齊魯醫(yī)學(xué)護(hù)理文書書寫基本格式

1、護(hù)理文書書寫基本格式2021/9/301手術(shù)清點(diǎn)記錄危重患者記錄醫(yī)囑單體溫單護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書 護(hù)理日夜交接班報(bào)告手術(shù)患者身份識(shí)別2021/9/302體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號(hào)不空項(xiàng)。2021/9/3031.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入

2、、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。 體溫單 體溫單的書寫要求2021/9/3042021/9/3053.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。體溫單 體溫單的書寫要求2021/9/3065.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/41

3、2/13；第一次手術(shù)14天（第二次手術(shù)13天）又做第三次手術(shù)即寫13/14（3），1/14/15, 2/15/1614/27/28。連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單 體溫單的書寫要求2021/9/3076.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。體溫單 體溫單的書寫要求2021/9/3081.體

4、溫的記錄 體溫曲線用藍(lán)黑、碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。 降溫后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2021/9/3091.體溫的記錄 如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi)。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2021/9/30101.體溫的記錄復(fù)試：體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降（2以上）或與病情不符時(shí)，均應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)右上方用紅筆寫上 “” 。 體溫單 體

5、溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2021/9/30111.體溫的記錄 常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2021/9/30121.體溫的記錄 發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2021/9/30132.脈搏的記錄脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體

6、溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“ ”、“”、“”。短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，并以紅線分別將“ ”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2021/9/30143.呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫 ，不寫次數(shù)。2021/9/30154.大便的記錄應(yīng)在15:00 測(cè)試體

7、溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00 以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。大便失禁者，用“*”表示。人工肛門用“”表示。 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E自行排便一次，灌腸后又排便一次 。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2021/9/30161.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。 2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入

8、院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。體溫單 其他內(nèi)容記錄2021/9/3017病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄2021/9/30181.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘

9、。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重（病危）患者護(hù)理記錄2021/9/30194.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。5.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。病重（病危）患者護(hù)理記錄2021/9/30206.詳細(xì)記錄出入量 食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入 量。輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液 輸入量。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流 量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄 于

10、病情欄內(nèi)。病重（病危）患者護(hù)理記錄2021/9/3021根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。病重（病危）患者護(hù)理記錄2021/9/30227.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次。其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。 病重（病危）患者護(hù)理記錄2021/9/30238.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者

11、護(hù)理記錄2021/9/30249.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。病重（病危）患者護(hù)理記錄2021/9/3025護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/30261.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。 2.楣欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入

12、）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/30274.書寫要求出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)至 科。死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危 重患者護(hù)理記錄。護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/3028 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)

13、1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡03床 張三5床 李四7床 趙二16床 王五闌尾炎 治愈出院糖尿病 好轉(zhuǎn)出院血?dú)庑夭⒐晒枪钦?于轉(zhuǎn)入骨科肺栓塞 于9:45 死亡2021/9/3029入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽(yáng)性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/3030 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一

14、級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛新入 患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于19：00輸完， 患者夜間自述睡眠約6小時(shí)，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營(yíng)養(yǎng)中等，脈搏76次/分，律規(guī)12點(diǎn)后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg. 請(qǐng)繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸

15、不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗(yàn)檢查。已作入未科介紹及用藥指導(dǎo)，矚晚12點(diǎn)后禁飲食。靜脈輸液未完，無不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請(qǐng)繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。2021/9/3031病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/3032 白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0

16、手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床 葛七28床 趙四21床李六急性闌尾炎手術(shù)休克 病?；虿≈?腦水腫 病?；虿≈?患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下 患者于17：00肌注魯米那鈉 于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36小時(shí),伴惡心、嘔吐3小時(shí)0.1g，阿托品0.5mg。于17：25輸液于5：00順利輸完，無不適。來院就診， 9： 00收入院?；颊呱袢ナ中g(shù)室在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動(dòng)體位。查體腹鏡行闌尾切除術(shù)。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級(jí)護(hù)

17、理。，醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理。眠約6小時(shí)。請(qǐng)繼續(xù)觀察。2021/9/3033病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/3034手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/3035病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/3036 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0

18、一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛 患者19：00自述發(fā)熱，即測(cè)體 38.5，給予冰袋冷敷，飲水300ml，醫(yī)囑消炎痛栓半枚肛入。20：00測(cè)體溫為37.8 ，請(qǐng)繼續(xù)觀察體溫變化。2021/9/3037次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告2021/9/3038 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)

19、護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡040床何七右股骨骨折手術(shù) 患者定于明日8：00在硬膜外麻 患者今晚進(jìn)食清淡飲食，再次 患者晚12點(diǎn)后禁飲食，自述夜醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定告知病人晚12點(diǎn)后禁飲食，于間睡眠約7小時(shí)。6：00給予0.2%術(shù)，已備皮，備血。佩戴腕帶。醫(yī)21：40入睡。請(qǐng)繼續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。肥皂水800ml灌腸，10分鐘后排便囑術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那鈉一次。 7：00體溫36.7， 7：100.1g，阿托品0.5mg，術(shù)中帶生理測(cè)血壓120/70mmHg。 7：30肌內(nèi)鹽水150ml，頭孢硫咪2g，藥物已注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。備好。指導(dǎo)病人咳嗽及深呼吸，訓(xùn)7:50患者被接往手術(shù)室，術(shù)中帶藥練床上排便。告知病人今晚進(jìn)食清已交給手術(shù)室工作人員。請(qǐng)做好接淡飲食，晚12點(diǎn)后禁飲食，明晨需手術(shù)準(zhǔn)備。灌腸。請(qǐng)繼續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。2021/9/3039特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者：記