放射性粒子治療技術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用-課件

1、放射性粒子治療技術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用放射性粒子治療技術(shù)定義 放射性粒子植入治療技術(shù):是指通過依靠立體定向系統(tǒng)(超聲、CT、MRI)將放射性粒子準(zhǔn)確植入腫瘤靶體積內(nèi)或腫瘤周圍,通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的射線對(duì)使腫瘤組織遭受最大限度殺傷,而正常組織不損傷或只有微小損傷,從而達(dá)到治療腫瘤的目的。定義 放射性粒子植入治療技術(shù):是指通過依靠立體定向系統(tǒng)(超定義放射性粒子是指鈦合金外殼將低能量的放射性同位素密封制成短桿狀固體放射源,目前常用的粒子有碘-125粒子、銥-192粒子、鈀-103粒子等,粒子的鈦合金外殼隔絕了能參與人體新陳代謝的放射性核素與人體內(nèi)環(huán)境的接觸,幸免了放射源的丟失以及對(duì)環(huán)境的

2、污染,因而能精確控制放射源的治療劑量。定義放射性粒子是指鈦合金外殼將低能量的放射性同位素密封制成短歷史1898年:居里夫人用鐳針治療舌癌。1903年:美國Alexander Graham首先提出將放射活性源插植到腫瘤組織的方法。1950-60年代:美國開展125I粒子治療前列腺癌的工作。1983年:Holm用直腸超聲引導(dǎo)下模板植入125I粒子治療前列腺癌,已成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。2001年:北大三院王俊杰教授完成國內(nèi)首例超聲引導(dǎo)前列腺癌放射性粒子植入治療。在我國目前廣泛應(yīng)用于全身多處惡性腫瘤。歷史1898年:居里夫人用鐳針治療舌癌。作用機(jī)理放射性粒子植入體內(nèi)后持續(xù)發(fā)出低能量的射線(即體內(nèi)伽瑪?shù)?,

3、使腫瘤細(xì)胞的再増殖明顯減少, 同時(shí)連續(xù)的低劑量照射可抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂, 使腫瘤細(xì)胞聚集在G2期, 致使腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)受到最大限度的殺傷, 從而達(dá)到治療目的。作用機(jī)理放射性粒子植入體內(nèi)后持續(xù)發(fā)出低能量的射線(即體內(nèi)伽碘125I平均能量(KeV)27、4半衰期60、1天初始劑量率(cGy/h)7、7釋放94%能量(d)240外徑(mm)0、8長度(mm)4、5標(biāo)記物長度(mm)3 Ag適用腫瘤(倍增時(shí)間)10天125I粒子特性125I粒子是目前最常用的放射性粒子。碘125I平均能量(KeV)27、4半衰期60、1天初始125I粒子特性125I粒子特性125I粒子特性它的放射能量低,對(duì)周圍

4、健康組織沒有損害;照射距離短,只有1、7cm,對(duì)醫(yī)生與家屬?zèng)]有損害;它能夠持續(xù)24h不間斷殺滅腫瘤細(xì)胞;粒子作用時(shí)間長,可達(dá)200d(3個(gè)半衰期)。一般植入碘-125密封籽源活度為0、4-0、7mCi125I粒子特性它的放射能量低,對(duì)周圍健康組織沒有損害;植入器 applicator植入器 applicator粒子專用植入針(18G)粒子專用植入針(18G)治療計(jì)劃系統(tǒng)治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)治療計(jì)劃系統(tǒng)治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)治療計(jì)劃系統(tǒng)術(shù)前術(shù)后治療計(jì)劃系統(tǒng)術(shù)前術(shù)后治療計(jì)劃系統(tǒng)記錄TPS植入針及粒子位置、數(shù)量級(jí)深度TPS術(shù)中實(shí)時(shí)優(yōu)化引導(dǎo)植入粒子后DVH圖治療計(jì)劃系統(tǒng)記錄TPS植入針及粒子位置、數(shù)

5、量級(jí)深度TPS術(shù)中治療原則習(xí)慣證經(jīng)病理診斷的惡性實(shí)體腫瘤;直徑7cm以下的實(shí)體病灶;局部進(jìn)展期腫瘤用粒子植入需結(jié)合外照射等綜合治療措施;局部進(jìn)展難以用局部治療方法控制,或有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移晚期腫瘤,但因局部病灶引起嚴(yán)重癥狀者,為達(dá)到姑息治療目的,也可行粒子植入治療;術(shù)中肉眼或鏡下殘留;治療原則習(xí)慣證治療原則適用于該治療的腫瘤類別頭、頸部腫瘤:口腔內(nèi)腫瘤、鼻咽癌、眶內(nèi)腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移癌;腦部腫瘤:腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤;胸部腫瘤:肺癌、乳腺癌;消化道腫瘤:肝癌、胰腺癌、直腸癌;泌尿系腫瘤:前列腺癌、腎癌及腎上腺腫瘤;婦科腫瘤:子宮頸癌、陰道癌;軟組織腫瘤治療原則適用于該治療的腫瘤類別治療原則禁忌證惡液

6、質(zhì),一般情況差,不能耐受粒子治療者;空腔臟器慎用;淋巴引流區(qū)不做預(yù)防性植入;嚴(yán)重糖尿病;治療原則禁忌證操作流程術(shù)前計(jì)劃 植入前,用影像學(xué)方法(CT、MRI、彩色超聲等) 或術(shù)中確定靶區(qū),在治療計(jì)劃系統(tǒng)上制定治療前計(jì)劃,確定植入導(dǎo)針數(shù)、導(dǎo)針位置、粒子數(shù)及位置、選擇粒子種類及單個(gè)粒子活度,計(jì)算靶區(qū)總活度,預(yù)期靶區(qū)劑量,包括腫瘤及正常組織的劑量分布。操作流程術(shù)前計(jì)劃操作流程術(shù)前術(shù)后操作流程術(shù)前術(shù)后操作流程植入方法在模板、彩色超聲與CT等引導(dǎo)下進(jìn)行粒子植入,依照術(shù)前或?qū)崟r(shí)計(jì)劃的劑量分布要求,選用均勻分布或周緣密集、中心稀疏布源方法進(jìn)行粒子植入操作。建議將粒子植入導(dǎo)針一次性插植完成(多針多排針),以減少

7、粒子植入時(shí)靶區(qū)結(jié)構(gòu)與位置的改變,同時(shí)縮短粒子植入時(shí)間,減少術(shù)者受照劑量。操作流程植入方法模板模板植入方法推薦使用筆式植入器,從靶區(qū)的后緣起始,按計(jì)劃要求的間距(一般為1-1、5cm)順序后退式植入粒子。操作流程植入方法操作流程操作流程多針多排針操作流程多針多排針操作流程多針多排針操作流程多針多排針操作流程術(shù)中計(jì)劃植入粒子時(shí),用TPS進(jìn)行劑量優(yōu)化,優(yōu)化劑量要求: 正確勾畫實(shí)際腫瘤靶區(qū);計(jì)算植入針及粒子數(shù);計(jì)算靶區(qū)放射性總活度;調(diào)整粒子位置,糾正不均勻度,保護(hù)靶區(qū)相鄰的重要器官。操作流程術(shù)中計(jì)劃操作流程術(shù)后驗(yàn)證與質(zhì)量評(píng)估粒子植入后,必須進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證與質(zhì)量評(píng)估,包括2項(xiàng)內(nèi)容:粒子位置與劑量重建。粒子

8、植入術(shù)后,要盡快拍攝靶區(qū)正、側(cè)位X線片,確認(rèn)植入的粒子數(shù)目。經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)下粒子植入術(shù)后能夠即刻驗(yàn)證。必須要記錄植入術(shù)與質(zhì)量評(píng)估間隔的時(shí)間。植入后30天內(nèi)行CT檢查(建議層厚:頭部3mm,胸、腹、盆部5mm)。操作流程術(shù)后驗(yàn)證與質(zhì)量評(píng)估操作流程術(shù)后驗(yàn)證與質(zhì)量評(píng)估依據(jù)CT檢查的影像資料,用TPS計(jì)算靶區(qū)及相鄰正常組織的劑量分布,依照評(píng)價(jià)結(jié)果,必要時(shí)做補(bǔ)充治療。評(píng)估參數(shù): 處方劑量的靶體積(V)百分比; 靶區(qū)達(dá)到處方劑量的百分?jǐn)?shù)(D); 靶體積比(TVR),理想的TVR=1。操作流程術(shù)后驗(yàn)證與質(zhì)量評(píng)估操作流程術(shù)后驗(yàn)證與質(zhì)量評(píng)估評(píng)估方法 等劑量曲線:劑量-體積直方圖(DVH);粒子植入的數(shù)量及位置;重

9、要器官的劑量分布。評(píng)估參考指標(biāo) 靶區(qū)劑量D90處方劑量,提示植入質(zhì)量特別好。 適形指數(shù)為PD的靶體積與全部靶體積之比; 植入粒子劑量的不均勻度處方劑量的20%;操作流程術(shù)后驗(yàn)證與質(zhì)量評(píng)估操作流程術(shù)前術(shù)后操作流程術(shù)前術(shù)后技術(shù)要點(diǎn) 粒子針平行排列: 間距1cm; 距離危險(xiǎn)器官1cm;粒子排列方式: 均勻排列; 周邊密集,中間稀疏; 依照治療計(jì)劃; 粒子植入時(shí)間15-25分鐘;技術(shù)要點(diǎn) 粒子針平行排列:植入方式超聲引導(dǎo)CT引導(dǎo)MRI引導(dǎo)手術(shù)中植入1、依照手術(shù)的視野直截了當(dāng)插植植入;2、B超引導(dǎo)下植入粒子;3、當(dāng)腫瘤能夠全部或大部分手術(shù)切除時(shí),可用瘤床插植種植或“三明治”法植入方式超聲引導(dǎo)“三明治”粒

10、子塊的制備:將粒子按治療計(jì)劃的數(shù)目與位置種植在適形明膠海綿中,再用進(jìn)口可吸收織布Dexon片包被明膠海綿,并用4號(hào)絲線將其縫合在一起以固定粒子。同時(shí)縫合在瘤床上或用兩邊組織包埋、間斷縫合“三明治”粒子塊的制備:將粒子按治療計(jì)劃的數(shù)目與位置種植在適放射性粒子治療肝癌習(xí)慣證一般狀況:一般狀況好無其他臟器病變或無功能障礙;其他臟器有病變或功能差,無法或不能耐受手術(shù)。不愿手術(shù);肝功能有明顯損害,不適宜行肝切除術(shù)者;無明顯脾大及脾功能亢進(jìn)(WBC低于3109/L PLT低于50109/L )放射性粒子治療肝癌習(xí)慣證放射性粒子治療肝癌習(xí)慣證局部情況:局部晚期無法手術(shù);腫瘤直徑7cm;沒有侵犯大血管;術(shù)中殘

11、留與/或瘤床切緣陽性;TACE治療效果不佳或TACE治療后并粒子植入的序貫綜合治療者;肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的小癌灶,不適宜或患者不情愿接受再次肝切除患者放射性粒子治療肝癌習(xí)慣證放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC劑量 推薦每顆粒子活度:0、6-0、8mCi 推薦靶區(qū)劑量D90:120-160Gy放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC劑量放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC規(guī)范植入后應(yīng)攝片驗(yàn)證植入粒子的數(shù)量及位置,并行質(zhì)量驗(yàn)證,粒子分布不均勻時(shí)在“冷點(diǎn)”區(qū)補(bǔ)充粒子;粒子植入后,其場(chǎng)地必須用輻射儀進(jìn)行探測(cè),防止 粒子散失;定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及AFP,復(fù)查CT或X線放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC規(guī)范放射性粒子

12、治療肝癌粒子治療HCC規(guī)范術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、凝血功能機(jī)甲胎蛋白等指標(biāo)檢查;CT及超聲引導(dǎo)下植入術(shù)前嚴(yán)格訓(xùn)練患者平靜呼吸下吸氣末屏氣;粒子、植入針、植入器術(shù)前嚴(yán)格消毒;術(shù)前依據(jù)治療計(jì)劃系統(tǒng)的設(shè)計(jì),粒子間距大約1cm,粒子植入應(yīng)距大血管1cm,防止粒子進(jìn)入血管內(nèi)并沿血管遷移放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC規(guī)范放射性粒子治療肝癌并發(fā)癥術(shù)穿刺點(diǎn)出血、感染疼痛、發(fā)熱氣胸、痰中帶血肝膿腫出血、膽瘺、胰瘺、腸瘺等白細(xì)胞、胸腺細(xì)胞減少及肝功能指標(biāo)異常粒子遷移到其他器官放射性粒子治療肝癌并發(fā)癥放射性粒子治療肝癌注意事項(xiàng)術(shù)粒子植入在腫瘤邊緣外0、5cm;與估計(jì)造成損害的周圍重要器官的距離大于1cm,距大血管

13、距離大于0、5cm;推薦實(shí)施術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證;推薦術(shù)前行TACE治療;術(shù)后依照分期及患者一般狀況聯(lián)合外照射、靶區(qū)治療或化療;術(shù)后2月不宜與運(yùn)費(fèi)或兒童親密接觸放射性粒子治療肝癌注意事項(xiàng) 治療前治療40天后 治療40天后 治療即刻 治療前治療40天后 治療40天后 粒子植入前 粒子植入后 粒子植入前 粒子植入后治療前治療后120天治療前治療后120天放射性粒子治療肝轉(zhuǎn)移癌習(xí)慣證肝內(nèi)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑7cm,或轉(zhuǎn)移灶5個(gè);病灶內(nèi)無明顯壞死區(qū)術(shù)中或鏡下殘留沒有肝外轉(zhuǎn)移放射性粒子治療肝轉(zhuǎn)移癌習(xí)慣證放射性粒子治療肝轉(zhuǎn)移癌粒子治療劑量 推薦每顆粒子活度:0、7-0、8mCi 推薦靶區(qū)劑量D90:120-160Gy

14、聯(lián)合常規(guī)抗腫瘤治療時(shí)酌情減量放射性粒子治療肝轉(zhuǎn)移癌粒子治療劑量放射性粒子治療胰腺癌習(xí)慣證腫瘤不能切除,估計(jì)生存期大于3月的患者;局部晚期患者;不情愿接受手術(shù)切除的患者;估計(jì)生存期小于3月,為緩解持續(xù)性上腹部疼痛慎重選擇粒子植入治療;原發(fā)腫瘤大于7cm的病例應(yīng)慎重選擇粒子治療放射性粒子治療胰腺癌習(xí)慣證放射性粒子治療胰腺癌禁忌證腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移有惡病質(zhì),不能接受放射性粒子植入治療患者放射性粒子治療胰腺癌禁忌證放射性粒子治療胰腺癌粒子治療劑量 推薦每顆粒子活度:0、4-0、5mCi 推薦靶區(qū)劑量D90:110-160Gy 外放療劑量:45Gy-50Gy; 放射性粒子治療胰腺癌粒子治療劑量放射性粒子治療胰腺癌注意事項(xiàng)因經(jīng)皮穿刺估計(jì)造成腹腔感染、腸瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,不推薦超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入。開放性手術(shù)行放射性粒子植入推薦使用術(shù)中超聲,探頭越小越