兒童化膿性腦膜炎

1、關于兒童化膿性腦膜炎第1頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四目的要求: 一、熟悉小兒化腦常見病原菌。二、了解小兒化腦的發(fā)病機理和病理。三、掌握小兒化腦的臨床表現、常見并發(fā)癥。四、掌握本病的診斷要點與鑒別診斷。五、掌握本病的治療措施和并發(fā)癥的治 療。第2頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 病因學 病理與發(fā)病機理 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療第3頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四- 病因學 -第4頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四特殊人群中致病菌： 3個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者 易發(fā)生大腸桿菌、

2、葡萄球菌，甚至綠膿桿 菌等感染；第5頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 病因學 病理與發(fā)病機理 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療第6頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四腦膜為主的炎癥病理： 蛛網膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。第7頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四腦和脊髓的側面模式圖第8頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 并發(fā)癥及后遺癥的病理學： 硬膜下積液（積膿） 腦室膜炎 抗利尿激素異常分泌綜合征 腦積水：（交通性或非交通性） 各種神經功能障礙（失聽、視力減 退、智低、

3、癱瘓、癲癇等）- 病理 -第9頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 腦腦膜顱骨的結構關系第10頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 硬膜下積液 （積膿）； 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經功 能障礙第11頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四側腦室室間孔第三腦室中 腦導水管第四腦室正中孔側 孔蛛網膜下 腔脈絡叢脈絡叢脈絡叢蛛網膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖第12頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 顱底匯集諸多顱神經第13頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 病因學 病理與發(fā)病機理

4、臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療第14頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四第15頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 病因學 病理與發(fā)病機理 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療第16頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現 腦脊液檢查是確診的主要依據常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細胞數、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）- 診斷 -第

5、17頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四化腦CSF的改變特征： 早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng) 找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為 主、蛋白明顯增高。結腦CSF的改變特征： 糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增 高、 WBC輕度增高且單核為主、 薄膜涂 片和培養(yǎng)找到致病菌。第18頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四病腦CSF的改變特征： 外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體第19頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結核性腦膜炎

6、：亞急性起病及緩慢進展、 CSF、腦外結核灶、PPD；第20頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 病因學 病理與發(fā)病機理 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療第21頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四硬膜下積液1、 1歲內嬰兒較多見2、約15%45%可發(fā)生，加無癥狀者發(fā)病可高達85%90%。3、化腦在治療4872小時后，體溫不降，意識障礙、驚厥或顱高壓癥狀無好轉，甚至進行性加重，首先應懷疑本病可能。4、可做顱骨透照試驗、CT協助診斷；硬膜下穿剌可直接確診。穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可確診為硬膜下積液，積液涂片找細菌同時送細菌培養(yǎng)。第22頁，

7、共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四顱骨透照試驗 正常透照硬膜下積液透照第23頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四5、硬膜下積液可能發(fā)生機理：腦膜炎時，血管通透性血漿成份滲出硬腦膜下腔；腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性血栓，導致滲出和出血，局部滲透壓，水分進入硬膜 下腔形成硬膜下積液。第24頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四腦室管膜炎：多見于診斷治療不及時的嬰兒，是造成嚴重后遺癥的重要原因，病情危重，治療困難病死率和致殘率高。在強力抗炎治療中發(fā)熱不退、驚厥頻繁，意認障礙不改善，進行性頸強直甚至角弓反張，腦積液持續(xù)異常。腦

8、室穿剌，穿剌液檢查： 1、菌檢陽性與腰穿液結果一致。 2、腦室液WBC50106/L，糖1.6mmol/L，或蛋白0.4g/L?？纱_診。第25頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四抗利尿激素異常分泌綜合癥： 炎癥剌激垂體后葉致抗利尿激素分泌過量，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可致腦水腫加劇，發(fā)生驚厥和意識障礙，也可因低鈉血癥直接引起驚厥。第26頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四腦積水非交通性腦積水（梗阻性腦積水）：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內流出通道，如導水管、第腦室孔或正中孔等狹窄處，引起的腦積水。交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網膜顆粒，或顱內靜脈竇栓塞至腦積液重吸

9、收障礙，告成的腦積水。臨床：可出現煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。第27頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四各種神經功能障礙： 由于炎癥波及耳蝸迷路，10%30%的患兒并發(fā)神經性耳聾。 其他智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。第28頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 病因學 病理與發(fā)病機理 臨床表現 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療第29頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四治療抗生菌治療1、用藥原則：選擇對病原敏感，可穿透血-腦屏障，在腦脊液中達到有效濃度的殺菌藥物。應盡

10、早、足量、聯合、足夠療程和靜脈給藥。用藥時注意藥物間相互作用及毒副作用觀察。第30頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四2、病原菌明確前的抗生素選擇選擇對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌均有效抗生素。選擇的抗生菌有：頭孢三代：頭孢噻肟200mg/kgd，或頭孢曲松100mg/kgd，療效不理想可聯合使用萬古霉素40mg/kgd，對內酰胺類藥物過敏的可選用氯霉素100mg/kgd。第31頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四3、病原菌明確后的抗生素選擇肺炎鏈球菌：半數對青霉素耐藥，應續(xù)用病原菌未明時抗生素，如對青霉素敏感改用青霉素2040萬u/k

11、gd。腦膜炎球菌：目前該菌多數對青霉素敏感，故首先選用，耐藥的選用頭孢三代。流感嗜血桿菌：對敏感菌株可改用氨芐青霉素200mg/kgd，耐藥的選用頭孢三代或氯霉素。第32頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四其他：金黃色葡萄球菌參照藥敏選用乙氧奈青霉素、萬古霉素或利福平等。革蘭氏陰性桿菌除考慮三代頭孢外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。第33頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四4、抗生素療程 肺炎鏈球菌和嗜血桿菌腦膜炎，靜脈滴注有效抗生菌1014天，腦膜炎球菌7天，金黃色葡萄球菌應21天以上。有并發(fā)癥適當延長。第34頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星

12、期四二、腎上腺皮質激素的應用應用原理：1、細菌釋放大量內毒素；抗生素使用迅速殺死致病菌后內毒素釋放尤為嚴重。可促進細胞因子介導的炎癥反應，加重腦水腫和中性粒細胞浸潤，使病情加重。2、腎上腺皮質激素可抑制多種炎癥因子的產生，可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內高壓。常用地塞米松0.6mg/kgd分4次靜注，連用23天。第35頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四其它： 腦室膜炎：側腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。第36頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌； 化膿性腦膜炎的主要臨床表現； 3月以下

13、幼嬰兒化腦的表現特征；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機理、臨床表現； 化腦治療原則及常見病原菌抗生素的選擇。復習要點第37頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四 由化膿性細菌引起的急性顱內感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網膜和軟腦膜）； 臨床主要表現發(fā)熱、反復驚厥、意識喪 失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊 液； 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率 高，幸存者中1/3有后遺癥；主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預后越差。 對本病的幾點基本認識第38頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四復習題1. 化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是：A. 血性感染B. 淋巴感染C. 直接感染D.

14、周圍感染E. 嗅神經第39頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四2. 化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據是：A. 急性高熱、驚厥、昏迷B. 劇烈頭痛、噴射性嘔吐C. 腦膜刺激征D. 腦脊液中細胞數明顯增高E. 腦脊液中檢出化膿性細菌第40頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四3. 嬰兒化膿性腦膜炎時腦膜刺激征不明顯是因為：A.腦膜炎癥反應輕B 神經系統發(fā)育不完善C. 機體反應差D. 囟門未閉所起的緩沖作用E. 頸部肌肉不發(fā)達第41頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四4. 化膿性腦膜炎治療中，哪項錯誤：A. 選用毒性小、療效高、對病原體敏感的殺菌劑B. 致病菌未明確時，宜選用兩種抗生素C. 選用容易透過血腦屏障的抗生素D. 急性期宜靜脈使用抗生素E. 用藥至體溫正常后停藥第42頁，共46頁，2022年，5月20日，9點4分，星期四5. 化膿性腦膜炎患兒有急性顱高壓、腦疝癥狀時，最好首選使用：A. 20%甘露醇靜推B. 50%葡萄糖靜推C. 呋喃