快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1、快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)外科臨床應(yīng)用快速康復(fù)外科(fasttraksurgery)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，使患者術(shù)后數(shù)周的機(jī)體功能下降過程縮短為數(shù)天，很快就可康復(fù)出院。它是一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施的組合應(yīng)用而產(chǎn)生協(xié)同的結(jié)果。這些措施包括3個方面內(nèi)容:(1)術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)。(2)術(shù)中更好的麻醉及微創(chuàng)外科技術(shù)以減少手術(shù)的應(yīng)激。(3)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括止痛、早期下床活動及早進(jìn)食等。丹麥hvidvre大學(xué)醫(yī)院胃腸外科醫(yī)生henrikkehlet是快速康復(fù)外科早期的倡導(dǎo)者及理論者，10年前就率先提出了此概念，

2、并在臨床理論中積極探究其可行性及優(yōu)越性，獲得了很大的成功1,2。之后歐美多國也采取了快速康復(fù)外科的理念和措施，他們最成功的典范就是結(jié)直腸手術(shù)的快速康復(fù)外科治療3。近年來國內(nèi)一些學(xué)者也引進(jìn)快速康復(fù)外科的理念，在臨床理論中獲得一定的效果和經(jīng)歷?，F(xiàn)對這方面作如下綜述。1術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)1.1術(shù)前宣教在施行快速康復(fù)外科時，一些圍手術(shù)期的處理措施與傳統(tǒng)的方法有很大的不同，如術(shù)前2h口服碳水化合物、不再常規(guī)留置胃管和尿管、早期口服進(jìn)食及下床活動、出院時間可能提早等4。因此除了向病人及家屬介紹與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識外，還要進(jìn)展快速康復(fù)方案的宣教，使其有心理準(zhǔn)備、減少焦慮和緊張，并獲得配合。1.2術(shù)前胃腸道準(zhǔn)

3、備傳統(tǒng)的做法是：非結(jié)直腸手術(shù)者需術(shù)前禁食12h，術(shù)前8h禁飲。結(jié)直腸手術(shù)者要求更高，包括術(shù)前3d嚴(yán)格流質(zhì)飲食，口服抗生素，術(shù)前12h禁食，口服瀉藥洗腸，術(shù)前8h禁飲，術(shù)前晚及術(shù)晨再分別予清潔灌腸。目的是保證腸道清潔，預(yù)防吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生。但研究結(jié)果顯示：這樣做不僅沒有好處，相反還可能增加吻合口瘺的發(fā)生?？诜?qiáng)瀉藥和灌腸可導(dǎo)致或加重術(shù)前脫水及電解質(zhì)平衡紊亂，機(jī)械性灌腸還有可能導(dǎo)致腸道腫瘤細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移5,6。而快速康復(fù)外科不主張嚴(yán)格限制飲食，廢除機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，或僅在術(shù)前1d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。有研究證實(shí)：在胃腸功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h胃可排空，液體2h內(nèi)即可排空。因此

4、推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h才禁清流質(zhì)。術(shù)前2h可飲含糖水300500l，可補(bǔ)充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，進(jìn)步了患者對手術(shù)的耐受才能，并可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生7。1.3鼻胃管減壓以往腹部手術(shù)術(shù)前放置鼻胃管減壓可以防止麻醉后術(shù)中術(shù)后嘔吐物誤吸，緩解腹脹，減輕吻合口張力，待胃腸功能完全恢復(fù)后(肛門排氣排便后)才可拔除鼻胃管，一般都在術(shù)后35d才開場進(jìn)流質(zhì)飲食。而現(xiàn)有研究說明：腹部手術(shù)后腸麻木過程短暫，術(shù)后6h小腸即可恢復(fù)正常蠕動，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開場被重吸收，術(shù)后24h胃蠕動恢復(fù)正常8。所以，依靠鼻胃管進(jìn)展胃腸減壓不是必須;相反，由于鼻胃管的放置可降低食管下段括約肌的

5、張力，促進(jìn)消化液反流，容易誤吸而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥;而且因鼻胃管的壓迫可致咽喉炎，患者會感到緊張、恐懼，還可影響咳嗽、咳痰，間接誘發(fā)肺部感染?？焖倏祻?fù)外科不主張常規(guī)放置鼻胃管，除非術(shù)前有胃腸道梗阻。假如要放置鼻胃管，術(shù)后也應(yīng)盡早拔除(一般為1d)，不必留置太久。1.4導(dǎo)尿管放置導(dǎo)尿管不僅可誘發(fā)泌尿系感染，還影響患者下床活動。有研究發(fā)現(xiàn)，早期去除導(dǎo)尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%9。快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管，除非是低位直腸手術(shù)或耗時較長的大手術(shù)。放置導(dǎo)尿管者術(shù)后也應(yīng)盡早拔除，不宜留置太久。1.5術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持目前快速康復(fù)外科方案主要針對擇期手術(shù)、無嚴(yán)重器官功能障礙的患者。無營養(yǎng)不良的

6、病人不需進(jìn)展術(shù)前腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。即使是較大的腹部手術(shù)也不必常規(guī)放置空腸造瘺管，完全的胃腸外營養(yǎng)也不宜維持太久，主張早期經(jīng)口進(jìn)食(胰腺手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延遲)，有利于術(shù)后快速康復(fù)10。有嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，不主張立即手術(shù)，需加強(qiáng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持2周左右，待營養(yǎng)狀況改善后才能手術(shù)。2減少術(shù)中術(shù)后創(chuàng)傷、應(yīng)激和不適2.1優(yōu)化麻醉方案快速康復(fù)外科要求的麻醉不僅僅只是加速患者在手術(shù)期間，還包括優(yōu)化術(shù)前用藥、提供最好的術(shù)中條件、加快麻醉后恢復(fù)、防止術(shù)后的副反響及早期并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反響、充分止痛消除不適、加速術(shù)后功能重建等。研究結(jié)果顯示：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率而快速康復(fù)。在全麻時

7、使用起效快、作用時間短的麻醉劑(如地氟醚、七氟醚、芬太尼等)，可使患者快速復(fù)蘇，盡早進(jìn)食及下床活動。大手術(shù)時采用全麻加硬膜外麻醉可減少全身麻醉藥物的使用，術(shù)后還可作持續(xù)硬膜外給藥止痛，以減少阿片類藥物的使用，能減少術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)11。因此優(yōu)化麻醉方法是快速康復(fù)外科的重要組成部分之一。2.2保溫手術(shù)室溫度較低、麻醉藥的使用引起機(jī)體散熱加快、術(shù)中用低溫的液體沖洗腹腔或術(shù)野、術(shù)中術(shù)后大量輸注低溫的液體或血漿，均可導(dǎo)致機(jī)體溫度降低。在復(fù)溫過程中可導(dǎo)致影響凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反響。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫(如血漿及液體適當(dāng)加溫后才使用，保持合適的室溫)，具有減少術(shù)中出

8、血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，以促進(jìn)快速康復(fù)12。2.3適當(dāng)控制液體輸入量全麻時肌松藥的使用或硬膜外麻醉時均可引起外周容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，處理不當(dāng)可產(chǎn)生不良影響。合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。而傳統(tǒng)的做法常常是在手術(shù)當(dāng)天一般輸入30005000l液體，在隨后的34d每天輸入不低于2000l，很容易引起液體潴留而導(dǎo)致圍手術(shù)期體重增加36kg，組織水腫可引起胃腸道吻合口及切口的愈合。研究證據(jù)說明術(shù)中術(shù)后適當(dāng)控制液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥(如肺水腫、吻合口漏等)，可縮短術(shù)后住院時間13。2.4引流管的使用及切口皮膚縫合盡管腹腔或術(shù)野

9、放置各種引流管對術(shù)后產(chǎn)生吻合口漏、術(shù)口積液積血等并發(fā)癥的防治有很好的作用，但其可引起疼痛、增加患者術(shù)后心理障礙、影響患者早期活動和進(jìn)食，從而延緩術(shù)后康復(fù)。假如手術(shù)技術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)(顯微外科、腔鏡外科等技術(shù)的應(yīng)用)，縫合、止血技術(shù)可靠，大多數(shù)患者可以防止上述并發(fā)癥的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科主張：各類引流管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。即使根據(jù)術(shù)中情況需放置引流管者，也應(yīng)根據(jù)引流液的量、性質(zhì)的改變而盡早給予拔除。防止放置時間過長引起相關(guān)的并發(fā)癥或不適反響而延遲康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科的目的是縮短住院時間，往往在出院時手術(shù)切口尚未完全愈合，所以主張用可吸收的縫線作切口的皮內(nèi)縫合，不常規(guī)使用絲線或皮縫釘縫合皮

10、膚，以防止為了拆線而延遲出院，或拆線時引起的疼痛等不適。3強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療3.1術(shù)后充分止痛充分止痛是快速康復(fù)方案中一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，對減少手術(shù)應(yīng)激反響很重要14。對術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛(pa)及使用非阿片類止痛藥代替阿片類止痛藥等多形式止痛方法，可明顯減少疼痛、惡心嘔吐及腹脹等不適反響。3.2盡早活動和進(jìn)食，防治術(shù)后腸麻木術(shù)后腸麻木可導(dǎo)致惡心嘔吐及腹脹、腹痛等不適反響，是術(shù)后康復(fù)延遲的一個重要因素。以往認(rèn)為腹腔內(nèi)手術(shù)后腸麻木不可防止，需通過術(shù)后腸道休息、鼻胃管減壓等措施來解決。直到胃腸道功能完全恢復(fù)時(肛門排氣排便后)，才

11、經(jīng)口進(jìn)食，這通常已是術(shù)后35d。有研究說明，術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是腸麻木必需的處理方法15，術(shù)后充分止痛、術(shù)后早活動和早進(jìn)食可獲得更好效果。術(shù)后充分止痛(應(yīng)盡量減少阿片類止痛藥的使用)可明顯減少術(shù)后的應(yīng)激反響，促進(jìn)胃腸道蠕動恢復(fù)。術(shù)后早期下床活動可減少肌肉消耗、增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后4h就允許口服適量的清流質(zhì)營養(yǎng)輔助品，這不僅不增加患者的不適，而且可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)。有薈萃分析顯示，早期恢復(fù)口服飲食(術(shù)后4h即可進(jìn)清流質(zhì))可以減少腹脹、腹腔感染等并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口漏的發(fā)生率10。3.3快速康復(fù)出院的標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)的根

12、本條件為：(1)生命征正常;(2)口服止痛藥能止痛;(3)進(jìn)食固體飲食;(4)無需靜脈補(bǔ)液;(5)可自由活動;(6)傷口無滲出、感染或裂開;(7)家庭或所在社區(qū)有一定的護(hù)理條件;(8)患者愿意并希望回家4?？焖倏祻?fù)主要目的是加速康復(fù)，縮短住院時間。因此出院方案及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在術(shù)前及住院時就告知患者。制訂合適患者的快速康復(fù)方案，客觀、準(zhǔn)確地評定是否到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)是減少再住院率，增加患者平安及滿意度的一個重要措施。由于患者術(shù)后仍可能有不同程度的不適，有可能再入院治療，因此在患者出院后應(yīng)定期隨訪，給予周到的后續(xù)支持效勞，并建立24h再入院“綠色通道以確保患者的生命平安。4小結(jié)快速康復(fù)外科的理念和措施已在外科許多疾病的治療中獲得成功。它主要是通過多形式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，減少手術(shù)所致的應(yīng)激反響和可能發(fā)生的并發(fā)癥，從而加速術(shù)后康復(fù)。目前的研究結(jié)果肯定了快速康復(fù)外科的效果：可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療費(fèi)用3,1618。但其意義不僅在于縮短住院日、減少了治療費(fèi)用，更重要的是為患者提供了更好、更高效的醫(yī)療技術(shù)效勞。快速康復(fù)外科是一個多學(xué)科協(xié)作的過程，不僅包括外