單人結(jié)腸鏡檢查法教學(xué)課件

1、單人結(jié)腸鏡檢查法1 單人結(jié)腸鏡檢查法1 大腸與回腸末端解剖學(xué)解剖學(xué)大腸組成 盲腸，結(jié)腸，直腸 結(jié)腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸, 升 結(jié)腸。 長(zhǎng)度: 1.5米 管徑: 5 - 8cm2大腸與回腸末端解剖學(xué)2插鏡有關(guān)的解剖學(xué) 腸管 伸展性 移動(dòng)度 腹膜間位器官： 升結(jié)腸，降結(jié)腸，直腸。為固定性腸管。 腸鏡易通過(guò)。 腹膜內(nèi)位器官：橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸， 有很大伸展度 最長(zhǎng)可達(dá) 2 米 最短為 70 90 厘米。3插鏡有關(guān)的解剖學(xué)3 最難通過(guò)：乙降移行部，肝曲 原因： 由移動(dòng)腸管向固定腸管進(jìn)鏡，可彎曲的鏡身，當(dāng)頭端受阻時(shí)鏡身彎曲使移動(dòng)性腸管彎曲。 由固定性腸管向移動(dòng)性腸管進(jìn)鏡較容易。 脾曲為明顯銳角，進(jìn)鏡困

2、難，乙狀結(jié)腸彎曲。 肝曲尤為困難：乙狀腸及橫結(jié)腸彎曲。 4 最難通過(guò)：乙降移行部，肝曲 455667788檢查的適應(yīng)證，禁忌證與并發(fā)證適應(yīng)證 ：1便血和便潛血陽(yáng)性者，2慢性腹瀉者，3鋇灌腸有病變者，4低位腸梗阻及腹塊，5結(jié)腸息肉切除或需止血治療者，6結(jié)腸癌術(shù)后，息肉切除后需復(fù)查，9檢查的適應(yīng)證，禁忌證與并發(fā)證適應(yīng)證 ：9 7腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查， 8大腸腫瘤普查。 禁 忌 證 1嚴(yán)重心肺功能不全、休克、腹主動(dòng)脈 瘤、急性腹膜炎、腸穿孔， 2相對(duì)禁忌證： 妊娠、腹腔內(nèi)粘連、重癥潰結(jié)、曾做 盆腔、腹腔手術(shù)的。10 7腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查，10并 發(fā) 證 1腸穿孔 發(fā)生率為.170.9，

3、原因： 盲目滑行、原有腸道疾病，如潰結(jié)， 注氣過(guò)多，息肉摘除時(shí)，2腸道出血（1）服抗凝藥、有凝血功能障礙，（2）血管病變活檢時(shí)，（3）息肉電切除時(shí)。11并 發(fā) 證 1腸穿孔113腸系膜、漿膜撕裂（較罕見(jiàn)） 腸袢增大時(shí)再用力進(jìn)鏡并過(guò)度充氣時(shí)。4感染 抵抗力低下，活檢或切除治療時(shí)，可引起菌血癥，5心臟、腦血管意外，6氣體爆炸 （非常罕見(jiàn)），多在治療時(shí)。123腸系膜、漿膜撕裂（較罕見(jiàn)）12結(jié)腸鏡檢查法術(shù)前準(zhǔn)備1 . 腸道準(zhǔn)備 成敗關(guān)鍵：腸道的清潔程度 清潔灌腸，不能清潔右半結(jié)腸 飲食準(zhǔn)備，如能服瀉劑致瀉，準(zhǔn)備與否無(wú)顯著差異。飲食準(zhǔn)備：少渣,低脂飲食及糖水牛奶。 13結(jié)腸鏡檢查法術(shù)前準(zhǔn)備13導(dǎo)瀉法：

4、1.電解質(zhì)液：屬高滲性瀉法 常用配方：1000 ml 水加氯化鈉 6.14克，碳酸氫鈉2.94 克，氯化鉀0.75 克。 術(shù)前23 小時(shí)服 ，速度： 45 分鐘，250ml。20- 60 分鐘內(nèi)飲完3000ml。 排出清水為 止。優(yōu)點(diǎn)：方便， 粘膜呈自然狀態(tài)。缺點(diǎn)：飲水量大，患者不愿意接受。14導(dǎo)瀉法：142.甘露醇 檢查前2 小時(shí)服 20% 甘露醇250ml，再服糖水 750-1000ml。 效果： 同電解質(zhì)液， 但飲水量少， 但可產(chǎn)氫氣， 高頻電凝時(shí)易引起爆炸。易產(chǎn)生泡沫。 解決辦法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性氣體置換。152.甘露醇 153 硫酸鎂 檢查前2 小時(shí) 飲50% 硫酸鎂

5、50 60 ml 30分鐘內(nèi) 飲水 1000 - 1500毫升 術(shù) 前 用 藥 1. 解痙藥 目的： 抑制腸蠕動(dòng)，解除痙攣。 藥物： 654-2 20mg，維k3 8 16mg，術(shù)前十分鐘肌注。163 硫酸鎂162.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑： 安定 5 10 mg ，杜冷丁 50 100 mg。 3.麻醉劑：（1）全身麻醉劑：（2）肛管麻醉劑：1% 的卡因 棉球塞入肛管 2 3 分鐘即可。172.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑：17大腸鏡操作要點(diǎn)操作特點(diǎn) 1. 將一個(gè)長(zhǎng)的，可彎曲的，鏡身前端可 變換方向的鏡子。 2. 插入一個(gè)長(zhǎng)的，可彎曲的腸腔內(nèi)。 3. 腸管有彈性，可以移動(dòng)，移動(dòng)方向無(wú) 法預(yù)測(cè)。 4. 操作手法和具體過(guò)程

6、及細(xì)節(jié)不可預(yù) 測(cè)。18大腸鏡操作要點(diǎn)操作特點(diǎn)18操 作 要 點(diǎn) 1. 鏡身拉直 最佳之策 鏡身不成襻，調(diào)節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應(yīng)。（見(jiàn)圖） 2. 暫時(shí)退鏡 非常重要 進(jìn)鏡有阻力或不通暢，可暫時(shí)退出 名言：只有白癡才一往無(wú)前地進(jìn)鏡。19操 作 要 點(diǎn) 1. 鏡身拉直 最佳之策1 3. 鏡身拉直時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進(jìn)方 向。 特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處。 4. 旋轉(zhuǎn)鏡身，同時(shí)，使鏡身前端有一定 角度，旋轉(zhuǎn)鏡身改變前進(jìn)方向的前提 是：上，下角度鈕調(diào)至一定角度。20 3. 鏡身拉直時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進(jìn)方20 5. 上、下角度鈕調(diào)至極限時(shí)，其他 角度鈕失去作用。 6. 角度鈕調(diào)至極限時(shí)，內(nèi)鏡無(wú)法沿腸腔

7、滑行。 7. 鏡前端有阻力時(shí)，調(diào)節(jié)角度鈕失去作用。 8. 旋轉(zhuǎn)鏡身可解襻亦可結(jié)襻。21 5. 上、下角度鈕調(diào)至極限時(shí)，其他 角度鈕失去作用大腸鏡操作手法單人法 左手調(diào)節(jié)角度鈕 右手持鏡，插入，旋轉(zhuǎn)或退鏡。 持鏡距肛門15 30厘米為宜。 右手的拇指和食指夾持鏡身。 22大腸鏡操作手法單人法22大腸鏡操作的具體要求握鏡手法和手指分工左手手指分工食指 給水，給氣及吸引閥。拇指、中指上下角度鈕的調(diào)節(jié)，中指負(fù)責(zé)固定。無(wú)名指、小指掌握操作部。目標(biāo)20 秒內(nèi) 調(diào)節(jié)上下角度鈕5次。23大腸鏡操作的具體要求握鏡手法和手指分工23鏡身的控制進(jìn)鏡前 確認(rèn)鏡身及各部無(wú)扭曲。單人操作持鏡身的手勢(shì)： 右手拇指和食指，不

8、是整個(gè)手掌。右手負(fù)責(zé)：旋轉(zhuǎn)鏡身，進(jìn)鏡，退鏡。體會(huì)： 進(jìn)鏡是否有阻力，有，不直，成襻。24鏡身的控制24單人操作的基本技術(shù)一、操作的基本姿勢(shì) 1病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站在其身后， 2左手與胸平行，右手距肛門2030cm，用拇指與食指握鏡。（見(jiàn)圖）二、縮短腸管與取直鏡身 鏡身呈直線狀態(tài)，縮短腸管是順利插入的基本要領(lǐng)，25單人操作的基本技術(shù)一、操作的基本姿勢(shì)25 讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時(shí)隨地的拉回內(nèi)鏡， 結(jié)腸彎曲的消除：氣體要少，退鏡操作，保持鏡身呈直線狀態(tài)，三、內(nèi)鏡的自由感 右手的動(dòng)作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端的感覺(jué)，說(shuō)明鏡身呈直線狀態(tài)， 還可使用蛇行滑行技術(shù)，保持自由感尤為重要。26 讓腸管縮

9、短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時(shí)隨地的拉回內(nèi)鏡，四、jiggling技術(shù) 輕微地前后移動(dòng)來(lái)確定內(nèi)鏡的自由感， Jiggling技術(shù)快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡，操作要領(lǐng)： 1內(nèi)鏡退回?cái)?shù)厘米，消除腸管過(guò)度伸展， 2前后迅速移動(dòng)內(nèi)鏡，使腸管收縮套疊在取直的鏡身上， 3抽出過(guò)多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟。27四、jiggling技術(shù)27五、回轉(zhuǎn)復(fù)位 向右旋轉(zhuǎn)180度，向左180度，可復(fù)蓋360度范圍， 旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過(guò)， 要注意：旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。六、右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng) 保持在距肛門2030cm28五、回轉(zhuǎn)復(fù)位28單人操作法的插入技巧一、保持適當(dāng)距離 腸壁與內(nèi)鏡前端之間的距離十分重要 適當(dāng)?shù)?/p>

10、距離是插入的先決條件， 如乙狀腸有急峻的彎曲度：吸氣、手法、改變體位， 過(guò)量注氣：腸管擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、變硬、彎角變（更）銳。29單人操作法的插入技巧一、保持適當(dāng)距離29二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作 調(diào)角度鈕內(nèi)鏡前端向上或向下，再旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動(dòng)，（見(jiàn)圖） 1乙狀結(jié)腸：向上打角度、向右轉(zhuǎn)鏡身、稍向后拉， 2從脾曲橫結(jié)腸：因腸腔位于左側(cè)，向上調(diào)角度，向左轉(zhuǎn)鏡身，稍后拉， 3旋轉(zhuǎn)度與角度關(guān)系： 左側(cè)臥位（1）不旋轉(zhuǎn)鏡身，向上打角度，前端轉(zhuǎn)向患者右側(cè)，30二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作30 （2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)， （3）向左旋轉(zhuǎn)，從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)， （4）直乙移行部：腸道走勢(shì)，從直腸轉(zhuǎn)

11、到背部再通向左側(cè)。 插入手法：從中間狀態(tài)向上打角度，并向左旋轉(zhuǎn)90度（便進(jìn)入直乙移行部），再向左轉(zhuǎn)90度（插入乙狀結(jié)腸），三、吸引 吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側(cè)收縮，形成相對(duì)插入。（見(jiàn)圖）31 （2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，31 通過(guò)吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，四、變換體位與手法推壓 變換體位利用重力改變腸管的走向，一般規(guī)律： 1到達(dá)脾曲之前左側(cè)臥位， 2脾曲至橫結(jié)腸中央右側(cè)臥位， 3橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸末端左側(cè)臥位， 4升結(jié)腸末端至盲腸左側(cè)或仰臥位。32 通過(guò)吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，32 必要時(shí)，在相應(yīng)部位手法推壓。 大腸不同部位的通過(guò)方法一、直乙移行部位的通過(guò)方法 調(diào)角度向上，左旋轉(zhuǎn)鏡身，

12、可約過(guò)皺襞，右側(cè)見(jiàn)的第二個(gè)皺襞，再向右旋轉(zhuǎn)便進(jìn)入乙狀結(jié)腸， 必要時(shí)改為仰臥位或滑鏡，33 必要時(shí)，在相應(yīng)部位手法推壓。33二 乙狀結(jié)腸 、乙絳移行部的通過(guò)方法與技巧1 回轉(zhuǎn)穿行技術(shù) ： （見(jiàn)圖） 用角度操作，旋鏡，和抽吸法通過(guò)彎曲明顯的部位，下一皺襞通常位于相反的方向，立即調(diào)角度和旋鏡操作，越過(guò)皺襞部分，稱為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)。同時(shí)注意調(diào)節(jié)氣量。2右旋短縮技術(shù)：（見(jiàn)圖） 一邊退拉內(nèi)鏡，一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下達(dá)到乙降移行部，順利插入降結(jié)腸。34二 乙狀結(jié)腸 、乙絳移行部的通過(guò)方法與技巧34 通過(guò)乙狀結(jié)腸后，60結(jié)襻，通過(guò)右旋鏡身及向后退鏡，可消除結(jié)襻并取直鏡身。乙狀結(jié)腸通過(guò)有三種類

13、型。（見(jiàn)圖）乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸：伸展 為40-70cm，縮短 3035厘米。 進(jìn)鏡：先觀察乙狀結(jié)腸，因被充分伸展。 退鏡：皺襞重迭，遮蓋小的病變。35 通過(guò)乙狀結(jié)腸后，60結(jié)襻，通過(guò)右旋鏡身及向后走行方向： 直腸乙狀結(jié)腸 向腹壁前方。 乙狀降結(jié)腸 向腹壁側(cè)方。困難點(diǎn)： 乙降交界處 （1）從移動(dòng)腸管向固定腸管，可移動(dòng) （2）乙 降交界處 角度較銳。36走行方向：36通過(guò)乙降交界處要點(diǎn) 1. 要多吸氣少吸液：吸氣使腸管縮短，吸液浪費(fèi)時(shí)間。 2. 盡可能少注氣：過(guò)量氣體，腸管變長(zhǎng)，柔韌變差， 病人痛苦。 3. 看不到管腔退鏡。 4. 盡可能不用左右角度調(diào)節(jié)旋鈕。37通過(guò)乙降交界處要點(diǎn) 1.

14、要多吸氣少吸液： 利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法： 是單人操作 必須掌握的技巧和手法 有三種方法。 （1）在鏡身和鏡頭均拉直的情況下旋轉(zhuǎn)：反應(yīng)最敏感。 （2）鏡身拉直，但鏡頭呈一定角度時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身：改變方向。 （3）當(dāng)鏡身成襻時(shí)，旋轉(zhuǎn)鏡身可以改變襻的位置，大小和形態(tài)。38 利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法：38降 結(jié) 腸 通過(guò)降結(jié)腸時(shí)會(huì)感到較為輕松，感到腸管較直。 如遇困難：可變換體位，或順鐘向旋鏡身。39降 結(jié) 腸 通過(guò)降結(jié)腸時(shí)會(huì)感到較為輕松，感到腸管較直脾曲通過(guò)方法 脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行， 特點(diǎn)：位置變異較大。 到達(dá)脾曲標(biāo)志著大腸鏡操作完成一半。 如果鏡身在脾曲處完全拉直，鏡身長(zhǎng)度為50cm，（稱為50準(zhǔn)

15、則。）剩下的僅需l2分鐘即可完成。40脾曲通過(guò)方法 脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行，4041414242通過(guò)脾曲操作要點(diǎn) 1. 確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)，進(jìn)鏡及退鏡十分自如。 2. 避免將鏡頭過(guò)度成角：如將鏡頭角度鈕調(diào)至最大限度，往往使鏡頭無(wú)法繼續(xù)前進(jìn)。 3. 不要使腸腔內(nèi)充氣過(guò)多：氣少時(shí)脾曲縮短，提高其順應(yīng)性，使操作較為容易。43通過(guò)脾曲操作要點(diǎn) 1. 確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié) 4按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，使進(jìn)鏡困難。按壓乙狀腸部位，防止形成襻。（見(jiàn)圖） 5應(yīng)用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手法：只有當(dāng)鏡身處于拉直的狀態(tài)旋轉(zhuǎn)鏡身才有效。 6進(jìn)鏡 但速度要慢：緩慢，勻速地稍用力插入使鏡頭

16、逐漸滑行至橫結(jié)腸是順利越過(guò)脾曲的關(guān)鍵。還需不斷吸氣。44 4按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻， 7如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反復(fù)23次仍不成功，可考慮下述處置： （1）變換體位：左側(cè)臥位時(shí)橫結(jié)腸下墜，使脾曲角度變銳?？筛臑橛覀?cè)臥位、或平臥位使脾曲角度變鈍。通過(guò)脾曲后再回到左側(cè)臥位。 （2）使鏡身“硬度增強(qiáng)”：使用外套管 或內(nèi)導(dǎo)絲。45 7如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反464647474848 大多數(shù)到達(dá)脾曲時(shí)，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也不能進(jìn)鏡， 到達(dá)脾曲的長(zhǎng)度應(yīng)為40cm，如在60cm左右時(shí)，說(shuō)明直線化不充分，乙狀結(jié)腸有襻， 解決方

17、法：吸氣，吸住右側(cè)內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡， 有襻的判斷方法：內(nèi)鏡長(zhǎng)度，自由感。49 大多數(shù)到達(dá)脾曲時(shí)，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也橫結(jié)腸通過(guò)法 橫結(jié)腸：其長(zhǎng)度變異較大，女性較長(zhǎng)，操作困難中70為女性。 橫結(jié)腸下垂：橫結(jié)腸中部常有相當(dāng)銳角的轉(zhuǎn)彎，當(dāng)內(nèi)鏡遇到阻力，易導(dǎo)致乙狀結(jié)腸形成襻。50橫結(jié)腸通過(guò)法 橫結(jié)腸：其長(zhǎng)度變異較大，女性較長(zhǎng)，操解決辦法： （1）反復(fù)的進(jìn)鏡和退鏡。 （2）按壓腹部：左下腹乙狀腸，左季肋下橫結(jié)腸。 （3）改變體位：平臥、右側(cè)、俯臥位。 （4）到達(dá)肝曲時(shí)，以左旋轉(zhuǎn)鏡身為主。51解決辦法：5152525353肝 曲 通 過(guò) 法 肝曲可通過(guò)“蘭斑”來(lái)確認(rèn)， 最令人沮喪：看到肝曲

18、，無(wú)法到達(dá)。解決辦法： 1從遠(yuǎn)處判定肝曲走行方向。 2吸除肝曲的氣體。 3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。 4后退3050cm，將鏡身拉直。 5看到升結(jié)腸吸除腸腔內(nèi)氣體。54肝 曲 通 過(guò) 法 肝曲可通過(guò)“蘭斑”來(lái)確認(rèn)，5 到達(dá)肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡 多數(shù)通過(guò)調(diào)角度向上并右旋鏡身，可以進(jìn)入升結(jié)腸。 如再無(wú)法進(jìn)入，按壓腹部，部位：臍部或從臍部向劍突、肋弓方向推頂， 到肝曲距離為5560cm，如超過(guò)，應(yīng)考慮：（1）橫結(jié)腸結(jié)袢，（2）乙狀結(jié)腸結(jié)袢，（3）兩處都結(jié)袢，所以兩處都要防袢。55 到達(dá)肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡555656575758585959升結(jié)腸和回盲部 如只一步不能到達(dá)盲腸

19、，盡量吸氣可達(dá)盲腸， 或按壓腹部， 或從仰臥位改為左側(cè)位。60升結(jié)腸和回盲部 如只一步不能到達(dá)盲腸，盡量吸氣可達(dá)盲進(jìn) 入 回 腸要領(lǐng)有三： （1）拉直鏡身（距肛門70m左右）， （2）看清瓣口，對(duì)準(zhǔn)進(jìn)鏡， （3）看不清瓣口，調(diào)頭端90度，從闌尾口貼著腸壁退向回盲瓣中部，往往可以躋進(jìn)瓣口。61進(jìn) 入 回 腸要領(lǐng)有三：6162626363 請(qǐng)聽(tīng)下回分解64 64操作注意事項(xiàng)1. 送氣和吸引應(yīng)始終送氣不過(guò)量，過(guò)量會(huì)使腸過(guò)度擴(kuò)張，使彎曲部形成銳角，操作不順利時(shí)，多用吸氣和退鏡，或按壓腹部和變換體位，65操作注意事項(xiàng)1. 送氣和吸引652. 旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作右手旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退內(nèi)鏡與左手的角度操作之間的協(xié)

20、調(diào)非常重要，通過(guò)乙降移行部時(shí)，右旋內(nèi)鏡的同時(shí)縮短腸管，但不可過(guò)分右旋，以免偏離腸管軸。662. 旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作663. 腸縮短操作 腸鏡的退鏡操作十分重要，正確的做法是：向后退鏡的同時(shí)縮短腸管， 如果只是向前插鏡，形成彎曲和袢曲。673. 腸縮短操作674. 推進(jìn)操作的位置確認(rèn) 初學(xué)者，對(duì)推進(jìn)的時(shí)機(jī)和腸管內(nèi)阻力程度的判斷是比較困難的， 所以先擬定插入的極限長(zhǎng)度，如乙降移行部不要超過(guò)50cm,684. 推進(jìn)操作的位置確認(rèn)685. 請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替操作的時(shí)機(jī) 當(dāng)操作者覺(jué)得難以進(jìn)行之際，請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替，并學(xué)習(xí)正確的處理方法， 如檢查時(shí)間超過(guò)十分鐘，請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替，并找出原因。695. 請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生

21、接替操作的時(shí)機(jī)69插鏡的基本原則1少充氣充氣過(guò)多，腸管增粗、伸長(zhǎng)而且變得僵硬，移動(dòng)度減小，形成更銳的彎角及折疊，加大了進(jìn)鏡的難度。故應(yīng)使腸腔保持最小的充氣量，使腸腔柔軟縮短，彎角呈鈍角。70插鏡的基本原則1少充氣702循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑鏡循腔進(jìn)鏡最安全，但乙狀結(jié)腸，橫結(jié)腸紆曲，而需采用滑鏡。3去彎取直結(jié)合結(jié)圈借助手法或器械使鏡身取直，需取直的腸管為乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸。4急彎變慢彎，銳角變鈍角這是最基本的原則。712循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑鏡71必須掌握的基本功1找腔必須認(rèn)識(shí)腸腔的特點(diǎn)及走向，找腔的要點(diǎn)：進(jìn)進(jìn)退退、注氣調(diào)鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身。2跟腔 準(zhǔn)確地跟腔，一是為了不失插鏡的時(shí)機(jī)，二是為了加快進(jìn)鏡的速度，要熟練辨認(rèn)

22、腸腔的方向，迅速的調(diào)節(jié)角度鈕及旋轉(zhuǎn)鏡身。72必須掌握的基本功1找腔723滑進(jìn)在不見(jiàn)腸腔的情況下鏡頭貼在腸壁上滑向深部腸腔。但要見(jiàn)腸粘膜滑動(dòng)，而手中阻力不大。有一定危險(xiǎn)性。4定位（1）脾曲 ： 半數(shù)病員可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。（2）橫結(jié)腸：見(jiàn)倒立深三角形皺襞的腸腔。733滑進(jìn)73（）肝曲：見(jiàn)斜坡腸腔或囊狀盲腔，粘膜下可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。（）升結(jié)腸：三角形皺襞較橫結(jié)腸更明顯。（）盲腸：可見(jiàn)回盲瓣與闌尾開(kāi)口，右下腹可見(jiàn)亮光團(tuán)。（）根據(jù)進(jìn)鏡深度在取直鏡身時(shí)74（）肝曲：見(jiàn)斜坡腸腔或囊狀盲腔，粘膜下可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。74（a）肛門至直乙移行部約厘米（b）降乙移行部厘米（c）脾曲約厘米（d）肝曲約厘米（e）盲腸約厘米75（a

23、）肛門至直乙移行部約厘米755拉鏡目的：使腸管向手風(fēng)琴箱樣皺縮在鏡身上。操作要領(lǐng)：越過(guò)彎角，使鏡頭保持一定的角度，緩慢退出鏡身，直到視野后退停止退鏡。6旋鏡除可改變方向外，還可增大鏡身的強(qiáng)度。 765拉鏡76 7防襻當(dāng)鏡身在乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸成襻時(shí)，需防襻，有滑管、硬鋼絲及手法。（1）手法防襻 簡(jiǎn)便易行，為首選。 盡可能拉直鏡身、適當(dāng)抽氣、柔腹部柔軟。77 7防襻77（a）乙狀結(jié)腸防襻：助手用手壓臍左下方觸及腹后壁。（b）橫結(jié)腸防襻：助手用力頂住橫結(jié)腸下垂角。 8變換體位左側(cè)臥位是基本體位，如進(jìn)鏡困難需防襻則改為仰臥位，過(guò)脾曲常為右側(cè)臥位，過(guò)肝曲則改左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。78（a）乙狀結(jié)腸防襻：助

24、手用手壓臍左下方觸及腹后壁。78總之，插鏡過(guò)程中沒(méi)有固定的模式，統(tǒng)一程序，在熟練掌握基本功基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用插鏡的基本原則。79總之，插鏡過(guò)程中沒(méi)有固定的模式，統(tǒng)一程序，79結(jié)腸鏡下幾種形態(tài)的診斷與鑒別識(shí)斷 隆起性病變由大腸粘膜、粘膜下和腸外腫塊壓迫引起，在鋇灌腸為充盈缺損。一、腸外腫塊壓迫 并非大腸疾患，是盆腔腫瘤所致，所以以乙狀結(jié)腸多見(jiàn)。80結(jié)腸鏡下幾種形態(tài)的診斷與鑒別識(shí)斷 特點(diǎn)（）體積較大。（）隆起腫塊的始終部不明顯，與同圍粘膜無(wú)明顯界線。（）表面光滑，色彩與鄰近粘膜相同。（）隆起的半月皺襞變淺或消失，在腸蠕動(dòng)時(shí)不隨腸腔活動(dòng)而活動(dòng)。81特點(diǎn)81粘膜下腫塊在疾患中較少見(jiàn)，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、

25、類癌和氣囊病引起。與粘膜隆起病變比較：（）均呈半球形無(wú)蒂息肉樣腫塊。（）表面光滑。（）色彩依據(jù)病變性質(zhì)而定。82粘膜下腫塊在疾患中較少見(jiàn)，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、類癌和氣囊病為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：（）同一部位多次活檢（）用橢園形活檢（）用熱活檢鉗（）用雙腔內(nèi)鏡活檢83為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：83粘膜腫塊可由假息肉、腺瘤和癌引起。假息肉系炎癥性疾病引起。（）開(kāi)始由粘膜潰瘍圍繞，形成始終部不明顯的扁平弧立的殘存粘膜小島。（）由于水腫、纖維組織增生、潰瘍愈合，使隆起明顯，呈半球形或指樣無(wú)蒂突起84粘膜腫塊可由假息肉、腺瘤和癌引起。84（）體積較小，周圍粘膜萎縮，往往呈多發(fā)性。

26、（）少數(shù)可繼續(xù)生長(zhǎng)，使體積變大，并有蒂形成。假息肉原來(lái)被認(rèn)為是癌前期病變，近年來(lái)否認(rèn)了這種看法，它的處理與腺瘤和癌是絕然不同的。85（）體積較小，周圍粘膜萎縮，往往呈多發(fā)性。85（）一般假息肉無(wú)需摘除，尤其周圍粘膜有活動(dòng)性炎癥時(shí)，電凝摘除后引起殘端遷延不愈，造成持續(xù)出血。除非并發(fā)嚴(yán)重出血，才通過(guò)鏡下處理。（）體積大于1.0cm，色彩與周圍粘膜不同，有自發(fā)和接觸出血，組織變脆，形態(tài)不規(guī)則者，應(yīng)懷疑是腺瘤和癌，則需多活檢后作息肉摘除，并取完整組織做病理。86（）一般假息肉無(wú)需摘除，尤其周圍粘膜有活動(dòng)性炎癥時(shí)，電凝摘狹窄性病變?cè)颍貉装Y性病變、腫瘤。病理基礎(chǔ)：腸壁的水腫、痙攣、肌肉過(guò)度萎縮、纖維化和

27、癌癥。一、檢查注意點(diǎn)：如有腸梗阻注意以下幾點(diǎn)：（）腸道準(zhǔn)備，延長(zhǎng)流汁時(shí)間，不服瀉劑，以 免誘發(fā)急性腸梗阻。87狹窄性病變?cè)颍貉装Y性病變、腫瘤。87（）可適當(dāng)用解痙劑。 （）器械選擇：有條件用小兒腸鏡，盡量通過(guò)狹窄部位。（）對(duì)不能通過(guò)狹窄者，應(yīng)多用細(xì)胞刷。88（）可適當(dāng)用解痙劑。 88二、窺視下鑒別：主要是良性狹窄和惡性狹窄良性狹窄：是痙攣、肌肉過(guò)度萎縮、纖維化。纖維化：狹窄短，類似指蹼樣、腸壁柔軟、往往伴淺潰瘍。89二、窺視下鑒別：89惡性狹窄：（）用活檢鉗加壓，腸壁質(zhì)硬，（）邊緣突然徒峭伴砂粒樣改變，（）組織變脆、容易自然和接觸出血，（）腸鏡不能通過(guò)者。要在狹窄中心和邊緣取組織或細(xì)胞學(xué)檢查

28、。90惡性狹窄：90潰瘍樣改變引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染和非感染、炎癥性和惡性腫瘤性疾病。最多見(jiàn)潰病性結(jié)腸炎、大腸癌。一、良惡性潰瘍的鑒別91潰瘍樣改變引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染和非感染、炎癥一、良惡性潰瘍的鑒別 惡性潰瘍 良性潰瘍數(shù)目 單發(fā)多見(jiàn) 多發(fā)多見(jiàn)大小 2cm 2cm的寬基息肉，尤其易惡變的絨毛腺瘤5惡性息肉104適應(yīng)證及禁忌證（一）禁忌證104 近年來(lái)主張，不論息肉良惡性，凡適于切除者先行切除，做全瘤活檢， 如為惡性，再根據(jù)浸潤(rùn)范圍、分化程度、腺瘤性質(zhì)、大小等，再?zèng)Q定是否做根治手術(shù)或定期隨訪。105 近年來(lái)主張，不論息肉良惡性，凡適于切除者先行切除，（二）適應(yīng)證1

29、帶蒂（包括亞蒂）息肉，2直徑2cm的寬蒂息肉，用圈套器能夠套住者。無(wú)蒂息肉可用微波、APC、電凝器等。106（二）適應(yīng)證106（三）凝切法1圈套凝切法（）常規(guī)操作法套住后，助手輕輕收縮圈套，細(xì)蒂勿勒得過(guò)深，以防機(jī)械切割。如息肉變暗紫，.說(shuō)明圈套己勒緊。使鏡頭與息肉保持2cm以上。電凝調(diào)至3，電切為2cm先踏電凝后踏電切，每次秒。107（三）凝切法107（）各種息肉圈套法A長(zhǎng)蒂息肉 套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁， 如不能懸于腸腔時(shí)，可用密切接觸法?？杀苊饽c壁灼傷。B短蒂息肉切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀再切割。108（）各種息肉圈套法108C亞蒂息肉：同B，但一定要拉成天幕狀。D扁平

30、息肉 用微波、熱活檢鉗、APC等。 亞蒂電凝切除，其基部不應(yīng)超過(guò).cm，如超過(guò)應(yīng)分次切除。109C亞蒂息肉：同B，但一定要拉成天幕狀。109（）息肉切除后A觀察殘蒂及周圍粘膜：有無(wú)滲血及滴血，有的話，用1：1萬(wàn)腎上腺素注射或用去甲腎上腺素噴灑或用電凝止血。B收集息肉：用網(wǎng)籃收集。110（）息肉切除后110術(shù) 后 處 理息肉切除后，殘蒂斷壞死組織脫落形成潰瘍于2周內(nèi)愈合，一個(gè)月左右長(zhǎng)平，常不留痕跡。如創(chuàng)面大可發(fā)生遲發(fā)性出血，最長(zhǎng)可在13天后大出血。術(shù)后穿孔：因凝切時(shí)，損傷及腸壁肌層及獎(jiǎng)膜層，腸腔內(nèi)壓大時(shí)可穿孔。111術(shù) 后 處 理息肉切除后，殘蒂斷壞死組織脫落形成潰瘍于2常做以下處理：退鏡過(guò)程中

31、盡量抽腸內(nèi)積氣。切除較大息肉最好留院觀察。術(shù)后給少渣半流飲食天，保持大便通暢，可給緩瀉劑。術(shù)后應(yīng)臥床休息天，應(yīng)少活動(dòng)。高血壓者降壓至正常。112常做以下處理：112（二）術(shù)后隨訪非腫瘤性息肉：如增生性息肉及炎性息肉，因無(wú)惡變潛在，故切除己治愈，一般年復(fù)查一次。腫瘤：切除后全瘤活檢證明無(wú)惡變者亇月后第一次復(fù)查，年做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查一次。113（二）術(shù)后隨訪113止 血 法適用于各種原因引起的下消化道出血具體措施：（）表面藥物噴灑法、（）局部注射法、（）溫度止血法。一、表面藥物噴灑法適用于：出血量少、速度慢、彌漫性滲血為主的病變。114止 血 法適用于各種原因引起的下消化道出血114（一）醫(yī)用粘

32、合劑、（二）凝血酶、（三）收斂劑 Monsells液 （高價(jià)鐵溶液）使用原液ml，對(duì)準(zhǔn)出血處噴灑。 適用局灶出血量少。但會(huì)引起腸痙攣，引起劇烈腹痛。也可用蒸餾水稀釋成了3%溶液100ml，做彌漫性噴撒，適用于彌漫性滲血，腹痛反應(yīng)少。115（一）醫(yī)用粘合劑、（二）凝血酶、115（四）血管收縮劑 去甲mg，對(duì)彌漫性滲血有效。二、局部注射法 用內(nèi)鏡注射針，刺入局部粘膜或粘膜下層，注入藥物達(dá)到止血目的。常用藥物：1硬化劑：魚(yú)肝油酸鈉，方法：在出血周圍多處穿刺，每點(diǎn)ml，總量可達(dá)30ml。116（四）血管收縮劑 去甲mg，對(duì)彌漫性滲血有效。11腎上腺素溶液：1：1萬(wàn)濃度，在病灶周圍，注射針，每針約2ml

33、。三、溫度止血法1電凝法：用高頻電流在組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使蛋白凝固而止血。除了結(jié)腸靜脈曲張出血為禁忌外，其他局灶性出血都適用。為較廣泛的止血方法。117腎上腺素溶液：1：1萬(wàn)濃度，在病灶周圍，注射針，每方法：先清除血凝塊，選擇適當(dāng)?shù)碾娏鲝?qiáng)度，一般調(diào)至電極和粘膜面能產(chǎn)生火花有白煙霧為佳。撤去電極再停止通電，可防止燒灼后電極與粘膜粘著，撤去時(shí)撕脫焦痂引起再出血。118方法：118光凝止血法（激光）激光是單色連續(xù)性光波，聚集后形成高密度光束。照射在組織表面，光子被吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏_(dá)凝固止血。電熱止血法是將加熱的金屬探頭，加壓于出面使組織凝固而達(dá)止血。無(wú)電流通過(guò)人體，較安全。組織損傷小，深度淺，修復(fù)快。缺點(diǎn)壓力大小難掌握。119光凝止血法（激光）119微波凝固止血通過(guò)同軸電纜傳送到末端電極，產(chǎn)生熱能，使組織發(fā)生凝固壞死而止血。一次范圍3mm，止血血管，靜脈為3mm，動(dòng)脈為2mm。優(yōu)點(diǎn)：凝固的范圍能精確控制，不易發(fā)生穿孔。120微波凝固止血120冷凍止血法（1）冰水灌洗：使局部血管收縮，血流減少而達(dá)止血，但作用往往短暫。（2）液氮：利用其快速低溫，使局部產(chǎn)生缺血性梗塞、凝固壞死而達(dá)止血目的。方法：用液氮冷卻金屬探頭，冷到一80度，探頭與粘膜面接觸而止血。12