醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制指標(biāo)

1、共享知識(shí)分享快樂(lè)成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理核心。 為全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理， 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，保證醫(yī)療安全。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（衛(wèi)計(jì)委令第10 號(hào)）及成都市醫(yī)療核心質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等要求，結(jié)合中心實(shí)際，制定本方案。一、管理目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕療事故的發(fā)生， 促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)和管理水平不斷發(fā)展。二、指導(dǎo)思想推進(jìn)全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系， 使中心的醫(yī)療質(zhì)量管理工作得到制度化、規(guī)范化、科學(xué)化，努力提高工作質(zhì)

2、量及效率。三、組織管理我院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院科兩級(jí)責(zé)任制。院長(zhǎng)是我院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，臨床科室及藥學(xué)、醫(yī)技、護(hù)理等部門負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 我院建立“決策層 - 控制層 - 執(zhí)行層”的我院質(zhì)量層級(jí)管理體系， 負(fù)責(zé)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 層層負(fù)責(zé)、層層落實(shí)、充分發(fā)揮管理體系作用。（一）決策層卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)由我院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，各質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)（醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)等）組成，我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任由

3、院長(zhǎng)擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制，醫(yī)院感染管理、護(hù)理、信息、后勤等職能科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，質(zhì)量控制部（簡(jiǎn)稱質(zhì)控部）負(fù)責(zé)日常管理工作。（二）控制層由醫(yī)務(wù)部，質(zhì)控部、護(hù)理部、婦計(jì)辦藥學(xué)部、院感部，信息科、門診部，醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)枓，人力資源部、總務(wù)部、醫(yī)學(xué)裝備管理科、宣傳科、行政辦公室、黨群辦公室等各職能部門組成。（三）執(zhí)行層由各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組科主任護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士等 3-5 人組成，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護(hù)士負(fù)貪日常具體工作。四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）結(jié)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理是指我院的管理制度、 崗位職責(zé)、人力資源

4、、財(cái)務(wù)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。制度建設(shè)。建立健全工作制度、在崗職責(zé)，診療規(guī)范，操作技術(shù)常規(guī)，診療流程，醫(yī)療保健質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)人力資源管理。按照三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （ 2016年版）要求和我院規(guī)模， 合理設(shè)置科室， 合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護(hù)理部、院感科、科教科、院辦、總務(wù)科、設(shè)備科、門診部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、信息科、婦計(jì)辦等科室要經(jīng)常深入一線進(jìn)行督查、指導(dǎo)，并服務(wù)臨床一線。改善服務(wù)流程， 為病人提高

5、安全快捷服務(wù)。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，設(shè)立意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄、開展門診預(yù)約，診費(fèi)公開，提供查詢，為患者導(dǎo)醫(yī)，保持清潔、安靜、舒適的就診環(huán)境。（二）過(guò)程質(zhì)量與安全管理過(guò)程質(zhì)量與安全管理是本院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵， 必須加強(qiáng)管理。醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)履行崗位職責(zé)， 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度并落實(shí)到位?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理責(zé)任人， 要抓好科室質(zhì)量與安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、 糾正診療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)、高危孕產(chǎn)婦、高危兒、危急重癥、圍手術(shù)期，輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等） 、重點(diǎn)部門（急診科、產(chǎn)科病房、串術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、治療室等）和重點(diǎn)時(shí)段（周末、節(jié)假日、中午、夜間

6、單獨(dú)值班時(shí)、交接班時(shí)、急診患者增多時(shí)等）的監(jiān)測(cè)，保證醫(yī)療安全。抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)， 特別是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行及落實(shí)情況。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)1）抓好查房、會(huì)診、病例討論、查對(duì)，手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。2）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。3）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。4）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。5）抓好值班制度落實(shí)，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日、夜班、交接班時(shí)段）在崗情況。6）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上

7、級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改并簽名，按時(shí)歸檔、妥善保存。7）做好溝通工作，一是做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，二是做好與領(lǐng)導(dǎo)之間、職能科室之間、科室之間、醫(yī)生與護(hù)士之間、同事之間工作的溝通， 確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行， 工作上能互相協(xié)作，確保工作正確運(yùn)轉(zhuǎn)。8）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。9）病人出院結(jié)賬時(shí)，賬目由科室內(nèi)部核對(duì)杜絕病人往返。（三）結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量與安全管理加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)住院重點(diǎn)疾病及重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、 31 天再住院例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)分析預(yù)評(píng)價(jià)。是否符合

8、診療規(guī)范，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)是否達(dá)到目標(biāo)，利用質(zhì)量管理工具找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，督促整改并查看整改效果，做到持續(xù)改進(jìn)有成效。結(jié)果質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理。作為考核科室的重要指標(biāo)。五、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

9、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度， 根據(jù)醫(yī)師職稱及技術(shù)能力等予以手術(shù)分級(jí)授權(quán)。 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理， 特別注重術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理，保證手術(shù)安全。加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦及高危兒管理， 制定高危孕產(chǎn)婦及高危兒管理標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控措施，做到制度完善，人員職責(zé)明確，管理流程合理，規(guī)范管理、規(guī)范處置，保證孕產(chǎn)婦及嬰幼兒安全。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控措施，定期檢查，使醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理制度化。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量與安全隱患。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)病歷質(zhì)量管理。貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及我院制

10、定的病歷（案）質(zhì)量控制管理方案，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理， 保障病歷書寫客觀、 準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、真實(shí)，規(guī)范。建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，甲級(jí)病歷率 90。加強(qiáng)臨床路徑及單病種質(zhì)量管理。 加強(qiáng)臨床路徑、 單病種質(zhì)量管理與推行工作， 建立中心臨床路徑及單病種管理的標(biāo)準(zhǔn)體系， 制定單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。（ 1）對(duì)單病種及進(jìn)入臨床路徑管理的住院患者制定適宜的診療計(jì)劃。（ 2）按照路徑表單進(jìn)行規(guī)范診療。（ 3）做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，嚴(yán)格控制平均住院日和平均住院費(fèi)用。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理。1）建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用

11、、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、 設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)， 應(yīng)當(dāng)中止該枝術(shù)， 按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。3）對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全，質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。5）不得應(yīng)用末經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量與安

12、全管理和持續(xù)改進(jìn)急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道” ，急診服務(wù)及時(shí)，安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治，急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診搶救工作及時(shí)由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。（三）門診質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療治療。臨床專家門診由副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各

13、類輔助檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量的檢查力度，將檢查結(jié)果納入績(jī)效考核。提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高門診病人滿意度。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)1專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。2執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4報(bào)告及時(shí)，準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度、開展集體讀片。嚴(yán)格執(zhí)行接診登記，影像片保管，借閱及值班、交接班制度。6嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。7努力提高患者，醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（五）檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)貫徹落實(shí)

14、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例 等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全， 合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要， 并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)。開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)，準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單實(shí)行雙簽名。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求， 結(jié)果有信息反饋， 落實(shí)危急值報(bào)告制度。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程， 定期校準(zhǔn)檢測(cè)

15、系統(tǒng)， 并及時(shí)淘汰經(jīng)驗(yàn)定不合格的設(shè)備與試劑。努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。（六）輸血質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。我院嚴(yán)禁非法擅自采血。具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。制定臨床輸血管理規(guī)范。 定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。預(yù)防輸血感染，保證輸血安全。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)，登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)，合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。定期檢查血液出入庫(kù)

16、專用登記薄記錄、 核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。嚴(yán)移執(zhí)行輸血前告知制度。10輸血所用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證） 。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)（七）麻醉與鎮(zhèn)痛管理和持續(xù)改進(jìn)做好麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格能力相符。2認(rèn)真落實(shí)患者麻醉前病情評(píng)估和術(shù)前討論制度對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新開站手術(shù)、難度較大的手術(shù)進(jìn)行麻醉前討論。制定麻醉計(jì)劃。認(rèn)真執(zhí)行麻醉前后訪視制度， 麻醉前后注意病情觀察， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理?？剖屹|(zhì)控小組每月進(jìn)行麻醉質(zhì)量檢查、統(tǒng)計(jì)，分析，每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量分析評(píng)價(jià)針對(duì)問(wèn)題制定整改措施， 做到持續(xù)改進(jìn)有成效

17、。（八）醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進(jìn)貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法 ，認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理工作確定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督實(shí)施。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素的管理，防治醫(yī)院感染對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析、 反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施，并加以指導(dǎo)實(shí)施。（九）藥事質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)貫徹落實(shí)藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和處方管理辦法（試行）等有關(guān)規(guī)定。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。藥品供應(yīng)滿足臨床需要。 建立突

18、發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)人性化的服務(wù)。藥學(xué)部門要建立 “以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作， 建立臨床藥師制， 臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選，處方審核，參與查房、會(huì)診等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)，評(píng)價(jià)，開展藥物良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告， 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)， 協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)， 積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管、加強(qiáng)高危、易混藥品

19、全院一體化管理，劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期召開會(huì)議， 并有會(huì)議記錄具體的實(shí)施方法。定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥、提供用藥咨詢。定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況努力提高患者與醫(yī)師，護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)（十）愛(ài)嬰醫(yī)院質(zhì)量與安全目標(biāo)管理和持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)，促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng) WHO/UNICEF聯(lián)合聲明促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)際母乳代用品銷售手則 ，嚴(yán)禁“三奶”。認(rèn)真執(zhí)行我院制定的促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)規(guī)定 。（十一）其他輔助科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)超聲、心電

20、圖，放射、病理檢查等嚴(yán)格按照操作規(guī)程，報(bào)告書寫完整、規(guī)范、字跡清楚，檢查所見(jiàn)描寫客觀、完整、準(zhǔn)確。努力提高患者與醫(yī)師、 護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。六、考核方法和獎(jiǎng)懲我院將按照本方案要求及科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn) 青婦計(jì)發(fā)2017115 號(hào)文件），醫(yī)療質(zhì)量與安全管理結(jié)果質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（見(jiàn)附件），對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)量考核，將考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)考核，并與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效掛鉤。附件：成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理結(jié)果質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂(lè)附件成都市青白江區(qū)婦幼保健院項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)入出院診斷符合率 95住院患者抗菌藥物使 60用率手術(shù)前后診斷符合率 95門診患者抗菌藥物處 20方比例病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn) 99急診患者抗菌藥物處 20確率方比例臨床主要診斷與病理 90住院患者抗菌藥物使 40診斷的符合率用強(qiáng)度（ DDD）危重病人搶救成功率 84三基考核合格率100（80/100 分）患者治愈好轉(zhuǎn)率 90急救儀器及藥品完好100率住院孕產(chǎn)婦死亡率2/ 萬(wàn)基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90活產(chǎn)新生兒死亡率 5特、一級(jí)護(hù)理合格率 90麻醉死亡率2/ 萬(wàn)常規(guī)器械消毒滅菌合100格率手術(shù)