冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不足的倫理思考

1、冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療缺乏的倫理考慮摘要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PI)可以有效恢復(fù)冠心病患者缺血心肌的再灌注。目前可以承受PI治療的患者僅占患病總體的一小部分，冠心病患者尚存在PI治療缺乏的情況。關(guān)鍵詞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；冠心病；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)流行病學(xué)資料說(shuō)明：1998年我國(guó)14組人群2574歲冠心病事件標(biāo)化發(fā)病率男性為118310萬(wàn)，女性011310萬(wàn)，地區(qū)差異很大，呈北高南低、城市高于農(nóng)村的地區(qū)分布特征1。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展和人民生活方式的改變，人群血壓、血清總膽固醇程度以及體重指數(shù)等均呈上升趨勢(shì)；并且隨著人口老齡化加劇，預(yù)示我國(guó)冠心病的發(fā)病率將可能逐漸上升。PI是一條可以有效再灌注冠心

2、病患者缺血心肌的治療途徑。據(jù)估計(jì)，2001年我國(guó)完成此項(xiàng)治療約有16萬(wàn)例2，并且每年例數(shù)以30一40速率增長(zhǎng)。根據(jù)上述數(shù)據(jù)推測(cè)，每年承受PI治療冠心病的患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于實(shí)際冠心病患者數(shù)量。因此冠心病患者尚存在PI缺乏的情況。本文試圖從倫理學(xué)的角度來(lái)討論此現(xiàn)象的原因及解決途徑。1冠心病患者PI治療缺乏原因的倫理學(xué)考慮11患者缺乏冠心病與PI的相關(guān)知識(shí)冠心病的臨床表現(xiàn)形式多種多樣，有時(shí)與其它系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)相穿插，使得一部分患者無(wú)視了冠心病的存在，從而使作為可能承受PI的冠心病患者基數(shù)人群減少；另外，尚有一部分被診斷為冠心病的患者缺乏對(duì)冠心病合并癥(急性心肌梗死、心臟猝死)嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，不愿意也不積

3、極承受PI；還有一部分患者因缺乏對(duì)PI技術(shù)本身及其療效的認(rèn)識(shí)，在選擇自己是否進(jìn)展PI治療時(shí)遲疑不決，持觀望態(tài)度，抱著走一步看一步的觀點(diǎn)，而不愿積極承受PI。12患者經(jīng)濟(jì)條件的制約據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為10493元，農(nóng)村居民人均純收入為3255元3。然而PI的費(fèi)用少那么數(shù)萬(wàn)，多那么數(shù)十萬(wàn)，這對(duì)許多家庭來(lái)說(shuō)是一個(gè)宏大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)那些無(wú)支付才能的患者來(lái)說(shuō)，即使他們內(nèi)心很想承受PI，但因?yàn)樽陨斫?jīng)濟(jì)條件限制，也只能選擇放棄；對(duì)那些有支付才能但經(jīng)濟(jì)條件不寬裕的患者，他們?cè)诿媾R是否選擇PI時(shí)，同樣有些患者會(huì)選擇放棄，因?yàn)樗麄儾幌搿耙虿≈仑?，不想因?yàn)樽约褐尾《o家人帶來(lái)宏大的經(jīng)濟(jì)債務(wù)

4、。因此，對(duì)這部分患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)條件的制約不僅是剝奪他們承受PI的時(shí)機(jī)，而且是剝奪他們?cè)俅蜗硎馨部档臋?quán)利。13醫(yī)者原因PI是一項(xiàng)治療冠心病的高新技術(shù)，存在著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，在PI并發(fā)癥中，冠狀動(dòng)脈夾層瘤、急性閉塞、急性心肌梗死、急診冠脈搭橋和死亡發(fā)生率分別為16、036、05、018和09。再加上醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患雙方的利益沖突加重了醫(yī)患之間戒備心理，而“舉證責(zé)任倒置制度迫使醫(yī)生在診治患者時(shí)首先想的是如何保護(hù)自己4，如何保護(hù)自己的聲譽(yù)及免受不必要的醫(yī)療糾紛，而無(wú)視了自己的職業(yè)道德：救死扶傷，全心全意為人民效勞的醫(yī)德原那么，所以醫(yī)生在選擇PI對(duì)象時(shí)可能會(huì)將以下患者排除在PI之外。詳細(xì)表現(xiàn)為：對(duì)于急性

5、心肌梗死患者。盡管有大量證據(jù)證明盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管可使患者明顯受益，但此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，手術(shù)并發(fā)癥高，許多醫(yī)生不愿冒險(xiǎn)手術(shù)。對(duì)于冠脈條件極差的患者。有些患者病情嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效且不能耐受開(kāi)胸搭橋手術(shù)，介入手術(shù)是惟一能承受的方法。然而由于此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，死亡率高達(dá)50而被排除于“手術(shù)適應(yīng)癥以外。對(duì)溶栓失敗的急性心肌梗死患者。因?yàn)檠a(bǔ)救性PI仍可減少死亡，改善心功能。因此主張?jiān)谌芩ê笕杂忻黠@胸痛、抬高的ST段無(wú)明顯回落，臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者，應(yīng)進(jìn)展補(bǔ)救性PI。但手術(shù)當(dāng)中抗凝藥物的應(yīng)用可能加重出血并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生往往放棄對(duì)此類患者進(jìn)展補(bǔ)救性PI。14基層醫(yī)院技術(shù)與設(shè)備條件

6、的制約在相當(dāng)多的基層醫(yī)院，尚未開(kāi)展PI，使得因急性心肌梗死而能進(jìn)展急診PI的患者數(shù)量減少，當(dāng)其中部分患者內(nèi)科藥物治療“痊愈后，他們會(huì)繼續(xù)選擇內(nèi)科藥物治療，而不尋求更積極的擇期PI治療；另外，至少有50的醫(yī)院PI仍處于起步階段，缺乏開(kāi)展PI的齊全的設(shè)備與技術(shù)條件，這類醫(yī)院往往器械供應(yīng)商較少，不能保證支架種類和型號(hào)齊全，許多應(yīng)該使用藥物支架的患者使用了普通支架，不能獲得最正確治療效果，廣闊患者的醫(yī)療需求在基層醫(yī)院得不到應(yīng)有的滿足，不利于表達(dá)醫(yī)療效勞對(duì)患者的公平性。15對(duì)于急診患者，醫(yī)院缺乏提供急診PI治療的有效暢通綠色通道目前一致公認(rèn)，急性心肌梗死發(fā)病l2小時(shí)以內(nèi)或雖發(fā)病超過(guò)l2小時(shí)，但仍有胸痛及

7、心電圖ST段抬高者，以及急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者應(yīng)首選直接PI治療；合適再灌注治療但對(duì)溶栓禁忌者也應(yīng)行PI。急診PI能更大程度地改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。然而，進(jìn)展急診PI往往需要患者、患者家屬、醫(yī)院急診科、心內(nèi)科、放射科、收費(fèi)處、后勤科室甚至是相關(guān)院指導(dǎo)通力合作，才能順利進(jìn)展。但在有些有才能開(kāi)展PI治療的醫(yī)院，往往因?yàn)獒t(yī)院布局不合理，就診流程繁雜，效率低，效勞質(zhì)量差，而延誤患者治療時(shí)機(jī)；醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)道德和責(zé)任心，缺乏對(duì)患者的愛(ài)心、熱心與關(guān)心，漠視患者的疾苦與生命，不給患者采取積極的治療措施；醫(yī)院始終把經(jīng)濟(jì)效益放在首位，對(duì)那些尚有經(jīng)濟(jì)才能而短時(shí)間難以籌集足夠現(xiàn)金提出急診PI治療要求

8、的患者，醫(yī)院也不采勸通融政策，缺乏以人為本的效勞理念，以各種理由回絕給患者進(jìn)展急診PI治療。16我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度制約自1998年l2月國(guó)務(wù)院發(fā)布?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定?以來(lái)，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革，確實(shí)在一定程度上改善了我國(guó)部分人群的醫(yī)療狀況。然而，現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。到目前為止，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的人群缺乏15億人，只占總?cè)丝诘?0左右5。上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解。近年來(lái)，國(guó)家又面向廣闊農(nóng)村逐

9、漸推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在某種程度上降低了廣闊農(nóng)民的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。但是在涉及冠心病需進(jìn)展PI治療這樣的大病的費(fèi)用分擔(dān)時(shí)，個(gè)人分擔(dān)比例仍較高，對(duì)部分冠心病患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的費(fèi)用相對(duì)PI的總費(fèi)用可能只是起到“杯水車薪的作用，使得經(jīng)濟(jì)困難的患者仍然不能享受PI治療。2冠心病患者PI治療缺乏的解決途徑21進(jìn)步患者對(duì)冠心病與PI的認(rèn)識(shí)，促使患者及時(shí)就醫(yī)據(jù)衛(wèi)生部公布的19881996年我國(guó)城市和農(nóng)村冠心病病死率的資料說(shuō)明，9年內(nèi)城市冠心病增加534，平均以每年59的速度遞增；農(nóng)村9年內(nèi)冠心病增加404，平均以每年50的速度遞增。北京地區(qū)心血管病監(jiān)測(cè)19841993年急性冠心病事件發(fā)病率也呈上升的趨勢(shì)

10、，人群年齡標(biāo)化發(fā)病率年平均增加為男性23，女性16。男性高于女性的性別差異明顯。中國(guó)NIA部分人群19841997年l4年內(nèi)男性冠心病事件年齡標(biāo)化發(fā)病率增加67，平均每年增加21，合計(jì)人群增長(zhǎng)17l。因此，在我國(guó)廣泛開(kāi)展冠心病的人群防治工作是非常重要的，也是非常必要的。有必要讓冠心病患者理解冠心病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療(包括PI)及預(yù)防。將冠心病與PI的相關(guān)知識(shí)印制成小冊(cè)子或以板報(bào)的形式在社區(qū)廣泛宣傳，同時(shí)也可借助媒體宣傳，這樣有助于進(jìn)步全民安康意識(shí)及整體人121素質(zhì)，使更多的冠心病患者理解冠心病與PI的相關(guān)知識(shí)，促使他們及時(shí)就醫(yī)與治療(包括PI)。22加速經(jīng)濟(jì)開(kāi)展，進(jìn)步患者醫(yī)療支付才能有些

11、冠心病患者選擇放棄PI治療，在很大程度上由于患者無(wú)支付才能。因此，進(jìn)一步加速我國(guó)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展，進(jìn)步人民收入程度，調(diào)整收入分配，特別是增加低收入人群收入程度，不但有利于縮小貧富差距，促進(jìn)社會(huì)的安定與和諧，而且使更多冠心病患者有承受PI治療的支付才能，保證他們的疾病可以得到有效治療。23構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)步PI醫(yī)生倫理道德修養(yǎng)知情同意是醫(yī)患關(guān)系中的一個(gè)最根本的倫理原那么。知情同意原那么要求PI醫(yī)生在準(zhǔn)備治療時(shí)必須向病人提供充分的資料，將PI的療效、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)如實(shí)的告知病人而不進(jìn)展誘導(dǎo)醫(yī)療，使病人能獨(dú)立自主的作出承受或回絕PI的判斷。對(duì)于患者，那么應(yīng)充分理解、信任PI醫(yī)生，積極配合并提出自己的合理意見(jiàn)

12、。只有醫(yī)患雙方互相尊重、信任、理解，才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，這也是PI醫(yī)生順利開(kāi)展PI的前提條件之一。作為PI醫(yī)生，從事著神圣而崇高的職業(yè)，在執(zhí)行診療過(guò)程中，應(yīng)遵守一定的道德原那么：包括以人為本的原那么；全心全意為人民效勞的醫(yī)德原那么；社會(huì)主義人道主義原那么及醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者救死扶傷的道德義務(wù)，并根據(jù)這一道德原那么合理地選擇診療方案，盡力防止PI技術(shù)帶來(lái)的不良影響。當(dāng)然，我們也成認(rèn)自衛(wèi)性醫(yī)療行為在一定時(shí)期存在的可行性。但無(wú)論怎樣，在施行自衛(wèi)性醫(yī)療行為時(shí)，不可背離其職業(yè)道德，這種職業(yè)行為上的自我保護(hù)應(yīng)受到道德和倫理上的約束和控制。因此，PI醫(yī)生在面臨危重患者而又有PI手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)，不是因?yàn)檫^(guò)多的考

13、慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而不愿為這些患者作PI治療的嘗試，而是應(yīng)全力為患者進(jìn)展PI治療6。24促進(jìn)基層醫(yī)院PI的開(kāi)展基層醫(yī)院面臨一個(gè)宏大的就醫(yī)群體，因此，促進(jìn)基層醫(yī)院PI的開(kāi)展，將會(huì)使更多的冠心病患者從中受益。應(yīng)該從以下幾方面去促進(jìn)基層醫(yī)院PI的開(kāi)展。首先，政府、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)開(kāi)展PI所需設(shè)備、技術(shù)的投入，為基層醫(yī)院PI的開(kāi)展提供物質(zhì)上的支持；其次，要打破目前PI技術(shù)只為大型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員壟斷的格局，國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)設(shè)立PI技術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的培訓(xùn)，為基層醫(yī)院PI的開(kāi)展提供技術(shù)上的支持；再次，國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)開(kāi)展PI醫(yī)院的監(jiān)管，保證此技術(shù)安康有序的開(kāi)展，造福于冠心病

14、患者。25加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保急診PI綠色通道通暢急性心肌梗死患者假設(shè)能順利進(jìn)展急診PI治療，對(duì)患者來(lái)說(shuō)那么可以最大程度地挽救受損心肌，甚至是生命。因此，在這些醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院管理顯得尤為重要。醫(yī)院有必要進(jìn)展內(nèi)部管理流程重組和醫(yī)療效勞流程重組7，進(jìn)步效勞效率與品質(zhì)。詳細(xì)表現(xiàn)為：實(shí)現(xiàn)醫(yī)院布局合理，效勞流程優(yōu)化；實(shí)現(xiàn)面向患者的微笑效勞，無(wú)障礙效勞；實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員急病人之所急，想病人之所想，團(tuán)結(jié)協(xié)作，愛(ài)崗敬業(yè)，樂(lè)于奉獻(xiàn)的精神；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院始終堅(jiān)持以病人為中心，以進(jìn)步醫(yī))療效勞質(zhì)量為主題的管理目的；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益與公益兼顧的原那么，遇到急診患者，始終堅(jiān)持把搶救患者生命放在首位，表達(dá)醫(yī)院的公益性。通過(guò)以上舉措來(lái)確保急

15、診PI綠色通道通暢，從而挽救更多急性心肌梗死患者生命。26繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，惠及廣闊冠心病患者在穩(wěn)固目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與面向農(nóng)村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前提下，不斷完善醫(yī)療保障制度，構(gòu)建安康保障根底制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)開(kāi)展。詳細(xì)表現(xiàn)為：要拓展覆蓋范圍、標(biāo)準(zhǔn)靈敏的制度體系，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立健全覆蓋多種人群，采用多種方式，以保障根本需求為主、兼顧多層次需求，形成制度覆蓋廣泛、保障方式標(biāo)準(zhǔn)靈敏的醫(yī)療保障制度體系。實(shí)現(xiàn)制度覆蓋到最廣闊的人群，保障方式適應(yīng)不同的人群，保障程度在滿足更廣闊人群根本醫(yī)療需求的同時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)多層次的醫(yī)療保障。進(jìn)一步明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政府

16、責(zé)任。當(dāng)今，社會(huì)上仍存在著負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的低收人貧困人群，即所謂的社會(huì)弱勢(shì)群體。在這種情況下，政府需要通過(guò)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，來(lái)保障國(guó)民的根本醫(yī)療需求，進(jìn)步國(guó)民的整體安康程度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府行為，政府是保險(xiǎn)方案的承辦者，政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)施行過(guò)程中承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任，以表達(dá)醫(yī)療保障制度的公平性和可及性，解決社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題是政府應(yīng)該承擔(dān)的重要職責(zé)。健全科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的管理體系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行。建立健全嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)。實(shí)現(xiàn)保障到位，基金平衡，調(diào)控靈敏，效勞周到的管理目的。建立健全醫(yī)療保障管理體系，應(yīng)該堅(jiān)持

17、以人為本的原那么，樹(shù)立正確的管理理念。要圍繞人的需求和特點(diǎn)完善管理的制度、方式、流程和網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)等各個(gè)方面。鼓勵(lì)商業(yè)性的保險(xiǎn)公司參與。因?yàn)榭紤]到上述醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍不能覆蓋所有的人群，對(duì)于一部分收入程度和消費(fèi)程度都已經(jīng)有了很大進(jìn)步的居民，應(yīng)該鼓勵(lì)商業(yè)性的保險(xiǎn)公司針對(duì)這部分人群的需求去開(kāi)拓醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，政府在稅收上給予鼓勵(lì)或者財(cái)政上給予補(bǔ)貼。因此，只有通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，形成良好的社會(huì)保障體系與醫(yī)療保障體系，才可能最大程度的惠及廣闊冠心病患者。3結(jié)語(yǔ)目前，總體上我國(guó)冠心病患者尚存在PI治療缺乏的現(xiàn)象，其原因與患者自身、PI醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)制度等因素有關(guān)。因此，在今后的工作中，我們應(yīng)共同努力消除這些因素，使更多的冠心病患者可以承受PI治療。參考文獻(xiàn)1張海澄，郭繼鴻冠心病流行病學(xué)與一級(jí)預(yù)防J中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(8)：4494512高潤(rùn)霖冠心病介入治療現(xiàn)狀及進(jìn)展IJ中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17(5)：1171193石秀國(guó)