糖尿病腎病早期診斷研究現(xiàn)狀

1、糖尿病腎病早期診斷研究現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的dn診斷標(biāo)準(zhǔn)為1:糖尿病病史(常在6l0年以上)，出現(xiàn)持續(xù)性微量蛋白尿(uaer達(dá)20200gin或30300gd)，即應(yīng)擬診“早期dn；假如病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，即應(yīng)考慮“臨床dn診斷。近年來(lái)研究顯示糖尿病在腎小球?yàn)V過膜發(fā)生變化的同時(shí)甚或之前，小管間質(zhì)已存在功能損傷2，且小管間質(zhì)的損害并不依賴腎小球病變，其改變不僅是糖尿病早期腎損害的標(biāo)志，而且是決定疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素3。糖尿病腎病可由多種途徑損害腎臟，并累及腎臟的所有構(gòu)造，從腎小球、腎血管到腎小管和腎間質(zhì)。1腎小管標(biāo)記物腎小

2、管標(biāo)記物可分為兩大類，尿中低分子量蛋白(lle-ulareightprtei,lp)和尿酶4。尿1一微球蛋白,2一微球蛋白2-g,視黃醇結(jié)合蛋白rbp和ystatin都屬lp。其異常升高反映腎近曲小管重吸收功能障礙;尿n一乙酰-d-葡萄糖酰苷酶nag,堿性磷酸酶alp,丙氨酸氨基肚酶aap均屬反映腎小管細(xì)胞損傷的尿酶。尿thp那么反映遠(yuǎn)端小管功能。正常情況下尿中酶的含量很少，腎臟疾病時(shí)尿中酶的含量增加?，F(xiàn)將可反映糖尿病腎小管功能損害的常見標(biāo)記物作一介紹。1.11一微球蛋白(1-g)腎小管功能受損，重吸收障礙時(shí)，尿中排泄量增加。國(guó)內(nèi)外的諸多研究都說(shuō)明糖尿病患者當(dāng)尿白蛋白尚在正常程度時(shí)，尿1-g程

3、度已有升高，其升高早于微量蛋白尿的出現(xiàn);還早于2-g5，且在尿中含量穩(wěn)定，不易受尿ph影響，因此尿。1-g是篩查糖尿病早期腎小管功能損害的高敏感指標(biāo)。1.22一微球蛋白(2-g)當(dāng)腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能改變時(shí)，可引起血和尿中2-g的改變。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能亢進(jìn)時(shí)，血民-g下降，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)，2-g升高，當(dāng)近曲小管重吸收功能減退時(shí)，尿2-g升高。但是2-g在尿液中含量不穩(wěn)定，受ph值影響(ph5.2)極易分解而造成假陰性，有必要結(jié)合尿液有形成分中腎小管上皮細(xì)胞的檢測(cè)來(lái)判斷腎小管的功能及損傷程度。1.3尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinlbindingprtein，rbp)視黃醇結(jié)合蛋白是

4、血液中視黃醇的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，為一種低分子質(zhì)量蛋白，分子質(zhì)量為21200，在體內(nèi)主要由肝臟細(xì)胞合成，受全反式視黃醇刺激并與之特異結(jié)合，即形成視黃醇-rbp復(fù)合物(hl-rbp)。其主要功能是將視黃醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到血中，血漿中約90與甲狀腺結(jié)合前蛋白(ttr)以1：l：1結(jié)合成三元復(fù)合物，從而阻止視黃醇結(jié)合蛋白從腎小球?yàn)V過6。未結(jié)合視黃醇的視黃醇結(jié)合蛋白，可自由通過腎小球，在近曲小管被重吸收13，重吸收率可達(dá)9997%14。正常時(shí)僅有少量從尿中排出，僅為0.1gin以下15。在dn早期，腎小管形態(tài)尚未發(fā)生明顯病變時(shí)，尿視黃醇結(jié)合蛋白排泄量已顯著增加。其原因有兩方面，一方面可能是由于dn早期腎小球?yàn)V過率增

5、加，大量視黃醇結(jié)合蛋白濾出，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎小管的重吸收才能-另一方面可能是由于腎小管本身已受到損害，導(dǎo)致尿視黃醇結(jié)合蛋白含量增加。因此，視黃醇結(jié)合蛋白排泄量增加可作為近端腎小管功能損害的早期診斷指標(biāo)。近年研究說(shuō)明，糖尿病患者在持續(xù)性微量白蛋白尿出現(xiàn)前視黃醇結(jié)合蛋白排泄量已明顯增加，提示dn早期，腎小管病變甚至早于腎小球病變，故尿視黃醇結(jié)合蛋白也可作為dn的早期診斷指標(biāo)之一7。ellis等18認(rèn)為，尿中尿白蛋白/尿視黃醇結(jié)合蛋白u(yù)aerrbp比值是非常重要的指標(biāo)，比值降低時(shí)，說(shuō)明早期腎小管受損；當(dāng)比值升高時(shí)，那么預(yù)示腎小球損傷或同時(shí)并發(fā)腎小管損傷。1.4尿胱抑素(ystatin)ystatin是一種

6、分子量為13kd的非糖基化的堿性蛋白，是一種半朧氨酸蛋白酶抑制物。因?qū)傩》肿樱勺杂赏ㄟ^腎小球?yàn)V膜，在近曲小管重吸收并代謝，不從腎小管分泌。ystatin存在于各種體液中，正常人尿中約0.03-0.3l/l，而且不受性別、肌肉量、飲食、炎癥、膽紅素、溶血等因素的影響8。國(guó)外研究說(shuō)明在dn前期，即尿微量白蛋白尚處于正常階段，尿ystain的排出已高于安康人對(duì)照組，且ystatin的靈敏度優(yōu)于1-g，由此可見ystatin也是反映腎小管早期損傷的靈敏指標(biāo)8。1.5尿n一乙酰-d-葡萄糖酰苷酶(nag)nag為來(lái)自近由小管溶酶體的尿酶，不能通過腎小球?yàn)V過。正常情況下，腎小管上皮細(xì)胞以胞吐形式向尿液中

7、分泌少量的nag酶，尿液中含量極微且尿nag排出量相對(duì)穩(wěn)定。在dn早期，由于腎小球?yàn)V出的白蛋白(alb)在近曲小管被重吸收，激活細(xì)胞內(nèi)的溶酶體酶，使尿nag排泄增多，尿alb正常而尿nag增加，隨著dn病程的進(jìn)展，alb的濾過率超過腎小管重吸收才能，使得尿alb與nag同時(shí)增加，故有人認(rèn)為尿nag比尿白蛋白有更早的預(yù)測(cè)價(jià)值，它是近曲小管活動(dòng)性損傷早期診斷的靈敏指標(biāo)9。由于其反映病變構(gòu)造的損害，所以也是一個(gè)監(jiān)測(cè)病變程度及預(yù)后的指標(biāo)由于nag在無(wú)臨床alb尿時(shí)不能透過腎小球?yàn)V過，因此只能將其作為近端小管損傷的標(biāo)志，而非重吸收的標(biāo)志。但要注意的是服用某些藥物(如氨基糖甙類抗生素、鎮(zhèn)痛劑)或合并感染時(shí)

8、也會(huì)增高。1.6尿堿性磷酸酶(alp)alp也是重要的尿酶之一，不能經(jīng)腎小球?yàn)V過，正常人尿中的alp也主要來(lái)自于腎小管上皮細(xì)胞分泌。當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損，脫落、壞死時(shí)，alp釋放到尿液增多，所以，它也是腎小管早期細(xì)胞損傷的診斷指標(biāo)。但alp測(cè)定所受的影響因素較多，測(cè)定的準(zhǔn)確性和特異性不如nag。研究發(fā)現(xiàn)早期糖尿病患者尿alp顯著增高，并與糖化血紅蛋白有顯著相關(guān)性，亦可作為糖尿病早期腎小管損害的標(biāo)記物13。1.7尿丙氨酸氮基肽酶(aap)丙氨酸氮基肽酶存在于近曲小管刷狀緣，當(dāng)腎小管受到損害，患者的臨床病癥不明顯時(shí)，尿aap便開場(chǎng)增高。尿丙氨酸氮基肽酶同n一乙酰-d-葡萄糖酰苷酶具有相似的敏感性及

9、特異性，也是糖尿病早期小管病變的敏感標(biāo)記物。1.8尿ta-hrsfall蛋白(ta-hrsfallprtein,thp)thp為大分子糖蛋白，由腎臟髓拌升支粗段及遠(yuǎn)曲小管起始部上皮內(nèi)的高爾基體合成和分泌，是尿液中的正常成分，排泄量相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)腎功能受損時(shí)，尿thp排泄減少。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病正常白蛋白尿組、微量蛋白尿組、大量蛋白尿組中，尿thp排泄量依次降低，這說(shuō)明糖尿病患者尿thp降低是遠(yuǎn)曲小管受損的標(biāo)志。2腎小球標(biāo)志物2.1尿微量白蛋白1982年vibeni等發(fā)現(xiàn)l型糖尿病時(shí)尿總蛋白在參考范圍內(nèi)，而尿白蛋白排泄增加，由此提出了“微量白蛋白尿概念。并把它作為糖尿病早期腎損害一個(gè)敏感指標(biāo)。

10、尿微量白蛋白分子量為69000的中分子量蛋白質(zhì)，帶負(fù)電荷。正常情況下尿中僅有微量排泄，在腎小管中幾乎被完全吸收。當(dāng)腎小球?yàn)V過屏障受損時(shí)，微量白蛋白濾過量超出腎小管重吸收量，尿中微量白蛋白含量可升高。因此，尿微量白蛋白可作為早期腎小球受損的標(biāo)志蛋白。如今認(rèn)為早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加微量白蛋白尿，尿微量白蛋白測(cè)定對(duì)糖尿病早期腎損害的監(jiān)測(cè)價(jià)值已被公認(rèn)10。微量白蛋白尿的特征11-12是白蛋白排泄30300gd，一旦尿中白蛋白超過300gd，腎病即可確定，而且是不可逆的。搜集尿標(biāo)本必須排除酮癥、d未控制、泌尿道感染、原發(fā)性高血壓并心力衰竭等。另外，2型d多同時(shí)合并心血管并發(fā)癥及其

11、他腎臟疾病，故其微白蛋白尿的影響因素較多。2.2免疫球蛋白g免疫球蛋白g分子量160000，是大分子量免疫球蛋白，尿中含量極微。在腎小球受損時(shí)，尿中免疫球蛋白g才會(huì)增加。因此，尿中免疫球蛋白g升高與腎小球病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，大多伴有非選擇性蛋白尿。它隨著腎小球病變加重而升高。2.3轉(zhuǎn)鐵蛋白尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白(trf)也已成為腎小球損傷的重要標(biāo)記物。尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(trf)trf屬于p一糖蛋白，相對(duì)分子分子量為77000，主要在肝臟合成。與白蛋白分子類似帶負(fù)電荷，一般均不能從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球基底膜負(fù)電荷屏障被破壞時(shí)，dn早期腎小球?yàn)V過膜中帶負(fù)電荷成分的硫酸肝素等含量減少，導(dǎo)致電荷屏障受損，而裂孔尚未

12、變化，轉(zhuǎn)鐵蛋白與白蛋白相比，相對(duì)分子質(zhì)量相近，但轉(zhuǎn)鐵蛋白的等電點(diǎn)(5.66.6)高于alb等電點(diǎn)(454.7)，故比白蛋白更易濾過腎小球，能更早、更敏感地反映電荷屏障受損13。因此，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白是糖尿病微血管并發(fā)癥較好的預(yù)報(bào)指標(biāo)，對(duì)dn的早期診斷尿轉(zhuǎn)鐵蛋白較尿微量白蛋白更敏感地反映糖尿病腎病早期腎損害敏。2.4細(xì)胞外基質(zhì)(e)腎臟系膜e包括多種成分，如型膠原(iv)、層粘蛋白(lan)、3型前膠原(pi)、透明質(zhì)酸(ha)、纖維連接蛋白、硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素、唾液酸等。這些成分不僅是腎臟系膜的主要組織成分，同時(shí)也是腎基底膜的重要成分。糖尿病在高血糖的情況下，可引起腎小球系膜細(xì)胞的增殖、肥大、細(xì)

13、胞外基質(zhì)(e)分泌增加，最終導(dǎo)致腎纖維化，因此e反映了腎小球基底膜的代謝狀態(tài)。在urea正常的糖尿病患者，iv、lan已經(jīng)高于安康人，而此時(shí)腎功能、血壓尚在正常范圍，提示在糖尿病出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿之前，腎小球細(xì)胞的基質(zhì)合成和分泌已經(jīng)增多，腎小球構(gòu)造已經(jīng)出現(xiàn)變化。而待臨床上出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿時(shí)，腎小球構(gòu)造已經(jīng)出現(xiàn)明顯的改變，因此提示血清e(cuò)可以作為dn的預(yù)報(bào)指標(biāo)，對(duì)于該病的早期診斷有著積極的意義14。王蕾等15采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(elisa)檢測(cè)尿型膠原，靈敏度為1.2lng/l，認(rèn)為檢測(cè)尿型膠原對(duì)評(píng)價(jià)糖尿病患者腎小球基底膜的代謝狀態(tài)iidn的早期診斷具有較高的敏摩陛和特異牲。2.5血

14、清胱抑素有資料報(bào)道16:安康對(duì)照組血清胱抑素異常檢出率為0，本組認(rèn)為這與血清胱抑素生物學(xué)特性有關(guān)。胱抑素是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一員，由120個(gè)氨基酸殘基組成，在人體多數(shù)組織中恒定、持續(xù)地轉(zhuǎn)錄表達(dá)，其相對(duì)分子質(zhì)量小(13103)，可自由通過腎小球基底膜，在近端腎小管出現(xiàn)，由腎小管重新吸收并完全代謝，無(wú)腎小管分泌，排出僅受腎小球?yàn)V過率的影響，而不受其他因素如性別、年齡、飲食、血脂程度,炎癥反響、惡性腫瘤、肌肉容積、膽紅素和溶血等因素的影響。與傳統(tǒng)的腎損傷指標(biāo)相比血清胱抑素的一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)在于gfr的細(xì)微下降就可以引起血清胱抑素程度明顯升高。對(duì)于糖尿病組血清胱抑素的異常檢出率達(dá)58，均比血肌酐

15、和血尿素異常檢出率高。本組認(rèn)為這除了和血清胱抑素對(duì)腎功能損傷反響靈敏有關(guān)外,與選擇的研究對(duì)象病情輕重也有很大關(guān)系，假設(shè)多為重度腎功能損害患者，那么三者異常檢出率相差會(huì)減少。要降低糖尿病患者開展為腎衰的概率，重要的是要及時(shí)和準(zhǔn)確地評(píng)估腎功能的狀況，動(dòng)態(tài)觀察病情的開展，正確選擇藥物。hk等17認(rèn)為血清ys-是一個(gè)很好的監(jiān)測(cè)病程中g(shù)fr變化的評(píng)估指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者早期腎功能損害。3腎間質(zhì)糖尿病腎病dn的病理改變有細(xì)胞外基質(zhì)的沉積和腎小球基底膜肥厚，臨床上出如今微量蛋白尿期部分患者腎臟構(gòu)造的損害已經(jīng)較明顯。3.1血轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1(tgf-1)、血2微球蛋白(2一g)尿2微球蛋白(2一g)有

16、資料顯示，tgf-1，是目前公認(rèn)的最主要的腎臟促纖維化因子，在腎間質(zhì)纖維化過程中起重要作用18。江中林等19認(rèn)為臨床上診斷早期腎損害采用的觀察尿中白蛋白的排泄率的方法在尿液標(biāo)本的質(zhì)量控制及搜集方面都存在諸多困難和不便。因此通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)血清tgf-1、血2一g、尿2一g是診斷糖尿病早期腎損害的敏感指標(biāo)，對(duì)dn的早期診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。3.2尿結(jié)締組織生長(zhǎng)因子tgf程嵐，王秋月20在“結(jié)締組織生長(zhǎng)因子在糖尿病腎病診斷中的意義一文觀察糖尿病患者101例及正常對(duì)照組30例，研究將d患者按尿蛋白排泄量(uae分成3組(uae是反響dn嚴(yán)重程度的指標(biāo))，比較d患者在不同uae時(shí)尿tgf的程度，

17、發(fā)如今正常蛋白尿期尿結(jié)締組織生長(zhǎng)因子tgf程度就顯著高于正常對(duì)照組，微量蛋白尿組及臨床蛋白尿組尿tgf程度升高更加明顯，尿tgf程度與尿蛋白排泄量呈顯著正相關(guān)。提示tgf可能參與了dn的發(fā)生開展。指出：結(jié)締組織生長(zhǎng)因子tgf可能參與了糖尿病腎病的發(fā)生開展并起著重要作用，檢測(cè)尿中tgf對(duì)于dn早期的診斷及治療都有重要意義。3.3細(xì)胞外基質(zhì)(e)細(xì)胞外基質(zhì)腎臟系膜e包括多種成分，如iv、lan、p、ha、纖維連接蛋白、硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素、唾液酸等。在urea正常的糖尿病患者、ian已經(jīng)高于安康人，而此時(shí)腎功能、血壓尚在正常范圍。王蕾等21采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(eusa)檢測(cè)尿型膠原，靈

18、敏度為1.2ng/rnl，認(rèn)為檢測(cè)尿型膠原對(duì)評(píng)價(jià)糖尿病患者腎小球基底膜的代謝狀態(tài)和dn的早期診斷具有較高的敏感性和特異性。總之，確診dn前必須除外其他腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查。組織病理檢查如見腎小球無(wú)明顯細(xì)胞增生，僅系膜基質(zhì)彌漫增寬及gb廣泛增厚(需靠電鏡檢查證實(shí))，尤其出現(xiàn)kielstiel-iln結(jié)節(jié)時(shí)，診斷即確立。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)中國(guó)糖尿病防治指南，202250.2吳曉黎，吳昌學(xué).糖尿病腎病患者ta-hrsfall蛋白、白蛋白結(jié)合檢側(cè)的臨床價(jià)值j.中華內(nèi)分泌代謝志，2002,48(1):52-53.3梁國(guó)玉.糖尿病腎小管功能研究進(jìn)展j.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系分冊(cè)，2022

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