急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件

1、 挽救生命 緩解癥狀 穩(wěn)定病情 安全轉(zhuǎn)運(yùn)院前工作的核心內(nèi)容 挽救生命院前工作的核心內(nèi)容急性心肌梗死的早期識(shí)別急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事項(xiàng)院前急性心肌梗死的救治核心急性心肌梗死的早期識(shí)別院前急性心肌梗死的救治核心急性心肌梗死的早期識(shí)別定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死的早期識(shí)別定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀急性心肌梗死的早期識(shí)別院前如何早期識(shí)別？ 癥狀 ：疼痛、胃腸道 癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭 心電圖：典型的ST改變和病理性Q波急性心肌

2、梗死的早期識(shí)別院前如何早期識(shí)別？急性心肌梗死的早期識(shí)別疼 痛 最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。 性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油一般不能緩解。急性心肌梗死的早期識(shí)別疼 痛急性心肌梗死的早期識(shí)別疼 痛 少數(shù)病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。 無(wú)疼痛癥狀也可見于以下情況：伴有糖尿病的病人；老年人；手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；伴有腦血管病的病人；脫水、酸中毒的病人。 急性心肌梗死的早期識(shí)別疼 痛急性心肌梗死的早期識(shí)別胸痛的病因1.胸壁疾

3、?。?急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2.心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞：肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。 急性心肌梗死的早期識(shí)別胸痛的病因急性心肌梗死的早期識(shí)別胸痛的病因3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。 急性心肌梗死的早期識(shí)別胸痛的病因急性心肌梗死的早期識(shí)別全身

4、癥狀 發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。 一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過(guò)39，持續(xù)1周左右。 急性心肌梗死的早期識(shí)別全身癥狀急性心肌梗死的早期識(shí)別胃腸道癥狀 伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。 急性心肌梗死的早期識(shí)別胃腸道癥狀 急性心肌梗死的早期識(shí)別心律失常以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻

5、滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。急性心肌梗死的早期識(shí)別心律失常急性心肌梗死的早期識(shí)別心律失常前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說(shuō)明梗死范圍廣泛，預(yù)后較差。 急性心肌梗死的早期識(shí)別心律失常急性心肌梗死的早期識(shí)別低血壓和休克疼痛期中常見血壓下降。若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(20%，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然

6、發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。急性心肌梗死的早期識(shí)別心力衰竭急性心肌梗死的早期識(shí)別體征 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音急性心肌梗死的早期識(shí)別體征急性心肌梗死的早期識(shí)別心電圖 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音急性心肌梗死的早期識(shí)別心電圖急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件病例匯報(bào)主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史病例匯報(bào)主訴體格檢查體格檢查輔助檢查心電圖心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)輔助檢查心電圖診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

7、心臟病 陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能級(jí)（Killip分級(jí))診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥治療一般治療診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI急性心肌梗死Acute myocardia infarction（AMI）急性心肌梗死Acute myocardia infarcti 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血

8、引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死 心 肌 梗 死 （myocardial infa病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 破裂的斑塊破裂的斑塊二 誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者二 誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）

9、病 理冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理 病理演變心肌病變： 2030min 心肌開始?jí)乃?12h 心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） 病理演變心肌病變： 分 類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI 分 類舊分類：Q波性和非Q波血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） 級(jí) 無(wú)明顯心衰 級(jí) 左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí)

10、 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克病理生理血流動(dòng)力學(xué)變化病理生理 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛: 程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn) 先兆臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第

11、一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 體征心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)心電圖表現(xiàn)ST段抬高 心電圖表現(xiàn)ST段抬高 急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖 心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限40ms振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理

12、性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限30ms振幅1mm心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)病理性Q波病理性Q波T波倒置T波倒置定位診斷定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波 下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6 前壁 V24 前間壁V1-3 廣泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波 下壁 急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌壞死標(biāo)記物 MYO 肌紅蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌鈣蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶

13、及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 其他檢查 超聲心動(dòng)圖其他檢查 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖放射性核素放射性核素心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 新的 A M I 診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 新的 A M I 診斷

14、指南：心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù) 心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞 急性心包炎 急腹癥 心肌梗死鑒別診斷 心絞痛心肌梗死鑒別診斷心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有 4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、NTG療效

15、 顯著 無(wú)效心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。1）適應(yīng)證：2）禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。2）禁忌證絕對(duì)禁忌證3）常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn) U，30min1h滴注完；2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完3）常用

16、藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn) 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭消除心律失常二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Ci