第二篇-第二章-慢性阻塞性肺疾病課件

1、第二篇 第二章 慢性阻塞性肺疾病第二篇 第二章 慢性阻塞性肺疾病第二篇 第二章 慢性阻塞性肺疾病第二篇 第二章 慢性阻塞性肺疾病第二篇 第二章 慢性阻塞性肺講授目的和要求掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化特征2講授目的和要求掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施支氣管的大體解剖3支氣管的大體解剖3COPD as a muscle diseaseReid MB. Am J Respir Crit Care Med2001;164: 1101-1105. Frank Netter4COPD as a muscle d序 言慢性阻塞性

2、肺疾病（COPD）：慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致慢性死亡；可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病由慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫所致氣流受限為特征的一類疾病2001年4月“COPD全球創(chuàng)議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）”已構(gòu)成影響公共健康的重大問題世界銀行世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)：2020年，COPD將成為世界范圍的第五大負(fù)擔(dān)的疾病5序 言慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-199800.51.01.52

3、.02.53.0Proportion of 1965 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses6Percent Change in Age-Adjusted 缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸道感染腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核麻疹交通事故肺癌腹部腫瘤HIV自殺6th3rdMurray & Lopez. Lancet 1997未來世界范圍內(nèi)的疾病死亡原因199020207 腹部腫瘤6th

4、3rdMurray & LopeCOPD的負(fù)擔(dān)流行病學(xué)流行：全世界 男性9.43/1000 女性7.33/1000發(fā)病率 吸煙越多，發(fā)病率越高死亡率 美國45歲以下，死亡率極低 45歲為第4、5位主要致死病因8COPD的負(fù)擔(dān)流行病學(xué)8我國COPD發(fā)病率中部、北部：15歲以上人群：3%亞太區(qū)研究：30歲以上人人群：6.5%“十五”期間：40歲以上人群：8.2%北京城區(qū)-COPD患病率6.8%北京農(nóng)村-COPD患病率9.1%9我國COPD發(fā)病率中部、北部：15歲以上人群：3%9COPD 的臨床病程呼出氣流受限氣體陷閉過度充氣氣促活動減退健康相關(guān)生活質(zhì)量變差健康狀況下降COPD 致殘疾病進(jìn)展死亡運(yùn)動

5、能力降低急性加重10COPD 的臨床病程呼出氣流受限氣促活動減退健康相關(guān)生活質(zhì)量定義慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD慢性支氣管炎 Chronic Bronchitis阻塞性肺氣腫 Obstructive Pulmonary Emphysema 11定義慢性阻塞性肺疾病11COPD的定義氣流受限為特征的肺部氣流受限不完全可逆進(jìn)行性發(fā)展可以預(yù)防和治療肺外各器官的損害 12COPD的定義氣流受限為特征的肺部12定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD） COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，可伴有氣道高反應(yīng)，氣流受限

6、不完全可逆。及肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺外表現(xiàn)：營養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義由慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、部分支氣管哮喘這一類以氣流受限為特征的疾病組成。已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病不屬于COPD，如支氣管擴(kuò)張13定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）13定義 慢性支氣管炎氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥除外慢性咳嗽的其他已知原因每年咳嗽、咳痰或伴喘息3個月以上，并連續(xù)2年以上者每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，有明確客觀檢查（X線、肺功能等）亦可診斷阻塞性肺氣腫肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破

7、壞而無明顯的肺纖維化肺彈性回縮力下降，呼氣時氣道過度萎陷，造成不可逆的氣道阻塞活動后氣短14定義 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫14463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPDCOPD內(nèi)涵示意圖15463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻氣流受限 COPD單純慢性支氣管炎及肺氣腫 COPD16氣流受限 COPD16COPD的機(jī)制 慢性氣道炎癥 小氣道病變 肺實(shí)質(zhì)破壞氣道狹窄和重建 肺彈性回縮力降低阻塞性細(xì)支氣管炎 肺氣腫 不可逆性氣流受限COPD氣流受限的機(jī)制17COPD的機(jī)制 正常人的肺泡排空18正常人的肺泡排空18In COPD, airflow is

8、limited because alveoli lose their elasticity, supportive structures are lost, and small airways are narrowedCOPD患者的肺泡排空19In COPD, airflow is limited be COPD患者的呼吸COPD 患者呼吸時氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉20 COPD患者的呼吸COPD危險(xiǎn)因素 個體因素遺傳因素氣道高反應(yīng)性肺的發(fā)育生長 環(huán)境因素吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)室外以及室內(nèi)的空氣污染感染社會經(jīng)濟(jì)地位21危險(xiǎn)因素 環(huán)境因素21個體因素遺傳蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡 肺氣腫a1-抗胰蛋白

9、酶（a1-AT）活性最強(qiáng)蛋白水解酶 組織 抗蛋白酶22個體因素遺傳蛋白水解酶 組織 環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵 化學(xué)物質(zhì)空氣污染氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動、 巨嗜細(xì)胞吞噬功能黏液腺肥大黏液分泌增多 感染黏膜充血水腫黏液積聚副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)平滑肌收縮，氣流受限氧自由基 中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶抑制抗蛋白酶系統(tǒng) 破壞肺彈性纖維 肺氣腫 23環(huán)境因素吸煙氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動、23環(huán)境因素感染病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒 細(xì)菌 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 葡萄球菌支原體24環(huán)境因素感染24病理改變COPD的病理改變涉及范圍較廣中心氣道-粘液的高分泌外周氣道-氣道結(jié)構(gòu)重建，癍痕組織形

10、成當(dāng)COPD患者出現(xiàn)典型的小葉中央型或全小葉型肺氣腫時，伴有呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張以及毀損，會出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)破壞肺血管的改變-血管壁增厚，平滑肌增生25病理改變COPD的病理改變涉及范圍較廣25病理改變26病理改變26COPD病理 中央氣道（氣管、內(nèi)徑2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+） 纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄27COPD病理 中央氣道（氣管、內(nèi)徑2mm的支氣管） 外COPD病理 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化

11、：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、 肺氣腫形成 肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生28COPD病理 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡） 肺血管28鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少 肺氣腫29鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少 肺氣腫29 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素 氣道纖維化性狹窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉30COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素33131診

12、斷 高危因素臨床癥狀體征肺功能、影像學(xué)及其他檢查32診斷 高危因素32高危因素33高危因素33臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽 首發(fā)癥狀，最初為間斷咳嗽，以后發(fā)展為每天出現(xiàn)咳嗽，極少是僅僅夜間咳嗽慢性咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，以后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶 重癥和急性發(fā)作時出現(xiàn)其他 體重下降、食欲減退34臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽 首發(fā)癥狀，最初為間斷咳嗽，以后發(fā)臨床表現(xiàn)體征早 期 無體征疾病進(jìn)展視診 桶狀胸、紫紺、呼吸淺快、縮唇呼吸、三凹征觸診 觸覺語

13、顫減弱叩診 過清音、心臟濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降聽診 呼吸音減弱、呼氣時間延長、干濕性羅音35臨床表現(xiàn)體征早 期 無體征35三凹征36三凹征36實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查37實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查37肺功能檢查主要客觀指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值 COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，變異性小，易操作 FEV1/FVC 氣流受限的敏感指標(biāo) 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) FEV1/FVC70%及FEV180%的預(yù)計(jì)值，可確定為 不可逆性的氣流受阻肺總量（TLC）、殘氣量（RV）和功能殘氣量（FRC）增加、肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。一氧化碳彌散量（DLCO）及肺泡通氣量（VA）的比值下降，供參考。 38肺功能檢查主

14、要客觀指標(biāo)38胸部X線檢查特異性不高早期 無變化病情進(jìn)展 肺紋理增加、紊亂，肺氣腫征39胸部X線檢查特異性不高39 40 胸部CT不做為常規(guī)檢查HRCT（高分辨CT）41胸部CT不做為常規(guī)檢查41血?dú)夥治龅脱跹Y高碳酸血癥酸堿失衡42血?dú)夥治龅脱跹Y42其 他血常規(guī)痰培養(yǎng)43其 他血常規(guī)43診斷及嚴(yán)重度分級44診斷及嚴(yán)重度分級44診斷危險(xiǎn)因素 吸煙史、職業(yè)史、環(huán)境污染臨床表現(xiàn) 癥狀、體征肺功能 氣流受限 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性少數(shù)患者無癥狀 FEV1/FVC70%而FEV180%的預(yù)計(jì)值， 除外其他疾病，診斷COPD45診斷危險(xiǎn)因素 吸煙史、職業(yè)史、環(huán)境污染45嚴(yán)重程度分級46嚴(yán)重程度分級46CO

15、PD嚴(yán)重程度分級分級特征分級特征:輕度FEV1/FVC70%FEV180%的預(yù)計(jì)值:中度FEV1/FVC70%50%FEV180%的預(yù)計(jì)值:極重度FEV1/FVC70%FEV130%的預(yù)計(jì)值或FEV1 50%的預(yù)計(jì)值伴有慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) ：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%的預(yù)計(jì)值47COPD嚴(yán)重程度分級分級特征分級特征:輕度FEV1/FVC COPD病程分期急性加重期（AECOPD） 呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期 癥狀穩(wěn)定或輕微48 COPD病程分期急性加重期（AECOPD）48鑒別診斷支氣管哮喘 多在兒童或青少年期發(fā)病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩

16、肺布滿哮鳴音，緩解后消失，常有家族史或過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）。支氣管擴(kuò)張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染有大量膿痰。胸部X片示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。肺結(jié)核 午后低熱、乏力、盜汗等，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，胸部X片可發(fā)現(xiàn)病灶。肺癌 慢性咳嗽、咳痰，近期痰中帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X片和CT可發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，有助明確診斷。其他原因所致呼吸腔增大49鑒別診斷支氣管哮喘 多在兒童或青少年期發(fā)病，以發(fā)作性喘息并發(fā)癥慢性呼吸衰竭 可有低氧血癥和（或）高碳酸血癥自發(fā)性氣胸 有突然

17、加重的呼吸困難，伴有明顯發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線可確診。慢性肺原性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥大，最終發(fā)生右心功能不全。50并發(fā)癥慢性呼吸衰竭 可有低氧血癥和（或）高碳酸血癥50治 療51治 療51COPD 處理的四個組成部分病情的評估和監(jiān)測COPD穩(wěn)定期的管理急性加重期的管理減少危險(xiǎn)因素52COPD 處理的四個組成部分52 穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生53 穩(wěn)定期COPD的治療原

18、則脫離高危因素：戒煙、脫COPD穩(wěn)定期的管理支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用首選吸入治療短效2腎上腺素受體激動劑 沙丁胺醇、特布他林長效2腎上腺素受體激動劑 福莫特羅、沙美特羅抗膽堿能類藥物 異丙托溴銨、噻托溴銨茶堿類 聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及單純增加支氣管擴(kuò)張 劑的劑量相比，可提高藥效、減少副作用54COPD穩(wěn)定期的管理支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用54COPD穩(wěn)定期的管理糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素僅用于有癥狀的患者且應(yīng)用糖皮質(zhì)劑素后肺功能改善者或者FEV115小時/天）可提高存活率 指 征PaO27.3Kpa（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高碳酸血癥PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kp

19、a（60mmHg）之間或SaO289%，且有肺過度充氣、充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%）的證據(jù)吸氧原則：持續(xù)低流量吸氧57COPD穩(wěn)定期的管理氧 療 長程氧療（15小時/天）可Nasal Cannula - typically delivers an FiO2 of 24-44% 1-6 lpm58Nasal Cannula - typically del5959COPD穩(wěn)定期的管理其他治療疫苗(1-2次/年，冬、秋）抗生素（不推薦應(yīng)用）祛痰藥 痰液溶解劑抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)劑60COPD穩(wěn)定期的管理其他治療疫苗(1-2次/年，冬、秋）6COPD穩(wěn)定期的管理外科治療肺大皰切除肺減

20、容術(shù)肺移植61COPD穩(wěn)定期的管理外科治療肺大皰切除61急性加重期的管理62急性加重期的管理62診斷及病情嚴(yán)重性評價病史 加重前的病史，癥狀，體格檢查，肺功能，血?dú)夥治黾捌渌鼨z查病情嚴(yán)重程度 氣短和咳嗽發(fā)作的頻度和嚴(yán)重性，既往肺功能和血?dú)饨Y(jié)果及急性加重期上述指標(biāo)的對比肺功能 PEF100Lmin，F(xiàn)EV11L提示嚴(yán)重發(fā)作；嚴(yán)重患者評價嚴(yán)重性最重要的指標(biāo)是反應(yīng)性改變血?dú)夥治?PaO26.7kPa（50mmHg），PaCO29.3kPa（70mmHg）或PH7.3，提示危及生命的發(fā)作，需要密切監(jiān)測或入RICU治療63診斷及病情嚴(yán)重性評價63COPD急性加重期的處理控制性氧療 30分鐘后復(fù)查血?dú)獬掷m(xù)低流量吸氧吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）支氣管擴(kuò)張劑 首選短效2-