和嚴(yán)重畸形, 上氣道阻塞, 不能清除氣道分泌物, 高誤吸風(fēng)險(xiǎn)以及患者不能配合等心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)34無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用1.模式選擇：CPAP或B Ipap心源性休血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈置管目前只推薦用于病情危重患者心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)35血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈置管目前只推薦用于病情危重患者心源性休克藥物治療ACC/AHA GuidelinesSBP 70:Norepinephrine (0.5-30 g/min)Switch to Dopamine (5-15 g/kg/min) once SBP 80

7、SBP 70-100Dopamine (5-15 g/kg/min) Add dobutamine (2-20 g/kg/min) once SBP 90心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)36藥物治療ACC/AHA Guidelines心源性休克醫(yī)學(xué)知多巴胺（dopamine）是腎上腺素的前身，使用劑量不同，對(duì)受體的作用也不同。小劑量（每分鐘15ug/kg）時(shí)主要為多巴胺受體興奮作用，選擇性使腎與內(nèi)臟血管擴(kuò)張，可改善組織灌注情況，增加尿量，血壓改變不明顯。中劑量（每分鐘5-10ug/kg）時(shí)除多巴胺受體繼續(xù)興奮外，對(duì)beta1也有興奮作用，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心輸出量增多，血壓可升高。大劑量（每分鐘10

8、ug/kg，也有認(rèn)為是20ug/kg）時(shí)，主要表現(xiàn)為alpha效應(yīng)，外周血管收縮，左室后負(fù)荷增加，血壓升高，但腎和其他內(nèi)臟血流量減少。大劑量多巴胺應(yīng)用的潛在危險(xiǎn)是心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓、腎血流量減少使尿量減少。應(yīng)用多巴胺時(shí)應(yīng)注意，堿性藥物和鈣劑可使其滅活。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)37多巴胺（dopamine）是腎上腺素的前身，使用劑量不同，對(duì)多巴酚丁胺（dobutamine )為選擇性心臟1受體興奮劑，能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺；對(duì)心率和周?chē)苡绊戄^少，但當(dāng)劑量10ug/kg.min時(shí)興奮受體，周?chē)苁湛s。臨床上治療感染性休克多選用多巴胺，但對(duì)心源性休克早期，多巴酚丁

9、胺有較好的療效。治療劑量：每分鐘2.510ug/kg，持續(xù)靜脈滴注。本藥的副作用主要有惡心、嘔吐、頭痛、高血壓、室性早搏。 血壓未明顯下降的患者，也可與硝普納合用。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)38多巴酚丁胺（dobutamine )為選擇性心臟1受體興奮去甲腎上腺素大劑量0.530ug/min對(duì)受體的興奮作用占優(yōu)勢(shì)，周?chē)苁湛s。病情極為嚴(yán)重，對(duì)多巴胺類(lèi)藥物反應(yīng)不良者可小劑量使用。用藥后血壓上升，末梢循環(huán)不好者，應(yīng)加用擴(kuò)血管藥物，或換用其他強(qiáng)心藥物。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)39去甲腎上腺素大劑量0.530ug/min對(duì)受體的興奮作用左西孟坦鈣增敏劑，目前在某些心衰試驗(yàn)中證實(shí)有一定的價(jià)值。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)40

10、左西孟坦鈣增敏劑，目前在某些心衰試驗(yàn)中證實(shí)有一定的價(jià)值。心源主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博（intraaortic ballon pump,IABP）長(zhǎng)球囊導(dǎo)管置于降主動(dòng)脈，球囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下方。左心室舒張時(shí)，向球囊里輸入氦氣或二氧化碳，球囊膨脹產(chǎn)生的阻力，可提高冠狀動(dòng)脈充盈壓。左心室收縮時(shí)，抽出球囊內(nèi)的氣體，球囊縮小產(chǎn)生的吸力，可減少左心室射血時(shí)遇到的阻力。球囊膨脹向降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端擠壓的血液，可改善腎供血。心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)41主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博（intraaortic bIABP適應(yīng)癥心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)42IABP適應(yīng)癥心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)42IABP的療效心源性休克醫(yī)

11、學(xué)知識(shí)43IABP的療效心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)43SHOCK Registry: 溶栓和 IABP的作用In Hospital Mortality 47%52%P0.000163%77%Thrombolytics + IABPNo Thrombolytics + IABPThrombolytics + No IABPNeitherHochman et al, NEJM 1999; 341:625.心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)44SHOCK Registry: 溶栓和 IABP的作用In IABP 在心源性休克直接 PCI中的應(yīng)用回顧分析NRMI研究，23180名患者，7268名接受了IABP治療心源性休克醫(yī)

12、學(xué)知識(shí)45IABP 在心源性休克直接 PCI中的應(yīng)用回顧分析NRMI研IABP 的使用時(shí)機(jī)Single centre registry Primary PCI for shockBrodie AJC 1999;84:18心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)46IABP 的使用時(shí)機(jī)Single centre registIABP是我們的選擇嗎心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)47IABP是我們的選擇嗎心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)47一項(xiàng)挑戰(zhàn)指南的meta分析1.心源性休克死亡率50%；2.IABP用于心肌梗死合并心源性休克ESC指南IC級(jí)，ACC/AHA指南IB級(jí)推薦；3.IABP目前世界范圍內(nèi)使用率20-30%；4.目前沒(méi)有一項(xiàng)IABP

13、用于心肌梗死并發(fā)心源性休克的隨機(jī)臨床研究；5.指南的依據(jù)為非隨機(jī)的研究；6. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines?European Heart Journal (2009) 30, 459468挑戰(zhàn)指南心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)48一項(xiàng)挑戰(zhàn)指南的meta分析1.心源性休克死亡率50%；心源性meta-analysis of IABP心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)

14、49meta-analysis of IABP心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)meta-analysis of IABP心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)50meta-analysis of IABP心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件85% 存活者12個(gè)月后 NYHA Class I/IIHochman JAMA 2000;285:190p=0.11p=0.03早期再灌注 - SHOCK Trial心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)5285% 存活者12個(gè)月后 NYHA Class I/IIHoHochman et al JAMA 2006;295:2511-2515心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)53Hochman et al JAMA 2

15、006;295:251. PTCA: Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty2. PTCA + stent placement3. Atherectomy: “grinds away” the plaque再灌注治療的時(shí)間心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)541. PTCA: Percutaneous Translum再灌注治療的時(shí)間1.6h內(nèi)開(kāi)放血管降低CS的死亡率；2.門(mén)到球囊的時(shí)間為90min；3.Shock 研究證實(shí)對(duì)于CS患者8h內(nèi)開(kāi)放血管仍能提高長(zhǎng)期生存率；4.MI后48h，CS后18h行PCI仍能提高生存率心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)55再灌注治療的時(shí)

16、間1.6h內(nèi)開(kāi)放血管降低CS的死亡率；心源性休PCI or CABG心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)56PCI or CABG心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)56CABG SHOCK 數(shù)據(jù)p=NSSHOCK Trial CABG vs PCI baseline characteristicsLMS Disease 41% vs 13% p=0.0513VD 80% vs 60% p=0.18Diabetes 49% vs 27% p=0.11n=47n=81n=276n=109心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)57CABG SHOCK 數(shù)據(jù)p=NSSHOCK TrialSingle vessel or Multivessel PCI?-

17、 SHOCK Trial81% of PCI patients multivessel disease85% PCI IRA only; 23% complete revascularisationp0.01Shock Trial Shock Registryp=NS心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)58Single vessel or Multivessel P“The panel believes that all accessible vessels should be treated in patients with cardiogenic shock”“Current Recommendations

18、:-1-2 vessel disease: PCI IRA3VD: PCI IRA + staged complete revascularisationEarly MV PCI may be warranted if shock persists despite IRA PCI”心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)59“The panel believes that all a心源性休克治療的臨床路徑心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)60心源性休克治療的臨床路徑心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)60老年患者早期再灌注治療- SHOCK Trialp=0.01p=0.01CS患者早期再灌注：75歲 class IIa心源性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)61老年患者早期再灌注治療- SHOCK Trialp=0.01輔助循環(huán)體外膜氧合（extracorpareal membrane oxygenation，ECMO）靜脈血由內(nèi)置泵輸入膜肺，經(jīng)行氣體交換，再輸回動(dòng)脈，轉(zhuǎn)流量可達(dá)心排量的7080。ECMO減少了肺血流量，減輕肺水腫，減少雙心室射血所